VARD = Video assisted retroperitoneal debridement

Ind

• Necrotiserende pancreatitis, drain is al geplaatst

• Op geleide van de drain in de pancreas wordt vanaf de staartzijde (links) onder zicht van een 0º scoop zoveel mogelijk necrotisch weefsel eruit getrokken en gespoeld

Complicatie

• Bloeding

• Evt. converteren door incisie over linker flank tot middenlijn

• Bij arterieel: packen en coilen bij angio

• Bij veneus: packen, massief transfusie protocol anesthesie, coilen is bij veneuze bloedingen niet mogelijk, tachosil, evt. surgiflo

Dat

• mei 2019

Pos

• Beetje zijligging, maar de drain moet nog ongeveer horizontaal beetje naar boven uitkomen

• Korte korrel

• Beensteun voor arm

• Artsen staan aan linker kant

• Instr. staat rechts

App

• Scopieapparatuur

• Zuigerij

• Drukzak van anesthesie voor 500 ml NaCl zakken

• Diathermie

Netten

• Chirurgisch buiknet

• Haken net (scherpe haken, Middeldorpf voor begin)

• Sympathectomiehaken (maar de long tongs van Wertheim zijn eigenlijk genoeg)

• Laparoscopisch tangen net chirurgie (was niet nodig!) of Vaat nier laparoscopisch basis net (combi laparosc. en basis + paarse hemolock tang)

• Oº optiek + lichtsnoer

• stand by: vaten net (lange Korentangen)

• stand by: Thompson spreider 1 t/m 3 (converteren)

• Wertheim net (lange Leo, long tongs)

• evt kleine zelfspreider (los bij PCH)

Afd

• Laparoscopie tray, was heel onhandig afdekken, liever vierkant)

• Under Buttock + grote driehoeks tutzak (onder zijkant flank voor aflopen spoelvocht)

Disp

• scopische spoel zuig (zit op tray, bij gebruik losse Uni 1)

• 500 ml NaCl zak warm

• video camerahoes

• stand by:Tachosil alle maten

• stand by: Surgiflo

• stand by: Surgicel

• 60 cc spoelspuit (spoelen via de drains die in situ zijn)

• grote kommen (NaCl voor spoel)

• kleine kommen (necrotisch weefsel opvangen)

• deppers

• 10x10

• 20x20

• evt gyn buikgaas (pakken bij bloeding)

• evt Silicone drain 27 of 30 + urine-opvangzak

• Novocyn 2-0 (vastzetten drain)

• 2 x Monoplus 2-0 (sluiten scopische fascie incisie)

• Monocyn 3-0 (sluiten huid)

• evt. Optilene 4-0 grote naald (bloeding)

• evt. Novocyn 4-0 touwtjes lang (converteren)

• evt. lang diathermieblade (converteren)

• evt. depperset (bij gebruik tachosil om aan achterkant met depperklem of korentang drijfnat ertegen aan te drukken)

• evt. Novocyn 1 CTX (converteren, sluiten hoekhechting)

• evt. 2 x Monoplus 1 loop (converteren, sluiten fascie)

• draingaas

• pleister

Operatieverloop

• Cave: korentang en 1 depperklem houden voor procedure, dus niet gebruiken voor desinfectie en dan afgeven

• Positioneren in halve zijligging, de weg naar pancreas moet nog wel soort van horizontaal verlopen

• Kleine incisie over de pancreasdrain of net erboven.

• Op geleide van de drain naar pancreas toe prepareren (diathermie, lange klem, Metzenbaum schaar, Nelson-Metzenbaum schaar, lange De Bakey pincet, scherpe haken, Middeldorpf haken, evt zelfspreider)

• Pus afzuigen (Yankauer op het laparoscopische spoel/zuigsysteem (zuigslang loshalen)

• Overgaan op long tongs van Wertheim net of sympatectomie haken

• Camera met optiek 0° introduceren

• Geen gebruik van insufflatie, het is gewoon een open wond

• Necrotisch weefsel eruit trekken (depperklem, korentang, lange Leo)

• Weer met depperklem/korentang/lange klem zoveel mogelijk weefsel verwijderen, nu onder zicht

• Spoelen (drukzak anesthesie + 500 ml NaCl warm), zuigen

• spoelen via drains die insitu zijn met spoelspuit 60 cc

• evt. drain verwijderen

• evt nieuwe drain (silicone drain 27 of 30) erin

• Sluiten (2 x Monoplus 2-0, Monocyn 3-0)

Complicatie - Bloeding

• 1) packen en massief transfusie protocol anesthesie

• bij arterieel evt. coilen bij angio

• 2) hetzelfde als 1) maar evt. converteren en weer packen

• bij veneuze bloeding kan niet gecoild, dan evt. tachosil en in tweede instantie surgiflo

Converteren

• Incisie dwars over flank tot bijna middenlijn

• Spreiden (scherpe haken, later omnitract)

• Naar pancreasstaart toe prepareren (diathermie met verlenging, lange De Bakey pincetten, lange schaar, lange klem)

• Vaten ligeren (lange klemmen, lange ligaturen Novocyn 4-0)

• Evt. onderbinden vaten (Optilene 4-0 grote naald)

• Packen met 20x20 gazen

• Massief transfusie protocol anesthesie

• Bij arteriele bloeding kan coiling bij angio, maar niet bij veneus

• Proberen op te zoeken waar bloeding vandaan komt en haemostatische middelen toepassen

• Tachosil (droog) met aktieve gele kant naar bloeding toebewegen door er aan de andere kant een drijfnatte gesteelde depper tegen aan te duwen, tweede natte gesteelde depper erbijhouden, afwachten

• Voor verwijderen van de gesteelde deppers eerst nog eens met spuitje met NaCl alles goed nat maken om te voorkomen dat de depper vastplakt en zo de tachosil weer wegtrekt.

• In tweede instantie Surgiflo

• Drain achterlaten (Silicone drain 27 + urinezak)

Sluiten na converteren

• Novocyn CTX lateraal als hoekhechting, met Kocher erop, de eerste bij de helft afknippen, tweede helft voor de tweede hoekhechting gebruiken, tweede Kocher erop)

• Fascie sluiten met 2 x Monoplus loop

• Huid (Monocyn 3-0)

• Pleister