zie onderaan: versie van collega E.S. met Dr D.

http://www.marfansyndroom.nl/documenten/lezingen-en-presentaties/191-klepkeuze-bij-aortawortel-vervanging.html#bentall-procedure

Dat 

• nov 2010/sept 2015/mei 2017/mrt 2021 Dr. D.

Bijz Dr D.

• Dr. D.: altijd kleine naald bij aortaklep, grote naald bij mitralisklep

• Dr. D.: altijd 2 x familiepak

• Dr. D.: alle weghechtingen half

• Dr. D.: op de weghechting voor coronairbuttons altijd klemmetje met booties, ter onderscheiding van de andere weghechtingen

• Dr. D.: 10x20 gazen

• Dr. D.: handen dopen

• Dr. D.: 8 Protexis

• Dr. D.: Mersilene touwtjes korter knippen

• Dr. D.: zaagblad omdraaien, zaag naar voren richten en duwen

• Dr. D.: beenwas niet dubbelvouwen en aangeven op 10x20 gaas

• Dr. D.: na zagen geen 20x20 onder sternum, maar 10x20

Ind 

• Congenitaal, aortaklepinsufficiëntie, korte root waarvoor ipv alleen maar plastiek of aortaklep (mech. Sorin slimline) tóch voor een Bentall werd gekozen

App

• Diatherm

• Zuigerij

• Defibrillator

• Cellsafer

Pos

• Rugligging

• halfrond kussen onder knie

• gel onder voeten

• plexieglas-steun + 2 stangen voor afscherming bij anesthesie

Netten (let op: sizers veranderen, zie klep/sizer overzicht

• Cardio Basis 1

• Cardio Basis 2

• Cardio Aorta net (Bentall en Aortaboog), hier zitten oa spullen van klepnet op

• normaal bij Bentall ook: VSM net (ivm evt. moeten oogsten VSM als bij inhechten coronairen in prothese blijkt dat er lengte te kort komt)

• Coronair net of Micro klep net (Cardio micro net zou ook kunnen, als alleen een castrovjego nodig bv)

• Defibrillator net

• Carboseal sizers (mechanische Carboseal aortic valved conduit = klep + buis = 'Bentall')

• evt Hegar set (Gelweave-Valsalva = buis zonder klep: als klep toch nog goed is en het een David = VSRR (valve sparing root replacement wordt)

• evt. Hegar set (Anteflow prothese, met of 1 of 4 afleidingen, zie protocol 'Dissectie', Anteflow kan trouwens ook met Carboseal sizers)

• evt. Freestyle sizers (bio Freestyle aorta klep, voor klep + root replacement, dit is bio prothese van klep met klein stukje buis eraan, kan ook worden verlengd met losse kunststof buis zoals Gelweave prothese)

• evt. Perimount sizers (bio Perimount aorta klep, ook hier kan losse kunststof buis zoals Gelweave prothese aan worden gehecht)

• evt. Commisure adjustment set (niet bij Bentall, wél bij VSRR)

• magneetmat

• los: groene doeken (niet bij Dr D.)

Thema

• Cardio

• Specialismebak cardio

Afd

• Cardio tray : enkel splitlaken erbij en evt afdekken met 1 been vrij (io arts, evt. niet circulair maar split alleen bovenop) ivm

• evt. bij inghechten coronairen in prothese blijkt dat er lengte te kort komt en er daarom VSM moet worden geoogst)

• 1) afdek genitaliën (Dr D.: los utility doek extra)

• 2) zijlakens (liezen vrij laten)

• 3) bovenlaken naar anesthesie

• 4) ioban

• 5) cardiolaken, de laatste plakstrook laten zitten

Disp 

• Gewenste kleppen (overleg met arts: bvb Carboseal Aortic valved conduit of Freestyle + losse buis of als klep nog goed: Gelweave Valsalva)

• Depperset

• mesje 20, 11, 15

• 20x20

• 10x10

• diathermiemes

• schuurspons

• beenwas

• zuigslang + -buis (meestal hoeft geen tweede zuigslang, alleen cellsafer)

• zuigbuis voor cellsaferslang

• cellsaferslang

• lamphandvat

• 60 cc spuit luer lock (knoopwater), Dr D.: handen dopen

• 2 x Mersilene 0  (pericard weghechting)

• 1 x veterband (Dr. D.: ophangen slangen)

• 2 x groene uitzuigcatheters: knippen snuggers (3 per catheter)

• 2 x Ethibond 2-0 V7 groen, 1 naald af 1ste: fore; 2de: back, (beursnaad aorta) Dr. D.

• Prolene 3-0 SH , 1 naald af back (beursnaad veneus), Dr D.

• Prolene 4-0 RB 1, 2 x naaldvoerder back/back (beursnaad left vent + evt. lange snugger), Dr D.

• Prolene 4-0 RB 1 , 1 naald af, fore (beursnaad aortic root), Dr D.

• Vicryl 1 kort (omsingelen canules), Dr K.

• Mersilene 1, korter knippen (omsingenlen canules), Dr. D.

• evt. bij liescanulatie 1 x Prolene 5-0 RB 2 (Dr D., voor Dr P.Kl. en Dr Koo. 5-0 C1) voor a. femoralis, canule etc. van perfusie, 1 x Mersilene 1 CT vastzetten op huid)

• 3 x Prolene 5-0 RB 2 half (weghechting aorta)

• 2 x Prolene 6-0 RB 2 half (weghechting coronair button), Dr. D.

• evt BioGlue of Tridyne

• 2 of 3 x suturorganisers

• fogarty-inlay (Dr. D., niet voor Dr. K.)

• Cauter (zit bij Carboseal Aortic Valved Conduit prothese in de verpakking)

• evt. Punch 4 (voor gaten punchen in bio prothese voor coronairen ipv gaten maken met cauter in kunststof bij mechanische)

• booties

• evt. pericard patch (moet 3 min in zout gelegd voor gebruik)

• Filt Pledge, zacht (lange strook longitudinaal doormidden rondom anastomose tijdens inhechten distaal)

• Prolene 4-0 SH (bloedingen, overhechten na decanulatie)

• 2 x familiepak Ethibond 2-0 V5 met pledge groen/wit (trajecthechtingen klep), altijd V5 bij aorta bij Dr. D.

• Prolene 4-0 RB 2 (overhechten proximale anastomose na klephechtingen), Dr. D.

• Prolene 5-0 RB 2 (weghechting van buisprothese naar distaal , voor overzicht bij inhechten coronairen), Dr. D.

• Prolene 5-0 RB 2 (inhechten coronairen in buis)

• Prolene 4-0 RB 2 of 5-0 RB 2 (distale anastomose buis aan aorta), Dr. D.: alleen één hechting, wel met felt)

• bipolaire pacemaker + Mersilene 2-0 of 0 rest

• Vicryl 2-0 SH (sluiten pericard)

• 2 x Vicryl 1 CTX (sluiten fascie)

• 2 x sternumdraden 6

• Monocryl 3-0 FS (sluiten huid)

• 2 x drain 30 Dr. K.; 27 Dr. D.

• Mersilene 1 (zoveel als drain, drainhechting, evt voor liescanule op huid vastzetten)

• y-stuk

• thoraxdrainagepot single

• groene uitzuigcatheter

• pleister

• draingaasjes

Operatieverloop

• desinfectie en afdekken (bij Dr D.: utility op genitalien, 1 lies of been vrij laten)

• openen huid (mesje 20, diathermie)

• openen fascie (diathermie, De Bakey pincet, Farabeuf)

• openen sternum (sternumzaag, Dr K. zaagt van boven naar beneden, Dr D.: duwen dus zaagblad omdraaien)

• Dr. D.: bij zagen lange klem onder sternum voor spreiden

• haemostase sternum (Dr K: 20x20 gaas, Dr. D: 10x20 gaas, beenwas [Dr D.: niet dubbelvouwen en op 10x20 gaas], Farabeuf, diathermie)

• spreider inzetten

• openen pericard (diathermie, De Bakey pincet)

• pericard weghechten (2 x Mersilene 0, 2 tot 3 keer opnieuw gebruiken)

• perfusieslangen uitleggen, voorbereiden canulatie (Dr D.: slangen ophangen met veterband + 2 x Pean)

• aortacanule, veneuze canule, left vent (in krul buigen met slangenklem), cardioplegie aortic root, later selectieve cardioplegiedrains

Beursnaden aorta (2 x Ethibond 2-0 V7, 1 naald af, 1ste: fore/ 2de: back, snuggers, Kocher bij Dr. .D)

• beursnaad rechter hartoor (Prolene 3-0 V7, 1 naald af, fore, snugger, Kocher bij Dr. D.)

• arteriële canulatie (bovenste laag afprepareren, Jameson schaar, pincet, mesje 11, canule, slangenklem, Mersilene 1 omsingelen op Harrington), vastzetten met doekenklem bij Dr. D.

• veneuze canulatie (openen hartoor, schaar pincet, canule, slangenklem, Mersilene 1 op Harrington)

• pomp draaien

• beursnaad left vent (Prolene 4-0 RB 1, 2 x naaldvoerders, back/back, snugger (evt. 1 1/2)  Kocher bij Dr D.)

• canule left vent (mesje 11, dilateren met lange klem, left vent + De Bakey pincet, niet omsingelen, slangenklem)

• beursnaad aortic root (Prolene 4-0 RB 1, 1 naald af, fore, snuggers, Kocher bij Dr. D)

• aortic root (mesje 11, aortic root, Kocher, niet omsingelen), Dr D.

• cardioplegie en klem op aorta (Fogarty klem bij Dr. D. ; De Bakey klem bij Dr. K.)

• koud NaCl (niet bij bloed cardioplegie)

Openen aorta steekincisie mesje 15, (Dr P. Kl.: mesje 11) knippen dwars, daarna in lengte (Nelson Metzenbaum schaar, pincet), Dr. D.

• weghechten aorta bovenkant, soort instellen voor beter zicht (3 x 1/2 Prolene 5-0 RB 2, onbekleed klemmetje), Dr. D. (Dr P. Kl.: 3 x 1/2 Prolene 5-0 C1)

• selectieve cardioplegie installeren in coronairen

• inspectie klep + aorta ascendens

• besluit of Bentall met Aortic valved conduit (klep + buis Carboseal valved conduit prothese = geheel mechanisch aan elkaar vast of Freestyle prothese (bio klep waaraan root zit + evt rechte Gelweave buis als verlenging) of alleen David = VSRR (valve sparing root replacement met Gelweave valsalva = rechte buis met onder verwijding zoals anatomisch de root) of evt. zelfs supracoronaire buis (Gelweave rechte buis)

• ziek deel aorta ascendens wegknippen

• coronair ostia vrijprepareren

• Coronairbuttons uitknippen en ophangen (Prolene 6-0 RB 2 half, gewapende klem; alle andere weghechtingen zonder booties, dit ter onderscheiding wat is coronairweghechting en wat overige), Dr. P. Kl.: Prolene 6-0 RB 2, ik weet nog niet of half of heel en met welk klemmetje)

• meten voor aortaklep (Carboseal sizers voor Valved Conduit, of bij VSRR met Gelweave Valsalva prothese: Hegars)

• excideren klepbladen (mesje 15 op lang mesheft, schaar, pincet, Rongeur)

• klepbladen voor PA (formaline)

• uitpakken Bentall, 3 x suture organisers (Dr D. geen groene doeken)

• trajecthechtingen (Ethibond 2-0 V5 met pledge, groen/wit, voor Dr. D: altijd kleine naald en 2 familiepaks bij aorta)

• prothese uitpakken en nat maken bij gebruik cauter

• klep inhechten en afknopen (knoopwater, Dr K.: spuit, Dr D.: handen dopen)

• overhechten naad (Prolene 4-0 RB 2), Dr. D.

• gaten voor coronairen inbranden (cauter)

• bij gebruik van bio-valsalva (Freestyle prothese) geen cauter maar Punch 4.0 voor maken gat

• weghechting Prolene 5-0 RB 2 buisprothese naar proximaal, als mobilisatie, beter overzicht bij inhechten coronair, Dr. D.

• coronairen inhechten (Prolene 5-0 RB 2 Castrovjego naaldvoerder, goud pincet, venahaakje, gewapend klemmetje) Dr. D. (Dr P.Kl.: Prolene 5-0 C1)

• buisprothese distaal op maat knippen en op aorta inhechten (Prolene 4-0 RB 2 of evt 5-0,  gewapend klemmetje) + longitudinaal door de helft geknipt Felt inhechten in anastomose, Dr. D.

• evt. Bioglue of Tridyne (laatste bij Dr. D., maar dat was ook voor een moeilijke Lima op LAD bij combi Bentall + CABG)

• prothese ontluchten (geperforeerde korte naald, geen hechting daarvoor of daarna zoals in officieel protocol beschreven)

Decanulatie

• haemostase en overhechting na decanulatie (Prolene 4-0 SH, evt. met stukje zachte pledge)

• bipolaire pacemaker (Mersilene 2-0 of rest 0 voor op huid vastzetten)

• 2 x drain 30 Dr. K., 27 Dr. D.  (incisie mesje 15, Mersilene 1, Rochester-Pean klem, schuin aangeknipte drain doortrekken, drain weer recht knippen, afknopen, ombuigen met slangenklem, groene uitzuigcatheter in 1 drain)

• sluiten pericard (Vicryl 2-0 SH)

• sluiten sternum (staaldraden 6), Dr. D. 2 pakjes

• aansluiten drains op drainpot en vacuum aanzetten op 150 mmHg (y-stuk dun, single thoraxpot, waterslot vullen met 70 ml NaCl)

• sluiten fascie (2 x Vicryl 1 CTX)

• sluiten huid (Monocryl 3-0 FS)

• pleister, draingaasjes

Bentall/David (Dr. D., door mijn collega E.S.)

Positionering:

• Rugligging, armen langs zij, liezen vrijhouden

Netten:

• Cardio basis net 1

• Cardio basis net 2

• Sternum zaag (Driessen zaag draaien (duwen)

• Coronair net

• Cardio aorta net

• Defibrillator lepels volwassenen (evt kleine lepels)

• Magneetmat

• Evt. Cardio Commisure adjustment set

• Evt. Cardio Hegar net (anteflo/Valseva/gelweave)

• Evt. Cardio carboseal sizer ( Conduit mech. Klep)

• Evt. Sizers Freestyle (bio klep)

• Evt. Sizers perimount (bio klep)

Benodigdheden:

• Cardio tray

• TB specialisme cardio

• TB CABG + klep

• Drain 27 (minimaal 2x)

• Thoraxpot

• Evt. Extra naaldencontainer bij klep

• Evt. 3x suture organizer bij klep

• Evt. Cautery pen

• Dagkar:

• 10x20 gazen

• Tekenpen

• Fogarty inlay

• Pledget strip

• Hechtingen:

• Beenwas niet dubbelvouwen

• 1x veterband (slangen)

• 1x Mersilene 1 5x70

• 3x Mersilene 0 SH (pericard)

Beursnaden:

• Aorta: 1x Ethibond 2/0 V7 1x FH (1 nld af)

• 1x Ethibond 2/0 V7 1x BH (1 nld af)

• Atrium: 1x Prolene 3/0 SH 1x BH (1 nld af)

• Evt VCS: 1x Prolene 3/0 SH 2xBH

• Evt VCI: 1x Prolene 3/0 SH 2xBH (1,5 of lange snugger)

• Left Vent: 1x Prolene 4/0 RB 2xBH (1,5 of lange snugger)

• Evt. Aortic Root (of nld Yolande): 1x Prolene 4/0 SH 1xFH (1 nld af)

• Evt. Liescanulatie: 1x Prolene 5/0 RB2 (Castroviejo en blauw pincet)

• + canule fixeren Mersilene 1 CT-1

• 2x Prolene 5/0 RB-2 ( gehalveerd, 1x vet weghechting, 3x aorta teugel))

• 1x Prolene 6/0 RB-2 (gehalveerd, coronair button +beklede klem)

• 3x Prolene 4/0 RB-1 (commisure hechting)

• 2x prolene 4/0 RB-1 (anastomose prox. aorta)

Sluiten:

• Bipolaire ventriculaire pacemaker draden (rest van Mersilene 0)

• 1x Prolene 4/0 SH (overhechting)

• Vicryl 2/0 SH (sluiten pericard)

• Mersilene 1 CP-1 voor drains

• 2x staal

• 2x vicryl 1 CTX (fascie en subcutis)

• 2x Monocryl (huid)

Operatieverloop

• Openen, Dr D. zaag duwen van boven naar beneden • (dus zaag omdraaien)

• Pericard ophangen, beursnaden, perfusie (aorta canule fixeren met kleine doekenklem).

• Evt. dubbel veneuze canulatie (niet standaard).

• Slangen fixeren met veterband.

• Veneuze canule NIET aanvullen met NaCl

• Evt. Liescanulatie:

  • Voorbereiden van de canule:

  • Verschillende onderdelen van de canule natmaken.

  • Canule in elkaar schuiven.

  • Aanprikken van de arterie femoralis met aanpriknaald -> Guidewire -> aanpriknaald

  • verwijderen -> Canule opvoeren -> guidewire verwijderen -> dilatator van de canule

  • verwijderen -> slangenklem op canule.

  • Fixeren van canule door aantrekken van de beursnaad.

  • Mersilene 1 CP-1 om canule aan de huid te fixeren. Ontluchten arteriële slang.

  • Aansluiten canule op de arteriële slang. Slangenklem af. Arterieel open.

Vervolg

• • Aortaklem plaatsen, Cardioplegievloeistof toedienen.

  • (Bij koude (kristalloïd) cardioplegie: Extra koelen hart met 1 liter koud NaCl 0,9% uit de

  • koelkast) Na 3 minuten en ±1000 ml cardioplegievloeistof is het hart iso electrisch.

  • Cardioplegie toedienen via de naald.

  • Na openen aorta met mesje 15, Metzenbaumschaar en pincet, wordt de selectieve

  • cardioplegie gegeven.

  • De aorta wordt in de lengte richting opengeknipt.

  • De coronair ostia worden vrijgeprepareerd en geteugeld met ‘n 6/0 Prolene RB-2. Op het

  • uiteinde van de teugel een beklede mosquito.

  • De aorta wordt geteugeld met 3x halve Prolene 5/0 RB-2. Op het uiteinde van de teugel

  • een mosquito.

Vervolg bij Bentall (Conduit/ perimount-gelweave of anteflo / freestyle):

• De klep wordt verwijderd met mesje 15 op lang mesheft, metzenbaumschaar en pincet,

• Soort prothese wordt bepaald en met bijbehorende sizers opgemeten.

• Traject hechtingen gelegd met Ethibond 2/0 met vilt groen en wit (2x naaldvoerder) 3x

• suture organizer.

• Aangeven van prothese. Prothese onderdompelen in NaCl 0.9%(om brandplekken in de

• prothese te voorkomen bij gebruik van de cauterypen). Bioprothese 2x 1min spoelen in

• NaCL 0.9%

• De traject hechtingen worden nu door de prothese gehecht.

• De houder van de klep wordt verwijderd ->De naalden van de hechtingen worden

• afgeknipt -> Hechtingen worden geknoopt en afgeknipt.

• Het is mogelijk om de klep nog een slag te draaien. Klep draaier gereed houden.

• Opening branden voor het coronair ostium. Anastomoses met Prolene 5/0 RB2 op een

• Castraviego naaldvoerder met gouden pincet

• De buis van de conduit prothese wordt op lengte gebracht met de cauterie.

• Anastomose van de aorta en de conduite prothese met 4/0 RB1 Prolene.( Afhankelijk van

• de kwaliteit van de aorta 4/0 of 5/0 Prolene).Pledget strip in lengte knippen voor anatomose

• inhechten met vilt.

• Controleren van alle anastomoses en evt. aanbrengen van Bio-Glue.

• Er wordt een ontluchting prolene 4/0 RB1 en een halve snugger.

Vervolg bij David (Valsalva)

• Stay sutures op de commisuren met 3x Prolene 4/0 RB-1 (beklede klem)

• Meten klep met freestyle probe of Hegar en uitpakken Valsalva.

• Aangeven van prothese. Prothese onderdompelen in NaCl 0.9%(om brandplekken in de

• prothese te voorkomen bij gebruik van de cauterypen).

• Commissuren aftekenen met pen en met cauterypen op maat maken prothese

• Traject hechtingen gelegd met Ethibond 2/0 met vilt groen en wit (2x naaldvoerder, alleen

• eerste in BH) 3x suture organizer.

• Vasthechten commisuren met reeds gelegde prolene 4/0 RB-1 (castroviego en gouden

• pincet)

• Distale anastomose met 2x prolene 4/0 RB-1. Pledget strip in lengte knippen voor

• anatomose inhechten met vilt.

• Inhechten coronair bdz met prolene 5/0 RB-2 (castroviego en gouden pincet)

Vervolg Supra coronair aorta replacement (gelweave / anteflo)

• Aorta meten met Hegar, prothese bepalen

• Aangeven van prothese. Prothese onderdompelen in NaCl 0.9%(om brandplekken in de

• prothese te voorkomen bij gebruik van de cauterypen).

• Distale anastomose met 2x prolene 4/0 RB-1. Pledget strip in lengte knippen voor

• anatomose inhechten met vilt.

Vervolg

• Patiënt in trendelenburg. Aortaklem wordt afgenomen. Slangenklem op left vent.

• Decanuleren. Overhechten met Prolene 4/0 SH evt met vilt stukje.

• Bij Liescanulatie: Decanuleren

• Slangenklem op arteriële canule. Fixatiedraad doornemen met mesje 15.

• Bainbridges achter de hand houden. Canule uithalen en evt.bainbridges op de arterie

• femoralis plaatsen.

• Beursnaden knopen en evt. overhechten met Prolene.

• Lies sluiten met 2/0 novosyn HR26. Huid sluiten met 3/0 Monosyn DS19

Sluiten

• Op het hart worden pacemaker (bipolair) elektroden aangelegd en gefixeerd aan de huid

• met Dagrofil 0 SH.

• Plaatsen drains en sluiten in lagen.