Sanerende ooroperaties

• In deze volgorde

  • mastoïdectomie

  • AAT (attico antro tomie)

  • CAT (combined approach tympanoplastiek)

  • Radicalisatie: steeds radicaler wegnemen van ontstekingsweefsel en of cholesteatoom.

  • Hier gaat een retro-auriculaire MOI = middenoorinspectie aan vooraf om operatieplan te maken

  • Second look' = sanerende ingreep is 6 maanden geleden uitgevoerd, nu wordt gekeken of het oor schoon is en een gehoorverbeterende operatie kan volgen of of er eerst nog moet worden gesaneerd

• Al deze operaties vergen een retro-auriculaire benadering.

• Al deze operaties kunnen meteen door een gehoorverbeterende operatie = tympanoplastiek worden gevolgd, dus altijd ook implantaten en de bijbehorende instrumenten in voorraad hebben.

• Gesloten techniek (posterieure gehoorgangwand intact laten of reconstrueren)

• Mastoïdectomie = saneren/uitboren van mastoïdcellencomplex en het antrum mastoideum

• AAT = Attico antrotomie of epitympanotomie

  • Mastoïdectomie waarbij vanuit het antrum mastoideum de additus ad antrum samen met de koepelholte (het epitympanum of atticus) wijd wordt uitgeboord, evt. ook epitympanectomie (= malleus en groot deel van incus uitnemen). Het trommelvlies wordt niet uit de sulcus gelicht

• CAT = combined approach tympanoplastiek of posterieure tympanotomie

• Sanerende ooroperatie waarbij zowel mastoïdectomie als attico-antrotomie wordt uitgevoerd, dus middenoor van twee kanten wordt benaderd. Het trommelvlies wordt (ten overstaan van de AAT) wél uit de sulcus gelicht.

• PHORC = Partial Hydroxyapatie Obliteration and Reconstruction of the Canal wall

• Open techniek (posterieure gehoorgangwand wordt verwijderd)

• Radicalisatie

  • Tot één holte uitboren van mastoïd, antrum, middenoor en gehoorgang, posterieure gehoorgang blijft niet intact, hierbij is het evt. mogelijk om evt. nog aanwezige gehoorbeenketen intact te laten evenals een deel van het trommelvlies evenals het openlaten van de buis van Eustachius.

Dat

• juli 2017

Ind

• recidiverende otitis media waardoor geruptureerd trommelvlies, cholesteatoom, slechthorendheid door onderbreking in ossicula

Netten

• Basis Oor net (nu met perser voor pletten fascia temporalis voor trommelvliesherstel, plankje en bipolair bajonet pincet erop)

• Basis oor vervolg net

• Rapido Bien Air Boor net (alleen gebogen handvat gebruiken)

• evt. kraakbeencutter + disp. mes (meestal wordt dit echter alleen met een mesje 15 of 11 gedaan)

• evt. Titanium Torp Doos KNO + Kurz Cartilage Punch Doos + Fish Titanium Total Prothesis (met punch een stuk uit geoogst kraakbeen halen ‘Knorpelschuh’, de TORP door deze Schuh prikken, past precies in ruimte bij ovale venster zodat TORP klemstaat)

Afd

• oortray

Pos

• rugligging, te opereren oor naar boven gedraaid, bloeddrukband aan andere kant dan de te opereren,

• steeklaken

• hoefijzerhoofdsteun

App

• Trolley 'KNO spies' op chirurgisch pendel

• 3 D microscoop + 3 D monitor, tweede keuze: 2 D microscoop

• zuigerij

• diathermie (mono: 25/25, bi: 15)

• Bien Air boorapparaat

• neurosign Medronics fascialis monitor apparaat (op chir. pendel bij OK 10, op apart karretje met tweede losse Bien Air boor/Medtronic fascialis monitor),

• bij gebruik van Stimulatie Probe op fascialis monitor: in kastje in 'Aux, Stim 1' steken, instellen op monitor touchscreen rechts: 0,3 mA of door artsen gewenste instelling

Thema

• Oor themabak

Disp

• scheermesje + Petroleum Ether + plakband

• tekenpen (om aan tafel telprotocol van neustamponstukjes bij te kunnen houden)

• Xylocaïne 1% + epinefrine, 10 cc spuit met luer lock, opzuignaald, blauw naaldje (infiltratie pre-op)

• NIM-elektrodes 2 channel,

• norepinefrine 1mg/1ml (5 x tamponstroken 1 cm breed knippen: 2 cm lang, bevochtigen met norepinefrine, in oor leggen met paktangetje bij bloeding)

• 3 cc spuit + opzuignaald (opzuigen norepinefrine 1mg/1ml)

• 3-l-zak zout + infuussysteem + venflon (spoelen bij boren)

• evt. venflon (zou die van de tray vallen, maar dan die uit de themabak, die van de anesthesie zijn anders, die blijven niet in de bocht staan)

• 20 cc spuit luer (doorspoelen zuigers)

• 10x10 gazen,

• diathermiezak (voor onder oor om vocht op te vangen bij boren)

• 20x20 compres (voor vocht opvangen in diathermiezak)

• diathermiemes

• mesje 15,

• mesje 11,

• mesje 10,

• zuigslang (themabak),

• grote kommen,

• 2 x kleine kommen,

• 1 cm breed tamponstrook + Terracortril zalf,

• Stimulatie Probe neurosein (kast 35/4)

• microscoophoes,

• spongostan speciaal (= dun)

• Dagrofil 2-0 DS 24 (trekhechting)

• Novocyn 3-0 DS 24 (fascie)

• Dafilon 3-0 DS 24 (sluiten huid)

• Safil Quick 5-0 DS12 (sluiten huid oorschelp bij oogsten kraakbeen)

• evt. huidbiopsiepunch 4 mm (oogsten kraakbeen uit oorschelp Dr. v S.)

• NaCl, Betadine

• 3x Melolin (eerste met split voor oor erdoorheen, twee anderen met glanzende kant naar onder overheen),

• crêpe zwachtel of bandafix

• evt. Tutoplast fascia temp. (ipv. zelf geoogst fascia temporalis voor trommelvl. sluiten)

• evt. silicone sheet (3 maten, meestal de 1 mm)

• evt. trafloxal oogdruppels (bij botslijpsel in bakje)

• evt. hydroxy-apatiet granulatie korrels (ceraform)+ trafloxal (samen in bakje) dan ook altijd + 2 cc tissuecol = Tisseel (opvullen holte, bij radicalisatie)

• evt. sizers Porp of Torp (themabak)

• evt. implantaten gehoorbeenketen of Porp of Torp

• evt. Tissuecol 2 ml = Tisseel (bij PHORC of radicalisatie, als met hydroxyapathiet korrels wordt opgevuld)

Opdekken overzet

• mesjes, klein/groot

• chir. pincet, klein/groot

• anat. pincet,

• 3 scharen,

• 3 mosquitos,

• 4-tands Volkman haken,

• neusspeculum,

• zelfspreiders,

• raspen: Sibeleau, Williger, Joseph (van groot naar klein),

• 15 micro-instr. van oor-vervolgnet:

• gebogen Rosennaald,

• rond snijdend mes vlgs. Rosen,

• Hockeystik,

• Excavator vlgs Fish naar rechts,

• Exc. naar links,

• dubbel gebogen Excavator vlgs Fisch naar rechts,

• dubbel geb. Exc. naar links,

• Dugbill,

• klein rond snijdens mes vlgs Rosen 45°

• Haaknaald 0,4,

• Haaknaald 0,8,

• Tandartshaak naar rechts,

• Tand. naar links,

• rechte Rosen-naald,

• Sikkelmes

Opdekken instrumententafel

• 11 microtangetjes:

• Blakesley,

• paktang klein,

• paktang groot,

• lepelbektang klein ('cuptang),

• lepelbektang groot ('cuptang'),

• Bellucci schaar recht vooruit,

• Bellucci schaar naar boven,

• Bellucci schaar naar rechts,

• Bellucci schaar naar links,

• hamerkopstans,

• tangetje voor piston

• boorrekje (scherpe kogelfrezen 'snijdend', diamantboren 'polijstend', rough diamond)

• naaldvoerder,

• NaCl + 10 cc spuit (steeds doorspuiten zuigbuizen),

• zuigbuizen (extra groot, groot, middel, klein en middel met vlakke greep = middenoorzuig)

• middenoorzuigen-opzetten (2 klein, 2 middel, 2 groot) ,

• spongostan speciaal in vierhoekjes knippen, ook enkele in rondjes

• 5 x tampon in 2 cm-lange stukjes knippen (voor evt. norepinefrine bij bloeding, aangeven met grootste paktangetje)

• ca 5 cm lang stuk tampon + terracortril

• ca. 15 cm lang stuk tampon + terracortril

Pre-op

• onsteriele tafel klaarmaken (steriel deel doet niemand meer)

• Petroleum-ether

• plakband (silk, papier en brede 'toiletrol')

• scheermesje, stapeltje groene gaasjes anesthesie,

• 10 cc spuit + xylocaïne 1% + opzuignaald + blauw naaldje

• Betadine (wordt direct op groene gazen gegoten, zonder kommetje)

• Nim 2 channel elektrode

• microscoop afdekken (instructieplaatjes op afdek wijzen naar plafond en zijn leesbaar voor instrumenterende)

Operatieverloop

• Deze operatie verschijnt ook onder de volgende benamingen op het operatieprogramma

• Sanatie

• Second look

• AAT (attico antrotomie)

• CAT (combined aproach tympanoplasty)

• Mastoidectomie

• Radicalisatie

• PHORC (Partial Hydroxyapatie Obliteration and Reconstruction of the Canal wall)

• afdekken (splitlaken: boven oor samen laten vallen, dan meestal geen utility meer voor over het hoofd maar alleen plakstroken lateraal door de helft, in de breedte in drieën geknipt, geen opsite)

• extra diathermiezak + 20x20 compres uit dagkar onder te opereren oor plakken

• huid openen retro-auriculair (chir. pincet, mesje 10, viertandse scherpe haak volgens Volkmann. diathermie)

• retro-auriculair: plaatsen trekhechting en oor naar voren over gaas omklappen (Dagrofil 2-0 DS 24, klemmetje)

• fascia temporalis oogsten (autograft) voor trommelvliesdefect, deze persen met perser, fascielapje laten drogen op plank of inzet van perser (Dr van S.)

• maken periostlap (mesje 10, diathermie), deze fascie/periostlap afschuiven van halverwege mastoïdpunt tot spina suprameatica 'Henle' (chir. pincet groot, Sibeleau rasp), indien revisie chirurgie lap lateraal van oude operatieholte maken (dan scherp met mesje 11 een vlak kiezen)

• opzoeken gehoorgangachterwand (restant)

• knoopgatsincisie (mesje 11) in gehoorgang of in oude operatieholte

• plaatsen spreider(s), middenoorzuig met groot opzetstuk om in middenoor vocht op te zuigen

• microscoop aanschuiven

Mastoidectomie/AAT/CAT/sanatie/second-look (gehoorgangachterwand blijft intact)

• retro-auriculair cortex mastoïd wegboren (scherpe boor, diamantboor, rough diamonds, grote Frazier zuig, evt. botstof verzamelen met Sibelau rasp in bakje met Trafloxal

• cellen mastoidcelsysteem uitboren op geleide tegmen (duraplaat), gehoorgangachterwand en sinus sigmoideus (= mastoidectomie). Hier kan reeds pus (mastoiditis), verdikt slijmvlies (chronische otitis media zonder cholesteatoom) of cholesteatoom worden aangetroffen.

• hoe dieper geboord wordt, hoe kleiner de boren, hoe verder uit laten steken uit handvat (alleen gebogen handvat gebruiken), vanaf 2 streepjes uitsteken: niet hoger boren dan 60.000 toeren.
  Bij boren infuussysteem met venflon aan assistent geven voor koelen boor en wegspoelen botstof (druppelregelaar helemaal naar voren schuiven)

• bij bloeding: of bipolair bajonet pincet of tampongaas 1 cm breed, 2 cm lang + norepinefrine 1mg/ml

Attico-antrotomie (AAT)

• hierdoor wordt verbinding gemaakt met trommelholte (let op communicatie: water kan via gehoorgang of antrum uit beide ruimtes worden weggezogen)

• trommelvlies(defect) aviveren en/of retractie/cholesteatoomzak omsnijden (gebogen naald vlgs Rosen), gehoorganghuid afschuiven (maken van tympanomeatale flap) en annulus fibrosus uit sulcus losmaken (Josef rasp, Duckbill, Hockeystick, gebogen Rosen naald, excavator vgls Fisch enkel geb.)

• middenoor inspecteren en z.n. onderbreken keten (incudostapediale gewricht, kleine Rosenmesje, grote haaknaald). Op indicatie uitnemen incus en malleuskop (hamerkopstans). Ontstekingsweefsel en/of cholesteatoom uitruimen.

• bij uitgebreide cholesteatoom toegang vanuit mastoid richting middenoor verruimen middels posterieure tympanotomie (dan vlakbij n. facialis, op indicatie ook stimulatie probe n. facialismonitor aansluiten)

CAT

• indien uitruimen cholesteatoom via mastoid benadering en gehoorgangbenadering nodig is: combined approach tympanotomie (CAT)

Second-look

• controle operatie na eerdere sanatie i.v.m. cholesteatoom (CAT). Oude operatieholte en middenoor worden hierbij opnieuw geopend en daar waar nodig bijgeboord. Bij recidief (= nieuwe ziekte) of residu (=achterblijven ziekte) volgt een revisie CAT, indien schoon en bij eerdere ingreep geen ketenrecontstructie dan kan worden overgegaan tot ketenreconstructie (zie protocol "ooroperatie gehoorverbeterend')

• evt. kan tragusisland flap (perichondrium met daaraan vast tragus kraakbeen) gebruikt worden om botdefect in sulcus (scutumdefect) te repareren

• reconstructie trommelvliesdefect (zie protocol "ooroperatie gehoorverbeterend')

• Indien mogelijk reconstructie keten (zie protocol "ooroperatie gehoorverbeterend')

• Indien geen ketenreconstructie mogelijk op indicatie achterlaten 1 mm silicone sheet silastic in middenoor (op maat knippen in druppelvorm door operateur)

• sluiten: subcutis met Novocyn 3-0 DS24, huid met Dafilon 3-0 DS 24

Radicalisatie

• bij deze procedure wordt de gehoorganachterwand weggeboord tot op het niveau van de n. facialis. Hierdoor kan goed zicht verkregen worden. Groot nadeel is dat een dergelijk oor met enige regelmaat gereinigd moet worden door de KNO-arts.

• z.n. Kan de radicale holte verkleind worden met een caudaal gesteelde spier-periostlap vgls Fisch of een m. temporalis zwaailap

• (Korner) meatusplastiek (fixatie huidlapjes met Novocyn 3-0 DS 24)

• sluiten

PHORC

• na een radicalisatie (maar ook na een CAT) kan de mastoidholte volledig opgvuld worden met kraakbeen/botstof en/of hydroxyapatite granula om te voorkomen dat zich in deze ruimte opnieuw ziekte voordoet. Regelmatige KNO-controle's zijn dan op de wat langere termijn vaak niet meer nodig.

• bij deze procedure: winnen traguskraakbeen. Huid openen met mesje 10, mobiliseren met Gillies haken, kraakbeen oogsten met pincet vlgs Graeve, stomp prepareerschaartje. Sluiten incisie m.b.v. Vicryl rapide 5-0, bewaren in 0,9% NaCl en niet persen.

• na openen huid wordt bij deze procedure geen anterieur gesteelde periostlap maar een caudaal gesteelde periostlap gemaakt.

• vervolgens winnen concha kraakbeen (indien geen gehoorgangachterwand aanwezig en deze opgebouwd dient te worden) m.b.v. Mesje 15, stomp prepareerschaartje, Gillies haakjes en Duckbill, bewaren in 0,9% NaCl en niet persen

• opzoeken midtemporal flap (= gevasculariseerde periostlap onder m. temporalis) en partieel mobiliseren lap

• vervolgens saneren volgens bovenbeschreven stappenplan, indien ketenreconstructie nodig zie protocol "ooroperatie gehoorverbeterend'

• Indien mogelijk sparen gezonde huid uit holte voor uiteindelijke bekleding nieuwe gehoorgangachterwand door naar voren prepareren gezonde huid (Rosen mesje groot, Duckbill)

• aan het einde van de operatie opbouwen gehoorgangachterwand met eerder geoogst tragus en/of concha kraakbeen (kleine fragmentjes t.p.v. antrum en grotere stukken voor gehoorgangachterwand)

• hierachter de boorholte in het mastoïd opvullen met autoloog botslijpsel (trafloxal afgieten op gaas, botslijpsel oppakken met Sibelau rasp) en/of hydrohydroxi-apatite granulatie korrels (bewaren in bakje met trafloxal oogdruppels). Fixatie met tissuecol = Tisseel 1 ml

• verder vrijprepareren midtemporal flap en inzwaaien over nieuwe gehoorgangachterwand

• terugvleien tympanomeatale flap over midtemporal flap en hierover heen indien aanwezig gespaarde gezonde huid

• sluiten

• Sluiten

• dichtklappen tympanomeatale flap

• boven gereconstrueerd trommelvlies (restanten trommelvlies moeten goed over fascielapje liggen) plaatsen spongostanstukjes nat, ook ronde stukken

• hierboven tamponeren (1cm tampon, kort stuk (ongeveer 3-5 cm) + terracortril, paktang)

• verwijderen trekhechting

• plaatsen 2de stuk langer tampongaas + terracortril (ca. 10 cm, kniepincet)

• sluiten periostlap bij retro-auriculaire benadering (Novocyn 3-0 DS 24)

• sluiten huid retro-auriculair of endaurale incisie (Dafilon 4-0 DS 24 of respectievelijk Novocyn 3-0 DS 24)