Proctocolectomie = resectie van gehele colon + rectum + anus, gevolgd door aanleggen van een pouch

let op: nieuwere versie protocol en werkwijze

'Tamis - restproctecotmie + aanleggen ileo-anale pouch' en

'Tamis - anterieure resectie + geen pouch maar ileo-rectale anastomose', combineren wat in de gevraagde situatie nodig is

Datum

• dec 2010

Ind

• Morbus Crohn waarvoor resectie colon + rectum

• FAP

Pos

• Rugligging,

• french position (gespreide beenbladen), halve korrelmatras onder rug ivm Trendelenburg + kantelen naar rechts

• Operateurs rechts en links en tussen de benen

• Instr. rechts onder

App

• Laparoscopie toren (Endo Eye of andere Olympus) rechts boven

• Meekijker (links boven)

• Clinical Assistant (waar het uitkomt, evt. rechts midden)

• Diathermie + pedaal mono (rechts boven)

• Ligasure of Ultracision (resp. recht boven en links boven)

• Zuigerij (rechts boven)

• Infuuspaal (rechts boven)

• Bloedleegte apparaat + drukzak (rechts boven)

Netten

• Chirurgisch basis net,

• Ileo-anaal net,

• Laparoscopisch tangennet alg chi,

• Endo-Eye 30°

• Ultra-cision net (alt.: ligasure)

• evt. los: Sympatectomie-haken

• evt. laparosc. naaldvoerders

Afdek

• Uni I

• anesthesielaken (voor 2de been)

• utility (over genitaliën)

Thema

• Laparascopisch groot

• Stapler kar (TLC 55, TLH 30, Gia 100, CDH 29)

Disp.

• 2 x Tricot zwachtels (vastbinden benen aan beenbladen)

• evt. endo cliptang 5 mm (er is geen opening voor re-usable 10 mm tang)

• filter,

• insufflatieslang

• 2 x disp trocarts 5 mm (Harmonic Ace/Ultracision gaan niet door reusable)

• Deppers,

• 10x10,

• 20x20,

• mes 10,

• mes 15,

• diathermie kort + lang

• CDH 29 (anastomose)

• TLC 55 (doornemen darm proximaal)

• TLH 30 (doornemen darm distaal)

• GIA 100 (maken pouch)

• Harmonic Ace voor ultra cision of Ligasure 5 mm

• Endo-zuig/spoelbuis

• disp. schaaropzet

• silicone drain ch 27

• Vicryl 2-0 SH (drain vastzetten)

• gelport ('handport', 'Alexis')

• Vicryl 0 UR (sluiten navel)

• PDS loop (sluiten Pfannenstiel)

• Vicryl 2-0 SH (sluiten Pfannenstiel)

• evt. Vicryl 4-0 SH (vasthechten omentum majus)

• Monoryl 4-0 FS (sluiten huid)

• Prolene 2-0 (tabaczaknaad voor CDH29-piefje)

• catheterset

Operatieverloop

• positioneren french position (2 x Tricot zwachtels, halve korrelmatras)

• desinfectie (Xyphoïd tot korte broek), niet anaal joderen

• afdekken 4-kant + anesthesielaken voor 2de been, utility over genitaliën

• opstelling zo dat operateurs kunnen wisselen, ze moeten van links naar rechts en tussen de benen, want colon ascendens, transversum, descendens, sigmoïd losprepareren, diathermie-pedaal blijven verschuiven

• aansluiten laparoscopische snoeren

• Pfannenstiel incisie (diath., Adson pincet, scherpe haken)

• ruimte maken voor handport (diath,, De Bakey pincetten, Metzenbaum schaar, ronde haken, ook lange instrumenten want diep)

• steekincisie voor 1 x re-usable scherpe trocart (dus niet trocdoc) in navel (mesje 15)

• steekincisies voor 2 x 5 mm disp. trocarts (mesje 15)

• ring van gelport plaatsen in Pfannenstiel-opening (groene ring onder peritoneum, witte ring zo vaak omslaan tot het geheel strak zit)

• rectum vanuit hier zo ver mogelijk vrij prepareren (lange de Bakey pincet, lange diathermie, lange Metzenbaum, speculum)

• gelkussen van handport op ring vastclikken

• operateur steekt linker hand via gelport in buik, rechter hand instrument vanuit één van de beide 5 mm-trocarts, assistent bediend camera vanuit 10 mm navel-trocart en presenteert weefsel met atraumatische gefenestreerde paktang, naar wens met of zonder cremaière via één van de twee 5 mm-trocarts

• colon losprepareren vanuit distaal naar proximaal (schaar met diathermie, prepareerklem met diathermie), bloedvaten doornemen met ultra-cision of ligasure

• zodra alles vrij is, darm naar buiten maneuvreren en niet laparoscopisch doornemen

• proximaal colon doornemen (TLC 55)

• distaal colon doornemen (TLH 30, verende darmklem, mesje 10 op lang mesheft)

• specula, Sympatectomie haken, lange Allis, Satynsky-klemmen, rectum losprepareren, hiervan nog een stuk doornemen, verder naar distaal (TLH 30 navulling + mes 10 op lang mesheft)

• PA uit

• pouch maken van ileum: twee incisies, hierdoorheen GIA 100

• piefje van CDH 29 aan pouch vasthechten (Prolene 2-0)

• laparoscopisch piefje naar anus toebrengen, tegelijkertijd CDH-apparaat vanuit anus inbrengen, anastomose maken (vaak nieuwe handschoenen)

• doughnut onderzoeken (anatomisch pincet)

• haemostase, evt. omentum majus in kleine bekken vasthechten (Vicryl 4-0 SH, 12 cm op laparoscopische naaldvoerder)

• silicone drain ch 27 door één van de trocart-gaten (Vicryl 2-0 SH)

• wonden sluiten (Pfannenstiel: PDS loop, navel: Vicryl 0-UR, rest: Monocryl 4-0)

• pleisters