Embedded Files
Info over clippen
Aneurysma cerebri
Bij spoed neuro spoedkar pakken (voor OK 8 de spoedkar, Elan boorapp, scheerkar, neuro-zuigerij uit opslag tegenover OK 6
Meestal zijn aneurysma's subarachnoïdaal (want: de grote bloedvaten die geneigd zijn tot aneurysma's liggen subarachnoïdaal: daarom bij SAB 80% aneurysma's) maar aneurysma's kunnen natuurlijk ook intracerebraal
SAB (voor 80% door aneurysma, anders AVM) hangt ervan af:
Radioloog bepaald of hij kan coilen met angio, zo niet, coilen op OK 8, dan of chirurgie stand by of
Als naast coilen via angio ook een decompressiecraniotomie nodig is (seldzaam), coilen en/of clippen op OK 8
Bij melding door arts moet worden doorgegeven of het de hybride kamer moet worden of niet
90% van de gemelde SAB's krijgen op OK een EVD. Want het bloed wat in de arachnoïdaalruimte zit, verstopt de afvoergangen voor het liquor, maar de productie gaat door, dus ontstaat een overdruk in de ventrikels.
Intraduraal cq intracraniaal geruptureerde aneurysmas veroorzaken hersenbloeding die ernstiger is dan een extra-durale bloeding
Aneurysma's in princiepe zonder navigatie met Brainlab (AVM's daarentegen wél met navigatie)
Dus belangrijk bij melding SAB, vragen: alleen EVD of coilen met evt. clippen (dus craniotomie) op hybride kamer?
Bij AVM arterio-veneuze-malformatie
Als AVM ook chirurgisch behandeld moet worden: aan- en afvoerende takken afsluiten (middels bipolaire diathermie), de dan samengevallen AVM laten tromboseren. Clippen is zelden nodig, begreep ik.
Als AVM met angio behandeld wordt, worden er zoveel mogelijke takken geëmboliseerd (middels lijm inspuiten)
Hierbij wordt wél navigatie met Brainlab gebruikt, bij aneurysmas eigenlijk niet
Ten overstaan van SAB, gaan acute subdurale bloedingen en epidurale bloedingen in principe op OK 12.
Dat
sept 2017/ feb 2018
Netten
Neuro basis net
Elan 4 nr 1 boor
Bipolair pincetten doos
Leibinger zuigbuizen
Neuro micro net
Los: 2 x yassargil haken
Doro luna net (Leyla spatels), arts vragen: soms zo oppervlakkig dan niet nodig
Aneurysma clippen net, bij AVM alleen stand-by (zit niet in spoedkar, uit stelling pakken)
Evt Aneurysma clippen doos extra groot + tang
Evt. Aneurysma clippen tang flexibel
Evt neuro micro extra net
Evt Neuro vasculair net (Dr Leq, dan wel ook neuro micro net bij, zeker bij AVM)
Evt ligacliptangen set neuo
Evt Matrix universeel net (als botlap terug geplaatst wordt, niet meer standaard, meestal Idefixx plaat/schroeven + Vigomed schroevendraaier)
evt los: Vigomed schroevendraaier set (als botlap terug geplaatst wordt, in combi met disp. Idefixx plaat/schroeven)
Evt diamantmes recht
Evt (bij aneurysma's zelden) maar zeker (bij AVM) Brainlab craniaal net
evt (op OK 7) Doro lucent (nu nog in neuro stelling onder TBen), als vlinder nodig, deze van röntgendoorlaatbare Doro 1/2 halen tot lucent zijn eigen vlinder heeft
Pos
Afh van plek
OK 11/12: Doro hoofdklem (onsteriel, in scheerkar, alles behalve hoofdklem op patiëntentafel monteren)
Verschil Doro schedelklem (röntgendoorlaatbaar) voor OK 7 en 8: zie direct onder 'neuro' kopje Bij werken + angio + 'röntgendoorlaatbare Doro schedelklem houder + röntgendoorlaatbare Doro net 1/2' of 'Doro lucent'
Hybride OK 8 (melding hiervoor moet door arts worden gedaan, zie boven:
voorkeur: carbondtafel erop laten, hoofd richting steriele ruimte, hoofdblad af, röntgendoorlaatbare Doro hoofdklem erop = deel dat in tafel kan worden geschoven + Röntgendoorlaatbare Doro net 1/2 = hoofdklem waar Mayfield puntjes (doorlichtbaar!) op gaan
of neurotafel erop, twee hoofddelen eraf, metalen neuro-tussenstuk erop zodat gewone Doro erop past
of neurotafel erop, twee hoofddelen eraf, röntgendoorlaatbare Doro opbouwen met netten 1/2 en 2/2 (chir. opslag tegenov. OK 6)
stoel neuro microchirurgie
Extra overzet voor aneurysmaclippen (links naast overzet), zodra geclipt wordt: deksel met overzicht op overzet nemen, hier alvast nodige clippen op de juiste vakjes leggen
Overzet rechts naast patient
Microscoop links craniaal
evt Brainlab navigatie: links midden (apparaat cranialer dan arm met infrarood lamp)
Polaris lamp (bij hybride kamer, staat voor OK 7, moet altijd in stopcontact), reusable ~Polaris handgreep
evt ipv Polaris lamp neuro hoofdlampen
Thema
Neuro
Afd
Craniotomietray
Mayo hoes (voor overzet voor aneurysma clips)
niet vergeten!: 2 x gatdoekjes (bij AVM voor de liezen afdekken voor direct achteraf interventie-radiologie), zij dekken hun eigen tafel op met katheters etc, hierbij zit sowieso ook een femoraallaken, maar het is makkelijk als wij al een gatdoekje hebben geplakt, hoeven zij alleen ons craniotomielaken in te knippen boven het gatdoekje, hier overheen leggen ze het femoraallaken opdat zij een lang werkvlak hebben, we hebben dit eens van te voren geprobeerd, maar konden ivm de pendel hun bedieningspaneel aan de tafel niet steriel houden
C-boog hoes (over patient heentrekken tijdens angio, om operatiegebied steriel te houden, pas na de angio verder met of clip verplaatsen, als angio uitwees dat belangrijke gebieden zijn afgesloten, of sluiten als angio goed was)
App
Diathermie (mono 20/20, bi 15, na openen dura 10, intracraniaal lager, arts zegt dit)
Dubbele zuigerij (ass, chir, op 100 mmHg)
Niet vergeten!: 3de zuig op max (voor als er bij het barsten van aneurysma ineens heel veel bloed uitkomt, deze zuig apart houden zodat er niet per ongeluk naar wordt gegrepen)
Elan boorapparaat
Microscoop (Pentero, want Kinevo kan nog niet de beelden met ICG laten zien, bij zowel aneurysma als AVM; ook als KNF meedoet [voor electief en aanvraag bij Dr L.] (normaal moeten we met KNF Kinevo gebruiken omdat Pentero KNF-signalen stoort)
Evt (zelden bij aneurysma, wél bij AVM) navigatie Brainlab + 3 koffers
Evt Neuro micro doppler apparaat
Disp
3 bakken met aneurysmaclips (mand 1, 2 en afwijkende maten) op de kamer (voorlaatste kast in kastenrij tegenover OK 11, scankaart op gebruikte manden omdraaien)
ICG pulsion 25 mg
evt papaverine
evt EVD + opvangsysteem
Extra zuigslang + yankouwer zuigbuis ch 18 (noodzuig op max als het ineens heel hard bloed)
2 x Surgiflo
Tachosil alle maten
Surgicel
evt Adaptic (bij gebruik Doro luna spatels, Mersilene 2-0 hechting aan op maat geknipt strook vastknopen)
Patties 1 (themabak)
Patties micro (themabak)
Patties 2 (op tray)
Patties 3 (op tray)
beenwas
microscoophoes OPMI = voor Pentero (themabak) bij uitzonderlijk gebruik Kinevo (lees onder apparatuur): microscoophoes smart drape
Mayo hoes bij gebruik 2de overzet voor aneurysmaclippen net
evt shere bolletjes voor Brainlab (bij AVM)
evt matrix plaat en schroeven (niet meer standaard)
evt Idefixx plaat/schroeven (standaard, in combi met reusable Vigomed schroevendraaier)
evt Micro doppler probe
Vicryl 5-0 TF (ophangen dura)
Prolene 5-0 RB1 of C1 artsafh. (sluiten dura)
Vicryl 2-0 SH (sluiten fascie)
Vicryl 3-0 RB (sluiten subcutis)
Ethilon 3-0 (sluiten huid)
evt. koud NaCl (bij optreden van epileptisch aanval = insult)
Belangrijke clippenkennis
Instrumenterende
Rij 1 is historie, deze sluiten we uit (geen clips hierin deponeren, ook de implantatenmand heeft voor deze rij geen doosjes)
Historie was
Rij 1: alleen tijdelijk = 'pas'clips, de refererende blijvende moet ik dan in een ander vak zoeken (via tekst over vorm en lengte of via bestelnummer: blijvende clip = tijdelijke clip + 500, dit rekensommetje geldt alleen voor de bovenste rij, de andere rijen hebben ook tijdelijke clips, maar daarvan komt het bestelnummer (op doosje blijvende blauwe clippen) van de blijvende clip wél overeen met het nr van deze tijdelijke)
Rij 1 heeft een aantal vakken waar ook nummers opstaan, deze corresponderen met nummers in de bakken met implantaten. Maar voor de nummers uit rij 1 zijn de vakjes in de implantatenmand leeg omdat rij 1 alleen tijdelijke clips kent, de corresponderende blijvende clips liggen in de andere rijen zoals boven beschreven)
Uit rij 2 van links naar rechts de eerste drie clips in de vakken 7,8,9 pakken (dat zijn de meest gebruikte maten: 7, 9 en 12) overleggen met arts welke op de twee tangen klaar moeten liggen), de overblijvende leg ik op het deksel in het bijhorende vak
de lange clip is belangrijk voor in begin: als er bij naar aneurysma toeprepareren iets wordt geraakt, moeten ze (blind, want overal bloed) een lange clip op de carotis zetten, om even bloedleegte te hebben. Zodra ze bij het aneurysma zijn en passen, hoeft deze lange niet meer.
alle overige aangevraagde clippen op deksel in juiste vakjes klaarleggen
bakje met NaCl op clippentafel, clippen moeten goed nat zijn tegen vastplakken en bij afhalen tijdelijke clip daardoor uitscheuren
Als er dan écht de blijvende clip moet worden gezet: de gevraagde blijvende clip op een tang klaar hebben en op de tweede tang een tijdelijke clip (die eerst werd gepast) klaar hebben liggen. Als dan de blijvende clip wordt gezet en het heel hard bloed, meteen deze tijdelijke clip aangeven
De clip met de klem vatten door de klem aan de binnenkant! van de clippootjes te zetten en vervolgens de klem in de cremaière vast te zetten. Lijkt raar: ik had de neiging om de clip aan de buitenkant van de pootjes vast te pakken, maar zo werkt het niet.
Clip in een rechte lijn op de klem zetten
Rij 2: recht en licht gebogen
Rij 3: licht en sterk gebogen, bajonet
Rij 4: bajonet en gehoekt
Rij 5: gehoekt en gefenestreerd
Rij 6: gehoekt en gefenestreerd
Rij 7: mini
Rij 8: mini, vak 50 booster clip, hiervan bestaat geen tijdelijke clip (booster wordt op poten van al geplaatste clip gezet om sluitkracht te versterken, bij mega-aneurysma)
tijdelijke oftewel pasclips zijn goudkleurig (sluitkracht zwaker dan blijvende clip, helpt aneurysma-hals te verzachten en daardoor dissectie van vaatjes die aan hetzelfde vat ontspringen te vergemakkelijken)
mini tijdelijke clips zijn half paars half goudkleurig
blijvende clips om achter te laten zijn blauw (blijvende clips hebben hogere sluitkracht dan tijdelijke clips, als er een blijvende clip in plaats van een tijdelijke gebruikt zou worden dan bestaat hoge ruptuurgevaar)
blijvende mini clips om achter te laten zijn paars
In elk vak met nummer hoort een (gouden) tijdelijke clip (ook heb je dan bij sommigen 2 x dezelfde tijdelijke clip (omdat die ook in rij 1 = puur tijdelijke rij zit)
Soms worden (ipv de blijvende clips) tijdelijke clips achtergelaten, dan zit het goed en is te gevaarlijk om verder aan te komen
Als er tijdelijke (gouden) clips ontbreken: via OK-net aan CSD/BMH melden, om aan te vullen
Blijvende (blauwe) clips uit disp. doosjes zelf aanvullen in net zo dat in elk vak 2 blijvende blauwe clips liggen als het net naar de CSD gaat
Surgiflo op een stukje surgicel hebben klaarliggen
Surgiflo op een pattie 0 hebben klaarliggen
Evt tachosil in kleine stukjes geknipt met surgiflo erop klaar hebben liggen
Meegaan met de plek waar geopereerd wordt, als ze dieper en kleiner gaan ook kleinere clips in de tang zetten, hiervoor is ervaring nodig...
Van de 'afwijkende maten clippen' (derde themabak) bestaan geen tijdelijke pasclips, artsen moeten kijken op de afbeelding op de verpakking om maat uit te kiezen
Bloeding: 3de zuig op max voor assistent (of met jankauwer of metalen zuigbuis, sit. afh.)
Omloop
Bij plaatsen tijdelijke clip tijd opschrijven en na 2 min elke min melden hoelang hij zit
Handig om anesthesie te vragen om hun timer te zetten of online stopwatch op computer zetten en de haemodynamiek op het grote scherm te zetten
Bij bloeding de derde zuigerij op max, deze is voor assistent, yankouwer zuigbuis (in eerste instantie) of toch microzuigbuis erop (situatieafh.)
Bij ontbreken van tijdelijke clips (in elk vak moet een tijdelijke goude clip zitten): nummer (uit rij 1 is dit het goede nummer, uit andere rijen is het nummer dat van de blijvende clips, dus officieel niet het goede nummer, blijvend clipnummer minus 500 = tijdelijk clipnummer) doorgeven als missend via OK-net aan CSD/BMH
bakken met blijvende clips in de kamer hebben, vakjes in bakken zijn genummerd, corresponderend met de nummers van de clippendoos (niet schrikken: de eerste rij vakjes zijn leeg omdat deze nummers overeenkomen met rij 1 van het net, en dat zijn alleen tijdelijke clips. De blijvende clips bestaan wel, maar zitten dan in andere vakjes, dat ziet instrumenterende op het schema van het clippendoosdeksel, of rekensommetje: bestelnummer van tijdelijke clip uit rij 1 + 500 = bestelnummer van blijvende clip)
3de bak met afwijkende maten: check of geprint overzicht aanwezig, hiermee moet er gekozen omdat er voor deze clips geen tijdelijke pasclips bestaan
Gelezen/gezien/geleerd
Violating the cortex can cause seizures (epileptische aanvallen), ook achteraf nog
Interessant: er kan ook intraop fluoricine gebruikt worden (spec. licht) zodat je tijdens het opereren meer controle hebt, dus niet iets doen en dan pas ICG-controle.
PCOM = posterior communicating artery
MCA = Middle cerebral artery
ICA = internal carotic artery
PICA = posterior inferior cerebellair artery
ACOM = anterior communicating artery
Verschillende benaderingen/manieren van clippen mogelijk
- grote aneurysma's zijn niet per se de moeilijkste/gevaarlijkste
- verschillende vormen, bvb ook met meerdere uitstulpingen waardoor er meerdere clips van verschillende kanten op hetzelfde aneurysma moeten worden geplaatst, deze grillige vormen zijn meer geneigd tot ruptureren dan een enkele uitstulping (gladde vorm)
- dikte vaatwand aneurysma is belangrijke indicator hoe gevaarlijk de operatie wordt, helaas kan dat tot nu toe niet vooraf worden gemeten, dat zie je pas tijdens opereren a vue.
- keuze om parallel of perpendicular te clippen in relatie tot het vat waarvan het aneurysma ontspringt
- in principe tijdelijke clips op proximale vat waarvan het aneurysma ontspringt en/of op distale vaten voor controle
- tijdelijke clip op aneurysma om nek te verzachten en plaatsen blijvende clip makkelijker te maken, maar het hoeft niet altijd; of ter ICG-controle, zeker zijn dat je niet een essentieel bloedtoevoer gaat clippen
- soms geelachtige vlekken in dome zichtbaar: artherosclerose; en daarnaast dieprode vlekken: riskant! ruptureergevaar
- simple clipping of multiple clipping of fenestrated clipping
- ipv clippen kan ook bypassen (ik zag iets met 9-0 hechtingen in filmpje) of 'wrapping' (soort cerclagebandje van Gore-TEx om het vat heen + 90º clip om het op z'n plek te houden)
- bij actieve bloeding lukt het soms niet om een clip te zetten, dan tamponeren met stukjes/propjes haemostatische middelen + tijdelijke clip
Voor MCA
Transcortical of trans-sylvian approach
Wide sylvian fissure dissection (sylvian fissure is between frontal and temporal lobe)
To open the sylvian fissure you have to open the arachnoidia
Many surgeons don't want to use retractors on the sylvian fissure because of violating the cortex
Avoiding retraction (of the frontal lobe) till proximal controle is achieved
Follow M2 to M1 branches to aneurysm
temporal branch typically hidden underneath aneurysm
MCA aneurysms are often broad based and arterosclerotic: multiple clips such as straight and fenestrated and/or booster clips (booster pakt de uiterste puntjes van de poten van een andere clip om deze steviger bij elkaar te houden, vooral bij arterosclerotische aneurysmanekken kunnen deze namelijk van elkaar wijken)
Voor ACOM
Identify contralateral optic nerve and contralateral A1 + ipsilateral A1
temporary clip on contralateral + ipsilateral A1
bij anteriorly and inferiorly projecting: straight clips
bij posteriorly projecting: angled fenestrated clip
bij superiorly projecting: tandem clipping
Voor PCOM
Intrede via zygoma, orbita, sphenoid, pteroid, temporal bone, Sylvian fissure
Voor goede zicht wegfrezen orbitabot, pteroid of clinoid
Vaak grote aneurysms waardoor veel zwelling van hersenweefsel, daarom voor betere zicht: tijdelijk intra-operatief ventrikeldrain
Mostly straight clips
Voor ICA
first drilling ant. clinoid processus to visualize the aneurysma neck
simple side-angled clip, sometimes fenestrated (ophtalmic artery in the fenestration)
Voor Basilar bifurcation
straight clip
bij posterior projecting: evt. fenestrated (ipsilateral PICA in fenestration)
Page updated
Google Sites
Report abuse