Bij de transperitoneale benadering staan de operateurs altijd aan de buikkant van de patiënt.
Bij de retroperitoneale aan de rugkant. Monitor tegenover operateurs.
Voor retroperitoneaal is een 'round peritoneal distention balloon' en een 'Blunt Tip trocart' (of 'Hasson trocart') nodig en 1, soms 2 x disp. 12 mm trocarts, geen of soms 1 x 5 mm trocart van het net.
Cryonaalden
Renal Kit Ice-Seed Helium-Thaw: kleine tumoren, gebruikt Helium bij aktief te ontdooien, cave: hendel op apparaat voor selecteren 'Helium-thaw'
Ice-Rod i-Thaw: grotere tumoren, gebruikt geen Helium, voor deze procedure is alleen Argon (vriezen) nodig, cave: hendel op apparaat voor selecteren 'i-thaw'
Dat
okt 2011
Ind
niertumor
Netten
Groot basis net
Laparoscopisch tangen net uro/gyn
30º optiek (bij transperitonelaa zei laatst de assistente, uit de literatuur haalde ik: bij tumoren in bovenpool en achterkant)
evt. 0º optiek (bij retroperitoneaal zie laatst de assistente, uit de literatuur haalde ik: bij tumoren aan voorkant)
Scoop verwarm net
evt. Endotangen net
Afd
Uni I
Pos
lumbotomieligging met aangedane nier boven
blauwe banden (geen korrelmatras)
hoofdkussen tussen benen (van verkoever halen)
rugsteun
gelpads
bij transperitoneaal is het bekkendeel van de tafel nooit nodig
bij retroperitoneaal is het bekkendeel soms wél en soms niet nodig
zie tekening (transperitoneaal, rechter nier; retroperitoneaal, linker nier)
App
diathermie (mono- en bipolair, pedalen neerzetten)
zuigerij
bloedleegte (drukzak NaCl 3-liter-zak)
toren met breedbeeld monitor ('HD')
echo-apparaat (brengen echo-mensen zelf mee)
echo-probe in koffer (voorlopig kast 16)
Helium (ontdooien) + Argon (vriezen) gascylinders (regie, reserve: brug)
klokken voor drukmeting (cryo-kast, tussen Ok 16 en 17)
Thema
Specialismebak urologie
Scopiebak uro
Disp
catheterset + cath. ch 16
filter voor CO2-aansluiting,
camerahoes,
huls + gel voor echoprobe (kast 12)
mesje15,
diathermiemes,
lampandvat,
grote en kleine kommen,
10x10,
20x20 (warm houden huid rondom cryonaalden),
2 x deppers (5 stuks in scoop warmer),
steriele pen (insteekgaten markeren)
gele spinaalnaald (insteekplekken voorprikken),
60 cc spoelspuit
cryonaalden (cryo-kast, ook kokken liggen daar: 2 verschillende: Renal Kit Ice-Seed Helium-Thaw en Ice-Rod i-Thaw)
evt. clips groen en paars
evt. disposable endocliptang 5 mm
alleen bij transperitoneaal: jelonet ('cigaar' rollen, gaas dwars nemen, trocart afdichten)
Elvis (deze ook in scoop warmer uitknijpen, spaart de anti-fog)
500 ml Ringer (deze kleine fles past in de magnetron, 2 min opwarmen in magnetron)
3-l-zak NaCl
alleen bij transperitoneaal: silicone drain ch 18 + galblaaszakje (uit themabak)
olifant zuig/spoelbuis
seals 'deksel' voor scoopwarmer (uit themabak)
2 x lange diathermiezak (uit themabak)
transperitoneaal: 3x disp. trocart 12 mm
retroperitoneaal: round peritoneaal distention balloon, Blunt tip trocart, 2x disp. 12 mm trocart
disp. schaaropzet
evt. surgigel
evt. tachosil
evt. Floseal
evt. Floseal endoscopic applicator (kast 13
evt. biopsienaald (of 18 of 20 gauge, één in urokast naast OK, één in kamer naast directiekamer, urinecontainer met formaline
alleen bij transperitoneaal: Vicryl 2-0 SH (vasthechten drain)
Vicryl 2-0-UR6 (tabakzaknaad om trocart per-ok, vastzetten jelonet = lomatüll)
Vicryl 0, UR (sluiten fascie 12 mm trocart)
Monocryl 4-0 (sluiten huid), pleisters
Operatieverloop
pre-op inbrengen verblijfscatheter
positioneren: armen ver naar boven, anders storend voor operateur, lithotomieligging met aangedane nier boven
rugsteun, blauwe banden, geen korrelmatras, gelpads, hoofdkussen (verkoever) tussen benen, bij transperitoneaal nooit bekkenverlengstuk, bij retroperitoneaal soms wél en soms niet (zie tekening: trans met rechter nier, retro met linker nier)
transperitoneaal: operateur aan buikkant, monitor tegenover
retroperitoneaal: operateur aan rugkant, monitor tegenover
podest of 3 lage bankjes voor Dr L., pedalen mono- en bipolair diath. erop
joderen (tepels tot crista iliaca anterior superior), 4-kant afdekken
transperitoneaal: introduceren 3 x disp. trocart 12 mm (mesje 15, S-haken, schaar, De Bakey-pincet, jelonet [lomatüll]-cigaar voor afdichten, Vicryl 2-0-UR6)
retroperitoneaal: introduceren 'round peritoneal distention balloon', daarna 'Blunt tip trocart', daarna 2 x disp. trocart 12 mm (mesje 15, schaar, De Bakey-pincet, S-haken)
optiek + licht in, insuffleren, olifant-zuigbuis aansluiten
in het vervolg worden voor prepareren en doornemen de volgende instrumenten gebruikt:
prepareerklem zonder cremaière
gefenestreerde paktang ('Joanna') zonder cremaière, 'Joanna' met cremaière
disp. schaar + handvat + monopolair snoer
bipolair klem + bipolair snoer
transperitoneaal: opschuiven colon transversum, vrijprepareren flexura, openen retroperitoneum, identificeren musculus psoas en ureter, nier opzoeken, openen fascia van Gerota
retroperitoneaal: langs m. psoas naar craniaal prepareren, nier opzoeken, openen fascia van Gerota
echoprobe inpakken (in dunne foliehuls het gel uit de spuit spuiten met hulp van het verlengstuk, hierin de probe laten zakken, hier overheen de grotere plastiek huls, bij de overlap van beide hulsen ongeveer bij het handvat van de probe de tweede huls vastzetten met beige stretchband dat aan zichzelf vastplakt
evt. biopt nemen (biopsie naald, urinecontainer waarin door omloop formaline moet worden gegoten, zodra naald één keer in de formaline heeft gezeten, zodat het biopt loslaat, eerst met vochtig gaasje afnemen alvorens voor een volgend biopt weer in de patiënt te steken)
voortekenen incisies voor cryonaalden (pen)
voorprikken insteekgaten voor cryonaalden (gele spinaalnaald)
cryo-gedeelte voor instrumenterende:
uitpakken cryo-naalden (cave: springerige snoer, deze uit de krul halen) vastzetten in leeggehaald laparosc. tangennet dat op overzet geplaatst wordt
cryonaalden testen: allemaal tegelijk (tussen 4 of 6) in kom met NaCl houden zonder dat de tip iets aanraakt, er mogen geen luchtbellen komen, zodra sistoon veranderd de naalden eventjes uit het zout halen en weer onderdompelen, hierdoor is ijsbolletje op tip goed zichtbaar, er moet op elke tip een ijsbol verschijnen, test is klaar zodra sistoon stopt
naalden die tijdens test en/of luchtbellen vertoonden en/of geen ijsbol hadden, mogen niet worden gebruikt
cryonaalden in tumor prikken, tijdens vriezen huid beschermen met 20x20 gazen, deze nat houden door met 60cc spoelspuit (warm) zout erop te blijven spuiten
cryo-gedeelte voor omloop:
omloop is al begonnen met voorbereiden van de cryo-apparatuur:
klokken op cylinders draaien (Heliumklok en Argonklok op de passende cylinder),
snoer van klok op cryo-apparaat aansluiten, controleren of zwarte draaiknop 'discharge valve' dicht zit,
druk van flessen aflezen op de klokken die het dichtst op de fles zitten (Helium moet > 150 bar en Argoen moet > 220 bar aantonen, zo niet, dan zijn flessen leeg en moeten vervangen worden, reserve op brug)
vóór aanzetten apparaat, vragen welke procedure het wordt: Ice-Seed Helium-Thaw of Ice-Rod i-thaw, er moet met een selectiehendel op het apparaat worden gekozen voor 'Helium-Thaw' of 'i-thaw' alvorens het app. aan te zetten.
cryo-app. via schakelaar (boven noodknop) aanzetten (zou dit niet lukken dan is noodknop ingedrukt, deze dan door draaibeweging uitdrukken)
computer van cryo-app. start op,
'precise user' selecteren, op bureaublad 'shortcut' openen, dan 'start procedure', nu staat er: 'insert smartcard', wachten tot de cryonaalden moeten worden uitgepakt, card zit in deze verpakking
opendraaien gasflessen, waarschuwen voor sisgeluid (computer geeft aan hoeveel druk er is in psi, Argon moet 3500 psi (=241 bar) zijn, Helium moet 2200 psi (=150 bar) zijn, is dit niet zo, dan via 'decrease/increase' knop op de klokken de druk veranderen, draai je naar 'decrease' kan het dat de druk alsnog hoog blijft (af te lezen in psi en in bar op de klok die verder is verwijderd van de fles) omdat er nog gas in de slang zit, dan via discharge valve op het cryo-app., druk langzaam weglaten, hiervoor kan het app. aan blijven en de gasflessen open blijven staan
aansluiten naalden op cryo-app., er zijn kolommen voor groep 1, groep 2 etc., zodra één groep 'vol' is, de hendel aan de onderkant van elke groep naar beneden duwen om de kabels te vergrendelen
Termo sensors aansluiten in laatste kolom naast groepen (aansluiting nr. 4 t/m 8)
smartcard uit verpakking van of 'renal kid' of 'kid ice rod' halen en in gleuf van app. steken, op computer intoetsen Patien ID, Surgeon, geboortejaar, effected kidney
testprocedure starten door het vergrootglas-symbool naast de groepen op de touchscreen te selecteren
zouden er na de eerste test nog naalden erbij komen, kunnen die altijd in groep 5 los worden getest en vervolgens bij elke gewenste groep worden toegevoegd
zodra test goed en naalden en thermo sensor in de tumor steken, het tabblad 'procedure' kiezen en voor elke groep op het symbool voor vriezen (blauwe grote sneeuwvlok) drukken. Om de termo sensors grafisch te kunnen zien: T+cijfer selecteren. Ook kan bij meerdere termo sensors worden aangegeven welke in de tumor centre en welke in de margin steekt. Als er gestopt moet worden met vriezen, na ca. 10 min, op 'stop all' drukken, dan meestal eerst passief ontdooien (gewoon wachten) daarna actief ontdooien door op symbool achter elke groep te drukken (rode ster), er moet altijd na passief ontdooien toch nog minst. 1 minuut aktief ontdooid worden (als men daarna weer wil vriezen) om mogelijke bellen uit de naalden te verwijderen, anders kunnen deze bevriezen en geen ijs aan de tip laten ontstaan.
Het aktief ontdooien bij 'Helium Thaw' gebruikt Helium gas, het aktief ontdooien bij 'i-thaw' gebruikt elektriciteit met een minimale hoeveelheid Argon gas
voor ‘stick freeze’ de kleine blauwe sneuuwvlok met stokje helemaal links indrukken, er wordt automatisch met 20% ge-stick-gevroren, er moet minimaal 1 minuut met stick freeze worden bevroren, dan kan er gestopt worden en/of overgegaan op gewoon vriezen, dit is handig om bij introductie naalden in de nier ervoor te zorgen dat ze goed vastzitten en niet eruitschuiven
meestal zijn er twee cycli vriezen/dooien
de flow van Argon staat op 100 %, dit kan aangepast (getallenkolom naast ontdooi-symbool)
na 'stop all' en einde procedure: helemaal rechts boven 'stop'-symbool indrukken, dan ‘report’ (het kan geprint worden, komt aan achterkant app. uit, en het kan als pdf bewaard worden, hiervoor is wachtwoord nodig, het wachtwoord waarmee het report wordt bewaard kan dit later weer openen, dus de arts moet het weten, (ik heb bvb de achternaam van Dr L. gekozen)
'end procedure' kiezen, afsluiten door schakelaar uit te zetten,
gasflessen dichtdraaien,
ventilen 'discharge valve' openen (sist), daarna weer dichtdraaien,
klokken van flessen afdraaien
transperitoneaal: inbrengen silicone drain ch 18, vasthechten (Vicryl 2-0 SH), galblaaszakje aanhangen
sluiten fascie (Vicryl 0-UR)
sluiten huid (Monocryl 4-0)
pleisters