Endoscopic-assisted haematoma aspiration with neuronavigation 

Opruimen intracerebrale bloeding via minimaal invasieve (endoscopische) methode met navigatie 

Een aantal criteria om patient te kiezen

• Leeftijd

• Diepte bloeding, liefst oppervlakkig

• ASA van patient

• 30-80 ml haematoomvolume

• zo snel mogelijk opereren

Feiten

• Niet alleen de bloeding veroorzaakt schade, maar met name ook het oedeem wat er later in de omgeving ontstaat.

• Operatieduur gemiddeld 1,5 uur.

• Aspiratie is onder direct zicht met het optiek.

• Benadering met navigatie (trocart + Brainlab). Navigatie is ook ter controle van volledige uitruiming.

• De generator (Penumbra voor Artemis disposables) verdund haematoom met hulp van oscillerende beweging en zuigt het daardoor makkelijker op.

• Na verwijdering haematoom meteen controle met doorlichting, evt. dan nog zichtbaar rest opzuigen

Dat

• okt 2019

• jan 2022

• apr 2023

App (rood = nog pakken)

• Generator apparaat Penumbra (chir. opslag bij OK 6)

• Clear Vision app. (chir. opslag bij OK 6) + 500 ml NaCl (Endoscopische neuro spoedkar)

• eerder was het liefst Hybride OK = OK 8 ivm 3D-doorlichting, maar de scan daar is niet meer goed genoeg, ze willen sowieso naar de CT-scan elders in het huis, dus het kan nu net zo goed op de gewone neuro-OK's

• OK 11 of 12, dan voor controle volledige hematoom-evacuatie naar CT-scan en evt. terugkomen (snoeren, instrumenten steriel houden!)

• Diathermie mono + pedaal + monopolair adapter (Endoscopische neuro spoedkar)

• Diathermie bipolair + pedaal

• Zuigerij (zit ook op clear vision paal)

• Scopietoren Stortz

• Brainlab Navigatie (neuro onsteriele opslag)

• Brainlabkoffers (neuro onsteriele opslag)

• Scheerkar (OK 11, 12, opslag tegenover OK 6)

• Elan boorapparaat (OK 11, 12, opslag tegenover OK 6)

Pos (rood = nog pakken)

• Hoeft nu niet meer op OK 8 (wie weet, misschien krijgt C-boog daar ooit een update, dan kan het weer...)

  • Doorlichtingstafel OK 8 in één stuk, blok om een rail erop te zetten weghalen

  • Röntgendoorlaatbare Doro schedelklemhouder 

  • Röntgendoorlaatbare Doro net 1/2 + vlinder (schedelklem, via vlinder gaat navigatie-arm op)

• Alternatief op OK 8

  • Operatietafel neuro uit meerdere delen (chirurgie opslag tegenover OK 6)

  • 2 hoofdsteunen eraf halen

  • Neuro röntgendoolaatbaar hoofdblad (chirurgie opslag tegenover OK 6)

  • Röntgendoorlaatbare Doro net 1/2 met vlinder + 2/2 (chirurgie opslag tegenover OK 6)

• Dus nu liefst op Niet-hybride OK, bvb OK 11 of 12

• overleg met arts voor deze twee opties

  • of: gewone Doro (niet röntgendoorlaatbaar), dan naar de CT voor controle volledige evacuatie hematoom, zo niet: terug naar OK, alles steriel houden tot scan gemaakt

  • of tussenstuk uit stereotaxiekar op tafel om hieraan Rontgendoorlaatbare Doro 2/2 en 1/2 te kunnen bevestigen + vlinder voor navigatie-arm

Afd

• Stereotaxietray (Endoscopische neuro spoedkar)

• Craniotomielaken

• evt cassette cover (bij gebruik onsteriele brainlab-arm)

Thema (rood = nog pakken)

• Endoscopische neuro spoedkar (chir. opslag bij OK 6)

• Neuro themabak (Endoscopische neuro spoedkar)

Netten (rood = nog pakken)

• Endoscopisch neuro spoednet (hier zit ook Bipolair pincetten + snoer op)

• Neuro Lotta ventriculoscoop net (Endosc. neuro spoedkar) Lotta optiek heeft geïntegreerd werkkanaal met kraantjes, dus geen buitenschacht nodig zoals bij Clear Vision Optiek

• Trepaan boor 15 mm

• Brainlab star link net (een na grootste ster + grootste klem)

• Brainlab callibratie blok net

• liefst Brainlab craniaal net (steriele ruimte groen), als niet beschikbaar: onsteriele ster met cassette cover af dekken en dan steriele bolletjes erop (zoals we bij microscoop doen)

• nu niet meer voorkeursposit. op OK 8: Röntgendoorlaatbare Doro net 1/2 (let op dat ook de vlinder hierin zit) + Röntgendoorlaatbare hoofdklemhouder net (chirurgie opslag tegenover OK 6)

• nu niet meer: voor alt. posit. op OK 8 (dan 'stukjestafel erop): Röntgendoorlaatbare Doro net 1/2 (let op dat ook de vlinder hierin zit)+ 2/2

• Nu liefst op OK 11 of 12: als rontgendoorlaatbaar gewenst: tussenstuk uit Stereotaxiekar, hieraan rontgendoorlaatbare Doro 1/2 en 2/2 (+ vlinder), of zonder doorlichting: gewone Doro hoofdklem (uit scheerkar)

Disp (in Endoscopische neuro spoedkar, aanvullen vanuit steriele ruimte groen)

• Artemis Neuro Evacuation Device (kast 16)

• Artemis zuigpot 'canister' (kast 16) - vaak meer dan 1 nodig, eerder 2-3 stuks

• evt (alleen als er een röntgenlaborant aanwezig is die 3D-scan op OK 8 kan maken) röntgendoorlaatbare disposable Mayfield puntjes (in spoedkar)

• 2 x Minop introducer 19 Fr = sheath = peel-away (kast 25), 2de voor als na scan opnieuw moet worden geaspireerd

• Camerahoes (kast 30 lade 7 a)

• C-boog hoes (kast 29 lade 4 b), gaat over patient om dan met C-boog 3-D te doorlichten

• evt 2 x Casette cover, alleen als Brainlab Craniaal net niet beschikbaar (onsteriele Brainlab-probe en ster uit koffer steriel inpakken)

• Clear-vision slangenset (kast 42, lade 2 b)

• 1 x NaCl 500 ml (voor Clear Vision)

• Elvis Anti fog

• 4 pakjes navigatie bolletjes spheres, Neuro themabak (2 x probe, 3 x calibratie blok, 4 x ster op tafel, 3 x ster van Starlink net)

• patties 2 (2 stuks zonder touwtjes onder starlink-klem op optiekschacht tegen schuiven, of evt. als trepaan afslaat)

  • maar nu uitproberen: ipv 2 patties een 3 cm lang (longitudinaal opengeknipt) siliconedrain ch 27 stukje om optiek heen en hier knijper van Brainlab star link erop

• uitproberen: siliconedrain ch 27 (3 cm lang en longitudinaal opengeknipt) voor tussen knijpertje starlink en optiek tegen schuiven

• beenwas

• Novocyn 3-0 HR 17

• Dafilon 3-0

Aansluiten Penumbra Generator

1. Canister plaatsen, slang met filter schuin achter aansluiten (wit op wit) - meerdere canisters gereedhouden,  soms 2-3 nodig

2. Steriele Artemis Evacuation Device aangeven, de zuigslang hiervan op canister en verbindingsslang blauw (meer grijs) op blauw

3. Apparaat aanzetten

4. Druk op hoogste stand draaien, controleren dat hij tussen - 25 tot 30 mmHg komt (slang dichtknijpen)

5. Troubleshooting: zou er tussendoor het apparaat worden uitgezet en meteen weer aan, kan het dat er niet meer gezogen wordt, dan even slang ontkoppelen om druk opnieuw op te bouwen

Operatieverloop

pre-op

• positioneren (zie boven)

• reusable puntjes uit net afgeven

• scheren

• incisie-aftekenen

per-op

• desinfectie

• afdekken: 4 doekjes, ioban, ipv gatlaken (van Stereotaxietray) craniotomietray (want vochtopvang)

• liefst steriele ster (Brainlab craniaal net) erop, als niet beschikbaar: onsteriele ster afdekken met casette cover en steriele bolletjes erop (zoals bij afdekken ster op microscoop)

• Op optiek - deze met lichtaansluiting naar benden houden (zo ver mogelijk achter op dik gedeelte) grootste starlink klemmetje + één na grootste ster vastzetten met 2 patties nr 2 ertussen (touwtjes afgeknipt), zie fotos onderaan

• Lotta optiek heeft al geïntegreerd werkkanaal met kraantjes, dus geen buitenhuls zoals bij Clear Vision optiek nodig

• Bij de Lotta optiek zit ook (in klein bakje) een zwart hardplastic opzetstukje voor achter op optiek waar de invoer is voor de Artemis device, deze is niet nodig, ook niet de afsluitrubbertes

• Navigatie calibreren met hulp van calibratie blok (in passend gat op de blok steken)

• Artemis Evacuation Device testen in kom met NaCl

• Incisie met mesje 10 

• Verder openen tot periost met mono diathermie en chirurgisch pincet

• Kleine zelfspreider plaatsen 

• Afschuiven periost met rasp 

• Trepaneren, hierbij spoelen en zuigen 

• Als er geen 15 mm trepaan is: 12 mm trepanatie maken en wijder frezen, hiervoor Elan 4 nr 2 net + Elan boorapparaat pakken

• Botranden evt. afknabbelen met punch 

• Hemostase met beenwas op durataster 

• Dura onder bot vrijprepareren met durataster 

• Dura coaguleren (bipolair op 10 watt zetten) 

• Incisie dura met mesje 15 

• Peel away plaatsten, evt. met de navigatie probe in de peel away (met onsteriele probe is dat lastig, dan evt inpakken in cassette cover en richting bepalen)

• Peel away open scheuren en vastzetten met 2 mosquitos 

• Genavigeerde optiek in de peel away plaatsen

  • optiek moet met aansluiting lichtkabel naar beneden

  • grootste knijper van starlink dan bovenop op dik deel van optiek met (nog uitproberen) stukje afgeknipt siliconedrain ch 27 (3 cm, longitudinaal opengeknipt) ertussen tegen schuiven (voorheen: 2 patties nr 2, maar dat blijft schuiven)

• Artemis Evacuation Device inbrengen (werkt met batterij in het handvat)

• Haematoom opzuigen (knop op handvat)

• Af en toe handvat in bak met NaCl steken en zuigen om verstopping te voorkomen

• Evt. coaguleren bij actieve bloeding (bipolair klem van Lotta net of monopolair van Lotta net, hiervoor adapter in aansluiting diathermieapparaat)

• Peel away steeds een stukje terug trekken tot dat het hematoom geheel is verwijderd 

• Subcutis sluiten met Novosyn 3-0 HR17 

• Huid sluiten met Dafilon 3-0 DS24

• 3-D CT-scan maken (elders in huis, dus pat. verplaatsen), controleren of er nog een haematoom in het hoofd zit 

• Alles steriel houden wat kan. Als dan blijkt dat er nog resthaematoom zit, moet opnieuw worden afgedekt

• Evt. nieuwe peel away plaatsen en restant haematoom opzuigen 

• Batterij uit Artemis Evacuation Device slopen (Kocher of zo...)