Bimaxillaire (correctie)osteotomie (orthognatisch)

• maxilla-deel van bimax = Le Fort osteotomie (LFO)

• mandibula-deel van bimax = Saggitale ramus osteotomie (SRO)

gaat het alleen om een Le fort osteotomie, is alles nodig behalve sro-instr. en sro schroeven doos

tip voor OSM (oude craniofasciaalschroeven) verwijderen: AO MKA SCHROEVEN net van DC (eigenlijk foutievelijk 'AO', hier zitten schroevendraaiers voor cranio fasciaal schroeven 1.0, 1.5, 2.0 op

SRO Dr. T.

• Op verzoek van Dr. T. gebruiken we bij een SRO/BSSO geen Matrix schroeven meer. Alleen de 2.0 schroeven van het SRO instrumenten/implantaten net. Kortom dit zijn de oude craniofaciaal schroefjes. Coderen als CORMAN.

• Helaas pakken deze schroeven niet zo goed in de schroevendraaier stiften, dus controleer het van te voren of de schroef pakt in de schroeivendraaier. Je hebt op dit net een oppak schroevendraaier (met gleufje) en een aandraai schroevendraaier. Dit omdat deze schroeven dikker zijn dan de 1,85 schroeven van het Matrix systeem.

• Tevens is het bij een Bimax dat er dan voor de mandibula 6 schroefjes van 2.0 van het SRO instrumenten /implantaten net erin gaan.

• Je hebt dus bij een Bimax het Matrix orthognatics net en het "oude craniofaciaal systeem" (SRO instrumenten/implantaten net) nodig!!!

• Het laatste woord hierover is nog niet gesproken. De MKA artsen zijn nog in overleg hierover omdat ze het niet wenselijk vinden om twee verschillende systemen naast elkaar te gebruiken. Gezien de schroevendraaiers niet goed door elkaar gebruikt kunnen worden kan dit tot problemen lijden bij het verwijderen van OSM.

• Indien toch de 2.0 mm schroeven gebruikt worden, dan die van de Matrix Mandible gebruiken.

Prof B. en Dr N.

• gebruiken Martin schroef systeem: ' Arnett FAB (face airway bite) orthognatics net' (schroeven 2.0) en evt Martin maxillofasciaal net (schroeven 1.5 en 2.0)

Dr. T.

• gebruikt Matrix en oude craniofaciaal schroefjes voor de SRO

De rest

• gebruikt Matrix

Dat

• juni 2016

Ind

• slechte occlusie waardoor slijtage van o.a. kaakkop, gummy smile, retrogantie, progenie etc. , OSAS

Netten

• LFO SRO Basis MKA net

• LFO SRO Basis boor net

• LFO MKA zaag net (alleen voor maxilla-deel, bij mandibula wordt met Lindemann boor gezaagd, jaha: bij alle artsen behalve bij Prof B en Dr N! Die gebruiken ook de kleinste reciproke zaag voor het mandibuladeel!)

• LFO SRO boorrekje MKA

• LFO SRO MKA osteotomie net (voormaalig: Saggitaal net)

• LFO SRO los: carpule spuit + spiegel (LFO pre-op carpules ultracaine, SRO: per-op carpules ultracaine)

• LFO los: neus infiltratie set (alleen voor maxilla, dus bij alleen Saggitale ramus hoeft geen cocaine tampon hoeft geen winterspalken (patienten hebben een beugel)

• LFO SRO evt. MKA osteotomie vervolg net (voorheen saggitaal vervolg net) (situatieafhankelijk voor 'glabella pin' voor Prof B. en Dr N.) dikke K-draden +metalen hamer + schuifmaat groot (om afstand te kunnen meten, K-draad gaat in de glabella), dan dit gebied met diathermiezak afdekken en K-draad erdoorheen slaan, dan hoeft dit niet gedesinfecteerd te worden en blijft het door de doorzichtige zak toch zichtbaar

• LFO Matrix universeel instr. set + Matrix orthognatics net (1.5 boor lengte 6 mm, 1.85 schroeven lengte 6 mm, 2/2-gats L-plaatjes goud)

• Prof B.: Martin Arnett orthognatics net (2.0 mm schroeven), evt. Martin Maxillofasciaal net (1.5 mm en 2.0 mm schroeven)

• SRO of: Matrix transbuccaal instrumenten set (als transbuccaal boren nodig) + Matrix mandibula instrumenten set + Matrix mandibula trauma schroeven (2.0 schroeven lengte 6 mm, alleen voor mandibula-deel, boren met boor 1.5, hier zitten ook 2.0 locking schroeven op en ook 2.4 schroeven, deze dan boren met 1.8 boor)

of (Dr T.)

• SRO instr./impl. MKA net (hieruit trocart voor transbuccaal boren, de 1.5 boor lang [zonder lengtestops] en oppakschroevendraaien met gleuf en aandraaischroevendraaier zonder gleuf) de 2.0 schroeven! niet de 1.85 schroeven die er ook op zitten!, boren met 1.5

• of: SRO instr./impl. MKA net (hieruit de 1.85 schroeven) + Matrix Universeel Instr. set (schroevendraaier) + Matrix transbuccaal set (transbuccaal systeem, boortjes lang: 1.5 voor 1.85 SRO schroeven, [maar ook voor 2.0 schroeven van mandibula set, en er zit ook een 1.8 boor lang op voor 2.4 schroeven van mandibula set])

of: (Prof B. en Dr N.):

• Martin Arnett FAB orthognatic net (2.0 mm schroeven), als er te weinig schroeven opzitten: ook Martin maxillofasciaalnet pakken

• LFO SRO evt. los: dikkopje (voor maxilla naar voren trekken)

Afd

• MKA tray + Utility doek voor over hoofd (niet de tulband uit het pakket)

• + opsite

• evt. diathermiezak (bij gebruik van glabella-pin met osteotomie vervolg net (oude naam: sagitaal vervolg net)

Pos

• rugligging

• hoefijzerhoofdsteun

Thema

• MKA themabak

App

• diathermie,

• zuigerij,

• aesculaap boorapparaat

Disp

• 10x10 gazen,

• 5x5 gazen (voor Prof B.)

• veel mesjes 15,

• diathermiemes,

• zuigslang + Fraisier zuigbuis 10 Ch,

• lamphandvat,

• 2 x kleine kommen,

• 1 x grote kommen,

• carpule naald,

• 10 cc spuit,

• opzuignaald,

• blauwe naald

• Aesculaap tubing set,

• 60 cc spuit luer lock,

• evt. disp. reciproke zaagblad (alleen voor LFO)

• Vicryl 3-0, RB (gingiva) , Dr. T.: Vicryl 3-0 SH

• Ethilon 5-0 (huid)

• LFO/SRO 6 ultracaïne ampullen (3 x pre-op, 3 x per-op voor 2de osteotomie)

• evt. Xylocaïne 1 % + adrenaline

• LFO cocaine HCL (ampullen 300 mg/3 ml) alleen voor LFO, niet voor SRO

• LFO 1 ampul Adrenaline 1 mg = 10 ml (van anesthesie)

• LFO 2 x ca. 30 cm van tampon 2 cm

• LFO 10 cc spuit, opzuignaald

• evt. diathermiezak (bij glabella pin)

• powerchain (ipv staaldraad, is onsteriel en op een rol, afknippen en in chloorhexidine voor gebruik)

Operatieverloop

• LFO/SRO pre-op: infiltreren in kaak ultracaïne (carpule spuit)

• LFO pre-op: neustampon met 3 ml cocaïne HCL + 4 ml Adrenaline 1 mg = 10 ml (10 cc spuit + opzuignaald + 2 x ca. 30 cm van tampon 2 cm + kom, infiltratieset)

• desinfectie met chloorhex in water,

• afdekken (onder kaak langs, niet te strak)

• maxilla LFO

• wafers in bakje met chloorhex. in water op tafel nemen, voor gebruik afspoelen met NaCl

• instellen (Johnson, wanghaken, langenbeck haken)

• incisie horizontaal van M2 naar M2 (mesje 15)

• afschuiven mucosa (freer, raspen)

• markeringspunten boren, afstand meten (rond boortje, passer die uitziet als cornea-maatje van saggitaal net)

• osteotomie zagen (of disp. zaagblad of kleinste oscillerend zaagblad van MKA zaagnet (Prof B. en Dr N.: disp. zaagblad), oscillerend zaaghandstuk + sleutel, 100 W motor, basis boorslang, Aesculaap stelt autom. in op 16.000 toeren, mag niet hoger!),

• bot vochtig bewaren

• afschuiven neusslijmvlies (freer, rasp)

• losmaken tuber met tuberbeitel (er zijn ook twee gutsen op het net [worden trouwens wel binnenkort verwijderd], niet hiermee verwisselen; er is ook een flexibele beitel op het net, die lijkt erop maar is kleiner dan de tuberbeitel

• losmaken septum (septumbeitel uit sagg.net, er is op het MKA ostiotomie vervolg net, wat gebruikt wordt door Prof B. en Dr N. ook een halve septumbeitel, die heeft dus alleen an één kant zo'n uitstekend bolletje, die gebruiken deze genoemde artsen ook)

• evt. ook losmaken met kleine cementbeitel ('ijsschepje' of 'spatel')

• evt. pterygoid losmaken (pterygoidbeitel oftewel Le Fort I beitel uit sagg.net/MKA ostiotomie net)

• kaak naar beneden trekken (eerst scherpe 1-tandse haak groot in spleet zetten, later 'desimpactietangen' = repositietangen vlgs Rowe uit sagg.net= MKA ostiotomie net, er is een linker en een rechter tang, ze worden tegelijkertijd gebruikt, houdt ze zo-om dat het bredere vlak van de sluitende bekjes op het palatum komt te rusten)

• wafer inzetten, intermax. fix. (patienten hebben meestal een beugel, dan hoeft geen winterspalk, draden knippen van (onsterile) powerchain (MKA kasten), in bakje met chloorhexidine doen (klem, dikkopje, Luniatschek, draadkniptang, plattang, 'visjes' maken: lus met aan onderkant heel kort staartje, hierop een dikkop zetten, met de lus 'vangen' ze de brackets die al op de tanden van de patient zitten)

• evt. bot glad frezen

• 2 of 4 x L-plaatje 2/2-gats van Matrix orthognatics + 1.85 schroeven lengte 6 mm (buigtangen, boorlengte vragen, 1.5 boor gebruiken, op basisboorhandstuk, dezelfde schroeflengte pakken)

• intermax. fix. doorknippen, spoelen, sluiten (Vicryl 3.0 RB of Dr. T. SH)

mandibula SRO

• lok. infiltratie xylocaïne 1 % + adrenaline (10 cc spuit, opzuignaald, blauwe naald) of ultracaine

• instellen (johnson, wanghaken, liphaken, tongspatel)

• incisie rechts voorrand opstijgende tak van mandibula tot in buccale omslagplooi (mesje 15, elke keer nieuw mesje)

• afschuiven mucosa (freer)

• instellen met ramushaak 'zwaluwstaart' en Kocher ('botklem') (sagg.net = MKA ostiotomie net)

• lokaliseren zenuw (knopash = ash 49) , n. alveolaris inf., treedt van lateraal (buccaal) in door foramen mandibularis, loopt mediaal (linguaal) tot foramen mentalis waar hij weer uittreedt naar linguaal en n. mentalis heet.

• N. mandibularis splitst in n. lingualis (vanuit hier treedt chorda timpani uit!) en in n. alveolaris inf. (vanuit hier treedt kort voor het foramen mandibularis de n. mylohyoideus uit), zie Netter p. 42

• eerst de horizontale zaagsnede: door boren horizontaal aan linguale zijde van de ramus (Dr T.: middel lange Lindemann boor, dan middel ronde boor, dan kleine Lindemann boor, Dr de L.: lange Lindeman, kleine fissuur, middel lange Lindeman, Prof B. en Dr N.: lange Lindemann

• in zo ontstane spleet raspen steken van klein naar groot

• onderrand vrijmaken (obwegeser rasp oftwel 'onderrandse rasp')

• instellen ('kommetje' = obwegeser haak)

• Dan tweede zaagsnede verticaal door: boren verticaal aan buccale zijde van de ramus op de hoogte van M2 (middel lange Lindemann, Prof B. en Dr. N.: lange Lindemann, daarna met reciproke zaagblad reusable van MKA zaagnet de eerdere zaagsnedes verbinden, zij zaagt eigenlijk dan van bovenaf naar beneden toe)

• beitelen om mandibula langs boorlijnen te kunnen splijten (kleine cementbeitel/ijsschep/spatel)

• splijten (splijttang: zo inzetten dat de dubbele poten naar buccaal wijzen, en/of splijthevel re/li: handvat naar onder, bolle kant naar kin wijzend)

• splijthevel re of li ('deurkruk') zo inzetten dat hendel naar onder wijst en bolle kant naar de kin toe

• nat gaas in wond (Prof B.: 5x5 gaas), dan linke kant hetzelfe (niet vergeten dit weer te verwijderen)

• wafer in,

• intermax. fix. (meestal hebben patienten een beugel, dan hoeft geen winterspalk)

• Dr de L. wil liever geen transbuccaal systeem. Dr A. en T. wel

• boorsysteem van SRO/Matrix transbuccaal instr. set klaarmaken (boor 1.5 op basis boorhandstuk, spoelslang loskoppelen, voorste gedeelte verwijderen, in tweede gedeelte spoelslang koppelstuk wurmen (sagg.net) en spoelkanule opzetten (MKA basisnet), hiermee spoelt ass. tijdens boren in de mond, transbuccale canule + trocart in elkaar schuiven)

• incisie wang (mesje 15), spreiden (klemmetje)

• transbuccale canule + trocart insteken: eerst werkkanaal met gaatjes in de hoofd in handgreep clicken, dan deze vanuit de zijkant in de u-houder schuiven, en als laatste de obturator met blauwe ringetjes in werkkanaal, zo past het, om aan te geven doe je: werkkanaal met handgreep en obturator, deze wordt ingestoken, dan gaat obturator uit, dan u aangeven

• Dr T. wil SRO schroeven 2.0 uit SRO schroevenmodule + SRO instr/impl net voor oude transbuccaal systeem

• Dr. A. wil SRO schroeven en Matrix transbuccaal systeem

• vragen welke schroeflengte ze van de SRO schroeven doos willen

• Dr. van L. wil Mandibula systeem en ook mandibula platen!

• Prof B. en Dr N. gebruiken Martin Arnett FAB net, hiervan het korte boortje (de diameters zijn allemaal hetzelfde, want alleen maar 2.0 schroeven in drie verschillende lengtes op het net) en lengte 5 schroeven. Als er te weinig schroeven op zitten: deze uit het Martin maxillofasciaal net pakken. Zij gebruiken voor de mandibula meestal twee 'M-platen 4 gats'

• blauwe engel plaatsen tegen onderrand bot, hiermee duwen zodat bot goed staat (kan naar voor of achter verplaatst worden)

• boren (1.5 boor, zonder lengtestop van SRO instr./impl. net; kortste boor van Martin Arnett net), heel snel schroef aangeven met langste schroevendraaier uit Matrix Universeel (of oppakschroevendraaier van SRO inst./impl. net, gewoon schroevendraaier van Martin Arnett net, schroeflengte 5 of wat er situatieafh. anders wordt gevraagd) net ivm mogelijk verschuiven

• 3 x schroeven aan elke kant, pas na inschroeven allemaal aandraaien (of bij Martin systeem: 4-gats M-platen, dus 4 schroeven aan elke kant)

• transbuccaalsysteem verwijderen (als dat is gebruikt, in mijn situatie niet bij Prof B. en Dr N.)

• intermax. fix. doorknippen

• stand controleren, evt. alles opnieuw

• spoelen, sluiten (Vicryl 3.0 RB, Dr T.: SH en evt. RB)

• sluiten huid (Ethilon 5.0 of 6-0)

• vaseline op lippen

• evt. steristrips smal kruisvormig op wang

• 
  

www.omfs.be

le-fort-i procedure (fase 1)

• Plaatsen van wanghaken (collin-Hartman), incisie met gecoate cutting in losse mucosa 5 mm of hoger van mucogingivale grens (MGG) van net voor de linker crista infrazygomatica (regio 24) tot voor de rechter crista infrazygomatica (regio 14) na aanduiden van midden t.h.v. frenulum, subperiostale preparatie dorsaal tot achter de tuber maxillae (pterygomaxillaire fissuur) met Amerikaanse raspatorium en Minnesota (alternerend botcontact), verder craniaal tot corpus zygomaticum en apertura pyriformis, opzoeken van nervus infraorbitalis, plaatsen van weke delen retractoren (Le-Fort I haken) in botcontact t.h.v. paranasaal, subperiostaal vrijprepareren van nasale mucosa van neusbodem met periostale elevator, coagulatie fibreuze aanhechting spina nasalis anterior, plaatsen van de twee Le-Fort I haken t.h.v. paranasaal en crista infrazygomatica en platte Obwegeser kom, afgesteund in pterygomaxillaire junctie, osteotomie 5 mm boven apices met reciprocerende zaag, protectie van nasale mucosa en de neustube met Williger.

• Indien een intrusie-osteotomie noodzakelijk is wordt met de Epker caliper een parallelle of niet-parallelle zaagsnede gemaakt ten opzichte van de eerste zaagsnede. Deze grote botlamel gaande vanaf tuber tot laterale neuswand is een geschikte botgreffe.

• Na de osteotomie van de andere zijde, gebruik van licht gebogen fijne osteoom beitel (Bauer) voor resterende osseuse weerstand t.h.v. laterale maxillaire wand tot op pterygomaxillaire fissuur, en laterale neuswand (gebogen of rechte Bauer), bij doorbeitelen van laterale neuswand (Stilte !!) luisteren en voelen, doorbeitelen van septum nasi met een gecalibreerd septumosteotoom (manuele palpatie of richting niet teveel naar craniaal is!!), losbeitelen van het pterygoïd van de tuber maxillae dmv tuber-/ pterygoïdbeitel volgens Obwegeser met digitale palpatie thv tuber / hamulus / processus pterygoideus palataal, “down fracture” (hypotensie!), visualisatie en vrijprepareren van Art. Palatina Descendens (protectie met spatel), wegname en afknabbelen van scherpe en interferende botschilfers d.m.v. gewone en gehoekte knabbeltang (Karel Storz / Hayek) en botschaar (Karel Storz). De botschilfers kunnen bewaard worden in fysiologisch vocht (NaCl 0.9% B. Braun), mobiliseren van maxilla (maxillaire mobilisator volgens Obwegeser / Sailer).

• Incisie mediaan op mucoperichondrium van het septum met bistouriheft nr. 15, preparatie, prelevatie (reductie) van cartilagum septum nasi overeenkomstig de maxillaire beweging.

• Plaatsen van wanghaken (collin-Hartman), inbinden van intermediaire waefer, maxillomandibulaire fixatie met staaldraadlusjes 0/5 over individuele knopspalken / orthodontische beugel, m.b.v. een Luniatscheck en wire twister, controle gewenste verticale positie van maxilla/mandibula (verhouding lip tot bovenfront) door manuele druk met opmeten afstand schroef – frontelementen11/21, tevens visuele controle t.h.v. de osteotomiesneden na plaatsen van de Le-Fort I haken, boren tunnel in de subspinale regio, fixatie neusseptum PDS 2/0 (Z969E, violet, 70 cm), plaatsen van bijgebogen osteosynthese platen (L-vormig/omgekeerd L-vormig), rigiede fixatie met schroeven van 7 mm, een bestaand diasteem tussen het proximaal en distaal segment wordt opgevuld met een botgreffe (crista iliaca vrije botgreffe), eventueel gefixeerd met ostheosynthese materiaal.

• Binnen deze procedure kan teven een augmentatie van de paranasale en/of zygoma regio gebeuren met de autogene botgreffe.

• Opheffen van IMF met staaldraadschaar en controle occlusie.

• Plaatsen van neussteek (alar cinch sutuur met index thv neusvleugel) met PDS 2/0 gefixeerd doorheen tunnel ( 5-lagige knoop), plaatsen van wanghaken en sluiten van mucoperiostale incisie in 2 lagen, één steek submucosaal en continue running mucosaal met vicryl 3/0 (JV442, 24 mm-3/8c, 75 cm).

• sagittale split osteotomie volgens hunsuck (fase 2)

• Vervolledigen sagittale split procedure van de onderkaak:

• Plaatsen van tongspatel, automatische ramushaak, mandibulaire kanaal retractor, en grote Obwegeser kom, losbeitelen van laatste corticale weerstand met fijne osteoom beitel (bi-beveled) (Geen spatel beitel !, linguaal tot in de kom van de retractor, botcontact verlichten op inferiorrand zodat geen hinder/interferentie tijdens splitprocedure, plaatsen van Smiley (licht gebogen osteoom Dautrey-Munro, 8 mm), beitelen met opheffen corticale weerstand t.h.v. inferiorrand, vervolledigen sagittale split met behulp van ramus split/wedge osteomen, ”Guiding Splitt !”; 1/ visualisatie van nervus alveolaris inferior 2/ visualisatie van inferiorrand, wegname van botspicula, plaatsen vochtig kompres ter protectie nervus alveolaris inferior tijdens splitprocedure aan de andere zijde.

• Eenzelfde procedure voor andere zijde.

• Maxillomandibulaire fixatie met inbinden van definitieve waefer.

• Gedurende gehele procedure aandacht voor maxillomandibulaire fixatie, manuele verzekering door tweede assistent.

• In geval van mandibulaire setback:

• Plaatsen van een malleabele spatel ter protectie van nervus alveolaris inferior, rechte kocher met tanden ter voorlopige fixatie proximaal osteotomiesegment tijdens leggen van 2° buccale osteotomielijn met Hall boor en ostectomie van distale extensie van proximale fragment, wegname van malleabele spatel en rechte kocher.

• Positioneren van proximale segment, en “zetelen” van de condylus d.m.v.een repositionerende vork (ramus puscher), plaatsen van twee bijgeplooide ostheosynthese platen, met lengte overeenkomstig de mandibulaire verplaatsing, plaatsen ostheosynthese monocorticale schroeven van 5 mm in proximale segment, met parallelliteit van de ostheosynthese platen, vervolgens rigiede fixatie van het distale segment. Eenzelfde procedure linkerzijde. Bij boren en plaatsen schroeven steeds indachtig voor de nervus alveolaris inferior.

• Opheffen van IMF en controle occlusie (passief fit).

• Plaatsen van wanghaak, spoelen, sluiten sluiten Obwegeser incisie met vicryl 3/0 (JV442, 24 mm-3/8c, 75 cm), enkelvoudige steken distale 1/3, overige deel van incisie in continue running.