VPD = ventriculoperitoneale drain, wordt ook shunt genoemd

Ind

• Hydrocephalus, te hoge druk in 4de ventrikel waarvoor afvoersysteem van ventrikel naar peritoneum wordt aangelegd

• NPH =Normal pressure hydrocephalus (dan altijd PROGAV 2.0 systeem met adjustable DP unit (differential pressure, dit is het eerste 'bekertje', de druk bij liggen) Er ligt een koffertje met soort kompas die op de magneet van de klep inwerkt (in dezelfde lade) om vóór implantatie de druk te kunnen instellen. Omdat het een progressieve ziekte is en dan de druk steeds kan veranderen

• Hoe werkt Miethke GAV (Gravitational Assistant Valve)

  • bij vragen: Frank Kruijne (frank.kruijne@bbraun.com, 06-53698413, 0412-672515

  • Een Miethke klep bestaat uit twee compartimenten: DP/SA (Differential pressure/Shunt assistant)

  • DP Stel je twee bekertjes voor: bovenste bekertje (bij hoofd) en onderste bekertje (bij buik). Liggend is de druk bij gezond iemand ca. -5 tot 10 cmH2O. Dit wordt door het eerste compartiment (DP = differential pressure) gecontroleerd doormiddel van een veertje. Op de verpakking is dit het eerste cijfer, bvb 5/...

  • SA Staand bestaat kans op overdrainage omdat dan het eerste bekertje (hoofd) naar het onderste bekertje (buik) puur door zwaartekracht leegloopt. Er is tegendruk nodig om dit te voorkomen. Daarom heeft het tweede compartiment (shunt assistent) een 'balletjes-systeem' waarbij er twee balletjes op elkaar rollen (door zwaartekracht). Het bovenste balletje kan verschillend zwaar zijn, het rolt op het tweede onderste balletje dat wederom over de afsluitopening rolt en deze dichtmaakt. Er werkt nu zwaartekracht van boven tegen tegendruk van onder. Hoe zwaarder het balletje hoe sneller het naar onder rolt, maar hoe meer tegendruk, hoe moeilijker dat is: dus bij veel tegendruk moet het balletje zwaarder zijn om de opening dicht te krijgen. 

  • Voor de SA (het tweede cijfer op de verpakking, bvb GAV .../30) kun je daarom verschillende drukken kiezen.

  • Tegendruk kan bestaan uit

  • lange waterkolom van hoofd naar buik, dus volwassen iemand, bij een kind is die kolom korter, dus minder tegendruk

  • Obese buik

  • Nog essentieel voor keuze: mobiel of niet: bedlegerig dan speelt staand niet zo'n grote rol, mobiel met veel buikspieren = veel tegendruk

  • Op de verpakking staat bvb 5/30, dat betekend 5 mmH2O voor de DP-deel, 25 mmH2O voor SA-deel, de tegendruk van het balletje van 25 + 5 = 30 mmH2O in totaal.

  • Recommended procedure for selecting the standard pressure levels: **

  • Measure the distance between the Foramen Monroi and the 

  • diaphragm

  • (e.g. 42 cm)

  • Subtract from this value the opening pressure value of the 

  • differential pressure valve 

  • (e.g. 10 cmH2O) 42 cm - 10 cmH2O = 32 cmH2O

  • From that result subtract another 5 cmH2O 

  • (assuming that the intraventricular pressure in upright position is slightly negative) 

  • 32 cmH2O - 5 cmH2O = 27 cmH2O

  • Select the 

  • SHUNT ASSISTANT whose pressure level comes closest to the calculated value

  • (25 cmH2O in this example)

Dat 

• juli 2018

• aug 2021 (nieuwe werkwijze terugdringen POWI, zie onderaan)

Pos 

• rugligging, overstrekt hoofd

• gelkussen onder hoofd 

• evt. opgerold laken onder schouder

• overzet voor schoon gebruiken: bekken met vancowater, drain, spuiten met stompe naald, 2x De Bakey pincetten, evt. Dandy naald (neuro Drain net of los in instrumentenkast: naald met gat in tip en mandrijn, om ventrikel op te zoeken als het met drain + mandrijn niet lukt)

• instrumententafel voor overige instrumenten

Afd

• VPD tray

1) joderen hele traject van hoofd t/m buik, 4 doekjes rondom hoofdincisie

2) kleine doekjes, van 4 tot 6 stuks rondom de hoofdincisie en buikincisie draperen

3) ioban over hele trakject hoofd tot buik (bij Prof vd T. eerst ioban, daarna doekjes)

4) splitlaken zodat lange gesloten kant over benen ligt (kan ook omgekeerd: vanuit craniaal split uitvouwen

5) anesthesielaken boven, als split vanuit craniaal is uitgevouwen: anesthesielaken vanaf buik naar beneden toe uitvouwen

Netten 

• Neuro drain net 

• of Neuro basis net (dan mis je wel de canule, venflon pakken (te groot) of vessel canule of canules van OHK, het laatste heb ik nog niet uitgeprobeerd, en je mist de ooglidspreider, willen sommigen voor peritoneum openspreiden). DBS net is geen goed alternatief (mist ooglidspreider, canule, lange klem om drain naar hals te tunnelen)

• bij alt. netten: los: ooglidspreider

• evt. Neuro haken net (heb ik bij de laatste keer niet nodig gehad)

• los: bipolair pincetten

• Elan net nr. 1 (let op: bij revisie alleen als er een nieuw boorgat gemaakt zou moeten worden, meestal niet natuurlijk!)

• Tunnelaar lang (let op: bij revisie alleen als het buiktraject opnieuw moet worden gelegd)

App 

• diathermie bipolair + pedaal (15, zodra dura in zicht is: 10) 

• monopolair diathermie (25/25, voor openen huid) 

• zuigerij ( < 100 mmHg) 

• scheerkar 

• Elan boor: Aesculaap boorapparaat neuro

Thema 

• Neuro themabak 

Disp

• kleine + grote kommen 

• deppers, 

• lamphandvat

• mesje 10, 15 

• 10x10 

• diathermie geïsoleerd puntje

• zuigslang 

• bij revisie evt. stijgbuis drukmeter

• lange sheet voor tunnelaar (ligt bij tunnelaars op de plank), ronde opening moet naar distaal wijzen, bij leveringsproblemen evt. van Perfusie 'Perfusion tubing systems, MISC. Cardioplegia Line Adult' of niets en van caudaal richting craniaal tunnelen, de drain aan de voerder vastbinden en zonder sheat doortrekken naar benenden

• steristrips of pleister, Dr P. brede steristrips dakpansgewijs bij buik + pleister

• evt. Hansaplast wondspray 

• lange Novocyn draad (1.20 m draad) (doortrekken met tunnelaar om dan drain van hoofd naar buik te kunnen doortrekken), Dr P nog een 2de draad, hij doet in 2 etappen tunnelen

• Novocyn 3-0 HR 17 (hoofd fascie, subcutis), niet voor Dr P., hij doet Novocyn 2-0

• Dafilon 3-0 (hoofd huid) 

• 2 x Dagrofil 2-0 (drain vasthechten, niet Dr P. hij wil naald afgeknipt voor connectie vastknopen) 

• Novocyn 3-0 HR 26 (buik subcutis), Dr P.: Novocyn 0 UR voor fascie en Novocyn 2-0 voor subcutaan enkel geknoopt, geen Novocyn 3-0 en geen Monocyn)

• Monocyn 4-0 (buik huid)

• Vancomycine 500 mg + 250 ml NaCl + 10 cc water voor injectie

• veel flessen NaCl (spoelen) 

• themabak: neuro spoelspuit, neuro zuigbuis 

• Drainsysteem op aanvraag: bvb. OSV II (alles bij elkaar: ventrikeldrain en peritoneaal drain, in eerste 'drain-kast' is aan binnenkant een lijst voor bepaling welke drain, er zijn systemen 'compleet' en onderdelen los, maatkeuze wordt bepaald door leeftijd, lengte, gewicht); of bij NPH: PROGAV 2.0 (zie uitleg onder Ind.)

• Drain-overzicht wat wij allemaal hebben (zie direct onder Neuro, bijlage 'Drainkasten overzicht')

• evt Vancomycine (met 10 cc water voor injectie poeder oplossen, in kom gieten en aanvullen met 250 ml NaCl), verouderd/evidence base weerlegd, maar wordt toch nog gebruikt

Operatieverloop

• artsen scheren en tekenen incisies af 

• joderen (jodium of chloorhex roze, artsafh.) 

• afdekken (zie bij Afdek) 

• twee incisies bij hoofd: 1 voor valve met slang en 1 voor ventrikeldrain)

• let op: bij revisie vaak geen nieuw boorgat open en evt. ook niet bij buik openen

• incisie buik (mesje 10, chir. pincet, monopolair diathermie) 

• hoofd: afschuiven periost ('periostdissector', of gewoon 'rasp', gekarteld naar beneden gebogen rasp) 

• wondspreider inzetten 

• trepaneren (eerst testen), spoelen voor koeling, botslijpsel wegspoelen 

• de trepaanboor heeft mechanisme dat stopt zodra hij door het bot heen is, maar als er eerder door arts wordt gestopt en vervolgens nog eens wordt aangezet om te boren, werkt het mechanisme niet meer, dan moet er een neuropattie onder de boor ter bescherming van de dura 

• botresten verwijderen, gaten glad maken (Adson rasp, Leriche klem, Adson pincet, spoelen, evt. knabbeltang) 

• bipolair diathermie coaguleren dura (bipolair op 10)

• incisie dura (mesje 15)

• bij buik: peritoneum vrijprepareren, 2 klemmetjes erop zetten en hiertussen incideren (mesje 10 of Metzenbaum schaar)

• voelen of men in de buikholte is (Dura taster)

• evt ooglidspreider gebruiken (let op: alternatiefnetten hebben die niet, is er wel los)

• tunnelen vanaf boorgat hoofd naar incisie buik (tunnelaar + sheet eroverheen met de ronde kant naar distaal), anesthesie waarschuwen ivm pijnstilling

• zodra tunnelaar bij buikincisie uitsteekt, een Novocyn touwtje aan gaten op uiteinde vastknopen

• tunnelaar terugtrekken, hiermee touwtje door sheet trekken, sheet blijft in tunneltraject liggen, soort werkschacht

• Dr P doet dit in 2 etappes: ook nog incisie achter oor, dit traject spreiden met lange klem, dan van daar naar hoofd tunnelen en 1 Novocyn draad doorheentrekken

• Dr P: dan lang stuk naar buik tunnelen en tweede Novocyn doorheentrekken

• dubbele handschoenen voor drain uitpakken, in bak met vancomycine (poeder opgelost met 10 cc water voor injectie, vervolgens dit in bak met 250 ml NaCl gieten) leggen, Vanco is eigenlijk verouderd, maar wordt toch nog gebruikt....

• bij drain ventrikel obturator verwijderen, doorspuiten met vancomycine (dunne stompe naald van net op 20 cc spuit), obturator terugzetten, 

• slangetje met valve (= peritoneaaldrain) in vancomycine onderdompelen, uiteinde valve onder vocht houden, aan andere uiteinde spuit met stompe dunne naald zetten en lucht eruittrekken, dus niet spuiten maar trekken!

• bij revisie van bvb alleen de klep mis je het slangetje via wat je met de spuit moet doortrekken, evt. wordt de drain die er al zit iets ingekort, dan is er een slangetje, of één keer zag ik dat hiervoor een externe drain werd geopend, of volg. keer proberen: VOC maintainer van OHK