THEORIE
Operatie wordt uitgevoerd door of alleen de neuro-chirurg of in samenwerking met een KNO arts.
Soms wordt op ons programma alleen een neuro-chirurg vermeld of een neuro-chirurg en ‘KNO onbekend’.
De parasellaire afwijkingen die via de transsphenoidale weg kunnen worden geopereerd zijn meningioma’s, craniopharyngiomen, epidermoid cysten en hypofyse-macro-adenomen. De meningioma’s vereisen meestal het gebruik van de cusa.
Benodigdheden
Zicht wordt verkregen via 0° optiek met irrigatie spoelsysteem (clear vision), eventueel wordt in specifieke situaties overgegaan op een 30° optiek.
De instrumenten die voor de toegangsweg door de neus worden gebruikt, zijn dezelfde die voor sinusoperaties worden gebruikt, de instrumenten voor het openen van de sella turgica en voor de resectie van de hypofysetumor zijn micro-instrumenten. Sommigen gebruiken het gebruikelijke neurochirurgische micro-instrumentarium, wij gebruiken daarentegen extra lange instrumenten.
Er wordt gebruik gemaakt van navigatie (fusion). Deze is met name noodzakelijk zodra omstandigheden de natuurlijke landmarks verstoren. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een grote tumor die de bodem van de sella turgica doorbreekt en in de sinus sphenoidalie groeit en bij de aanwezigheid van spheno-edmoidale cellen (‘Onodi cells’).
Benadering
EETA = endoscopic endonasal transsphenoidal approach. De geplande toegangsweg gaat endoscopisch via allebei de neusgaten en dan wel op een manier dat er twee instrumenten via één neusgat kunnen worden geïntroduceerd, terwijl een derde instrument via het andere neusgat wordt ingebracht (optiek en zuig is hierbij inbegrepen). Anatomische afwijkingen/variaties zoals bij ‘complicaties’ genoemd, kunnen hierbij roet in het eten gooien.
Tegenwoordig worden de meeste tumoren van de hypofyse endoscopisch geopereerd. Eerder deed men een transseptal approach door het neusseptum heel radicaal onder en boven los te maken, opzij te klappen en via de op die manier verkregen grote neusopening met een microscoop het sphenoid en de hypofyse te benaderen. De protagonisten van de EETA beweren dat er betere resultaten, minder complicaties en minder morbiditeit wordt bereikt, maar anderen zeggen dat dit nog niet is bewezen maar dat er wel indicaties voor de twee laatste claims bestaan. De voorstaanders van de EETA vinden deze ook makkelijker omdat er met een optiek dichtbij het operatieterrein veel meer te zien is dan met de beperkte tunnelvisie bij het kijken via een microscoop.
Andere regio’s van de schedelbasis die bereikbaar zijn via de transnasale bendadering zijn: palatum cribriformis, clivus, parasellaire regionen, spinomedullary juncton, petrous apex, pterygopalatine en infratemporal fossa.
Complicaties en oplossingen
KNO gerelateerde complicaties
Septumdeviatie, spinae septi of cristae septi, concha bullosa waardoor de sella turgica in plaats van via twee neusgaten alleen via één neusgat kan worden benaderd, of waardoor eerst een ssc of conchectomie moet worden uitgevoerd. De beslissing over welk van de twee oplossingen gekozen wordt, wordt ter plekke genomen. Een ssc of conchectomie kan afhankelijk van de arts of endoscopisch (met het al aanwezige instrumentarium) of endonasaal (via een hemitransfixie-incisie voor een ssc met ander instrumentarium: basis neusnet). Spinae en/of cristae septi kunnen evt. endoscopisch met hulp van bijvoorbeeld een diamantboor op het al aanwezige shaver-handstuk.
Epistaxis (bijvoorbeeld door bloeding uit a. sphenopalatina lopend over het setpum nasi en de concha media of a. carotis liggend in het sphenoïd) waarvoor coagulatie wordt toegepast. Bij bloedingen bij het sphenoïdostium is gebruik van tampon met adrenaline af te raden omdat het voor vasoconstrictie en daardoor arteriële beschadiging kan leiden. Bovendien laat deze vasoconstrictie het vaak na een aantal uur afweten, dwz. dat de patiënt postoperatief opnieuw dezelfde epistaxis krijgt.
Neuro gerelateerde complicaties
CSF lekkage waarvoor bij prompte ontdekking of een vrije of gesteelde mucoperichondrale of mucoperiostale lap uit de neus (vaak van het septum) en/of een fascia lata lap of vet graft wordt gebruikt. Evt. is ook bot nodig, daarom worden alle botfragmenten uit de neus bewaard voor evt. reconstructie. Bij een underlay techniek wordt de graft vanuit het schedelbot gezien aan de kant van de hersenen geplaatst, bij de overlay techniek (is bij ons gebruikelijk) ligt de graft tegen de dura en schedel aan en moet worden vastgezet met tissuecol, soms ook in combinatie met spongostan en of novacol.
Eventueel is voor het zichtbaar maken van de CSF lekkage fluoriscine (concentratie 0,5 % - 5 % = 2.5 – 50 mg) in de subarachnoidale ruimte via een lumbaaldrain nodig. Vervolgens duurt het circa 30 minuten voordat de fluoriscine met een neusendoscoop met blauwlichtfilter op de camerakop kan worden gedetecteerd.
Beschadigen van het chiasma opticus.
PRAKTIJK
Wetenswaardigheden
Zou er bij een transphenoidale tumor (ook bij meningeoom) een bloeding ontstaan, dan moet die altijd transphenoidaal worden opgelost, er wordt nooit geconverteerd naar craniotomie.
Bij meningeomen moet de cusa worden klaargezet, wachten tot arts aangeeft dat hij daadwerkelijk wordt gebruikt.
De boor voor het dak van de sinus sphenoidalis is de Midas rex boor (aandrijving via het Medtronic shaver/stylus apparaat + pedaal). Zou deze niet beschikbaar zijn, is het alternatief ‘KNO lange boren net’ + ‘Basis boor net’ (aandrijving via Aesculaap boorunit + pedaal).
Er wordt altijd begonnen met een 0º clear vision optiek. Zelden wordt er overgegaan op een 30º clear vision optiek, nog zeldener op een 45º clear vision optiek. Deze optieken niet verwisselen met ‘optiek’, het moet ‘clear vision’ zijn voor het aansluiten van het irrigatie-systeem (aandrijving via Clear vision unit + pedaal).
Zodra de neurochirurg bij de sella turgica begint, vragen of floseal moet worden klaargemaakt. Immers lopen daar de aa. carotis interna re + li. Bij bloedingen in dit gebied wordt floseal met speciale applicator tip op de betreffende plek gespoten en aangedrukt met een neuropattie. Evt. ook novacol gebruiken.
Bij bloedingen in de neus wordt gebruik gemaakt van of bipolaire of monopolaire diathermie, tampongaas met adrenaline of spoelen met warm zout.
De tissuecol 2 ml is voor het vastplakken van de reconstructielap tegen het dak van het sphenoid (overlay techniek). Maar dit is niet meer per se altijd nodig, blijft namelijk ook zonder plaksel liggen. Hoe groter het gat hoe meer reconstructiemateriaal nodig is. Hier hebben de chirurgen een ongevere inschatting over. Als de mucosa uit de neus qua hoeveelheid tekort schiet, wordt gebruik gemaakt van een free flap van fascia lata. Er wordt wel sowieso voor evt. moeten oogsten van fascia lata afgedekt.
In princiepe wordt gebruik gemaakt van de navigatie die door de KNO is aangeschaft: Fusion van Medtronic. In uitzonderingsgevallen moet de neuro navigatie gebruikt worden, dit staat dan als ‘bijzonderheid’ op het programma aangegeven.
Als er tussen twee optieken (bvb 0 en 30° wordt afgewisseld) is het handig om twee camera's te hebben, deze met een hoes af te dekken samen met de tweede optiek en bij de wissel de aansluiting in de camera unit door de omloop te laten wisselen.
Zodra er besloten wordt om fascia lata te oogsten is het handig als de omloop een tafeltje hiervoor opdekt en samen met anesthesie de vancomicine klaarmaakt, de operateur gaat op een kruk zitten, meestal wordt van het linker bovenbeen geoogst, daarom is het ivm ruimte handig om de overzet vanuit rechts te laten inrijden (dan zijn er wel lange armen nodig)
Alternatieve spullen
Voor Midas rex boor
Hypophyse boor net: hilan handstuk, gebogen lang, 3 streepjes
erbij pakken:
Disposable Diamant lengte 3, 3.1 mm
Persluchtslang
Hilan pedaal
Shaver handstuk gebruiken
erbij pakken:
disp boortje opzetstuk: Tapered Diamond Choanaal atresie burr 15°, KNO-kasten bij shavers
Voor Clear Vision
Neuro Clear Vision apparaat (opslag chirurgie tegenover OK 6, voor endoscopische haematoomaspiratie of van KNO in opslag KNO)
Voor Shaver
Geen alternatief
Voor Navigatie
Brainlab curve
MKA Navigatie net
erbij pakken:
Disposable Matrix schroef 6 mm, zelfborend, kasten MKA……
Voor Bipolaire tang van Hypofyse net
Bipolaire tang KNO net (stelling 58, lade 2)
Bipolaire Endopen KNO
Voor 0-graden optiek van Hypofyse net
Losse 0-graden optiek, stelling 56, lade 5+6
Dat
juni 2016
2024
Ind
hypofysetumor, macroadenoom
meningeoom (dan ook evt cusa, verder hetzelfde als bij hypofysetumor)
brughoektumor (dan ook evt cusa, verder hetzelfde als bij hypofysetumor)
clivus chordoma (dan ook evt cusa, verder hetzelfde als bij hypofysetumor)
Netten
Xomed Fess net (evt. optiek 30º, blakesleys, scharen, backbiters, freer, neusspeculum)
Fusion navigatie net (tenzij bij ‘bijzonderheden’ op het programma neuro navigatie wordt aangegeven), (korte pointer, rechte zuigbuis)
Hypofyse net (0° optiek clear vision: hier wordt altijd mee begonnen, evt. Cottle elevatorium, bipolaire tang: puntjes moeten naar boven wijzen, snoer moet zover in aansluiting geduwd, dat rode ring niet meer te zien is, fijne ringcurettes, uitschuifmesje, 'Kerrison' punches, dubbelzijdige dissector, gebogen spatel [laatste botstukjes sphenoiddak weghalen], rondsnede mesje, zelden: tasthaakje = 'zebra', buigbare zuigbuizen, voorgebogen eijkenzuigbuizen, schaartjes met name draaibaar schaartje, lepelbektangetjes, micro blakesley)
evt. Hypofyse extra net
evt. Hypofyse VU net
evt ringcurettes (los instrumentarium)
KNO shaver handstuk
evt. Clear vision optiek 45˚ (bijna nooit)
of Midas Rex boor net (in kast zichtzendingen)
(alt.: Hypofyse boor net + disp. diamant boortje III, diameter 3.1 uit kast 25)
(alt.: Shaver handstuk gebruiken met disp boortje opzetstuk: Tapered Diamond Choanaal atresie burr 15°, KNO-kasten bij shavers)
Neuro scoop verwarm net (voor warm NaCl, spoelen)
evt Sataloff net (fijne dissectoren, spatels, paktangetjes, houder voor Sataloff-mesje: disp. mesje in KNO-kast)
evt Bipolaire Endopen KNO
evt Cusa net (alleen bij meningeoom, brughoektumor, clivus chordomas)
evt Klein basis net (als er fascia lata en/of vet moet worden geoogst)
evt plankje (bij oogsten fascia lata)
evt KNO beitel set (evt openen sphenoid)
Afd
Endoneus-tray (splitlaken, utility dwars over voorhoofd)
evt. window sheet gatlaken voor afdekken bovenbeen (bij oogsten fascia lata)
evt. extra instrumententafelafdek voor extra tafeltje (bij oogsten fascia lata)
Pos
rugligging
plank van Stealth navigatie onder hoofd met 2 gelmatjes erop, ook vooral over de rand
siliconering onder hoofd
instrumenterende staat links (bij rechtshandige chirurg)
App
voorhoofdlampen (infiltratie)
Stealth Station Medtronic navigatie (voorheen Fusion)
chir. pendel met Stortz cameraunit + camera + Xenon lichtkast
3 x zuigerij (waarvan 2 zuigpotten op infuuspaal met shaver/clear vision
(cave: één zuigerij voor de Fusion-zuig op '1' zetten om zuigkracht 100 mmHg te kunnen regulieren ivm zuigen in brein)
evt. + 1 x zuigerij (bij gebruik van geïsoleerde zuigcoagulator)
diathermie mono: 20/20, bi: 10
Clear vision/Medtronic Shaver + pedalen
3 x 500 ml zakken NaCl (voor shaver en voor clear vision en voor Midas Rex)
Irrigatie shaver altijd op pomp 2 = onderste pomp, irrigatie Midas rex altijd op pomp 1 = bovenste pomp
Betekenis benaming op apparaat
shaver = ‘straightshot’
Midas rex = stylus
spoel van shaver = 'endoscrub'
Midas Rex boor:
tube en aansluitstuk uit net is niet meer nodig bij de (nieuwe) versie disp. boortjes die we nu gebruiken
pedaal is hetzelfde als voor de shaver,
spoelsterkte middels '+' op 5 zetten.
evt. Cusa apparaat (bij mengingeoom, bij brughoektumor, clivus chordoma):
apparaat: stekker in stopcontact, achter blijft hij aanstaan, voorop aanzetten
H20 in reservoir aan rechter kant vullen
NaCl 500 ml ophangen, infuussysteem van anesthesie aansluiten en vullen
pedaal klaarzetten
tip: disp. tip op handvat draaien (handmatig), rubber ringetjes wit en blauw op passende uitsparingen van tip schuiven, handvat op klemblok in net vastklemmen, disp. sleutel over tip schuiven (letters wijzen naar handvat), twee keer met harde klik vastdraaien.
uiteinde van lange disp. slangenset met zwarte klem op hiervoor bestemde plek van het handvat klikken.
Uit korfje van net zwart kapje met witte puntje over tip schuiven en vastzetten (wit bolletje op wit bolletje, draaien tot volgend wit bolletje, disp. doorzichtig rubber tip-hoesje over tip schuiven, vastzetten op zwart kapje, met luerlock slangetje (evt. ietsjes afknippen, past anders niet) verbinden aan lange slangenset,
snoer cusa en slangenset met clips aan elkaar verbinden, uiteindes aan omloop geven
apparaat: blauwe slang door blauwe gleuf, klep sluiten, uiteinde aansluiten op infuussysteem van anesthesie van daarnet, groene slang in groene gleuf, goed aandrukken in blok, op zuigzak zetten
1) oranje knop (cusa tip/amplitude) indrukken, wachten tot test klaar is
2) blauwe knop (irr.) indrukken, wachten tot klaar, dan nog 1 x herhalen
3) Groene knop links: alleen op 30% zetten
4) irrigatie op '3'
5) Tissue select op 'std'
6) Groene knop rechts op run (pijlsymbool)
evt. Hilan boorslang + pedaal (neuro opslag, voor alternatief voor Midas rex boor: Hypofyse boor net)
evt. Doppler apparaat, blauw kastje (neuro opslagruimte, loopt op batterijen)
Thema
Neus themabak
onsteriele wattestaven (met watten iets dikker maken, infiltratie)
evt. carpulenaald (infiltratie)
clear vision tubing set (zit ook op endo neus tray)
Neuro patties nr. 1
Edge coated needle = verlengd diathermiepuntje
evt. Terracortril zalf
evt. Merocel 8 cm + terracortril (nasal packing voor 'andere kant')
evt. lange jelonet = lomatüll (voor de kant waar de mucosalap is losgemaakt)
afdekdop voor scoop verwarm net-thermoskan
Patient tracker (voor navigatie)
Instrument tracker (voor navigatie)
2x zuigslang (navigatie, 'gewoon', de zuigslang voor shaver zit op tray)
evt. geisoleerde zuigcoagulator
Evt. Duplocath cath. 25 (applicator voor evt. Tisseel) , niet afknippen! Door rechte Fraisier zuigbuis geleiden en daardoor mobiliseren naar sphenoid
evt micropatties
Disp
evt. + 1 zuigslang (bij gebruik van geisoleerde zuigcoagulator, of dezelfde gebruiken als voor 'gewone zuig' en steeds overzetten)
catheterset + urimeter (belangrijk! geen gewone urinezak, wil verkoever graag)
(meestal) shaver 4 mm 0˚+ irrigatieslang (zit samen in de verpakking)
Elvis anti-fog
evt. 1 x kleine kommen (bij oogsten fascia lata)
of Midas Rex boortje
evt. (bij gebruik Hypofyse boor net) disp. boortje diamant drie streepjes, 3.1 mm
evt. (bij gebruik Shaver-handstuk met hierop passend boortje erop): Tapered Diamond Choanaal atresie burr 15°, KNO-kasten bij shavers
Midas Rex bijpassende spoelsysteem; (gewoon spoelsysteem van Medtronic shaver)
evt. disp. cusa slangenset, disp. cusa sleutel (bij meningeoom, bij brughoektumor)
evt. disp. cusa micro tip endo (bij meningeoom, bij brughoektumor)
evt. extra lange micro doppler probe
evt. Tachosil (stukjes van 0,5 x 0,5 cm, droog aangeven met Blakesley, vooruitduwen met dubbelzijdige dissector
Spongostan standaard (stukjes van 0,5 cm x 0,5 cm)
evt. Surgiflo (vragen om klaar te maken zodra neuro chirurg begint) + speciale lange applicator (zit erbij in de verpakking)
evt. Surgicel
evt. vriesbiopten (vriezer en metalen bakjes in neuro opslag)
evt. smeerbiopten (Neuro PA bellen: 65634 of 65624)
evt lamphandvat (bij oogsten fascia lata)
duragen 2.5 x 2.5 (nu meest gebruikt in combi met spongostan),
Apotheek
cocaïne poeder (verkoever: uit medicatie-apparaat met code/vingerafdruk) + epinefrine 1 mg/ml (infiltratie)
evt. Cocaine HCL ampul (als de KNO niet meedoet, uit koelkast, sleutel voor cassette heeft dagseindrager, registratieboek invullen, ligt ook in koelkast, patientenstikker plakken)
evt. Tisseel 2 ml ((vriezer,bij time out vragen, vastplakken lapje voor duradefect, maar er bleek dat het ook zonder blijft liggen, niet meer per se nodig, evt. alleen bij grotere defecten met veel kans op liquorlek)
warm NaCl uit warmtekast (in neuro scoop-verwarm thermoskan)
evt. vancomycine 500 mg (bij oogsten fascia lata, oplossing zie in 'operatieverloop')
Adrenaline 1 mg/10 ml (ook in anesthesiekar aanwezig)
Dagkar
NaCl
Betadine
Chloorhexidine roze (bij oogsten fascia lata, wel altijd hiervoor afdekken, bij time-out vragen welke kant been)
diathermiezak
deppers,
evt. 10x20, mesje 10,15, lamphandvat, kl. kommen, Vicryl 3-0 SH, Monocyrl 3-0 FS, steristrips, pleister (bij oogsten fascia lata)
PA glaasjes (hierop biopten, dit in z’n geheel in potje met formaline deponeren of los in formaline schuiven met opzuignaald)
Anesthesiekar
5 cc spuit + opzuignaald (infiltratie)
2 x 500 ml NaCl infuuszak (shaver/clear vision),
1 x 500 ml NaCl infuuszak (Midas Rex boorspoelsysteem, bij gebruik van Lange Boren net geen spoel)
opzuignaald (aannemen PA)
Veel gebruikte instrumenten Hypofyse net
dubbele dissector
enkele dissector
tasthaakje Zebra
Rozen mesje
curettes
draaibaar schaartje
buigbare zuigbuizen
lepelbektangen
micro knippende Blakesley
Infiltratie pre-op
Afhankelijk van situatie (bvb. re-OK, anatomische verschillen neus)
Klaarleggen op tafeltje (mag gewoon of niets op of theedoek, geen cellstofmatje graag ivm duurzaamheid)
Neusspeculum (uit Fess net)
Kleine kommen
6 x metalen wattenstaven (met watten iets dikker gedraaid)
Evt. 2 x tampon 2 cm, 50 cm lang (knippen van rol op tray) (alleen als er geen cocaïnepoeder is, maar cocaïne HCL ampul wordt gebruikt)
epinefrine 1 mg/ml
5 cc spuit + opzuignaald
of Cocaïne HCL 300mg/3ml (als de neuro alleen opereert, koelkast, administratie, sleutel bij 152) of liever cocaïnepoeder (als KNO arts meeopereert)
Positioneren
Postitioneren hoofd met gelring KNO
Hoofdplaat van StealthStation Medtronic navigatie onder hoofd patiënt, hierop gelmatje
instrumenterende staat links (bij rechtshandige chirurg)
overzettafel ook links naast hoofd, instrumententafel haaks achter instrumenterende
Operatieverloop
Beginnen met 0˚ optiek, later evt. overgaan op 30˚ of zelden op 45˚ (dan is het handig om tweede camera af te dekken en bij wissel alleen op de camera-unit te wisselen, ivm opname en aansluiting Fusion is het niet handig om een tweede camera-unit te gebruiken)
geen desinfectie gezicht
desinfectie been voor evt. fascia lata met chloorhex roze
Afdekken: splitlaken afplakken (oren vrij laten), utility dwars over voorhoofd
aansluiten camera, lichtsnoer, clear vision, blade/shaver, 3 x zuigerij (hierbij meteen kijken welke de zuigerij is die op '1' moet worden ingesteld ivm zuigkrachtreguliering omdat zuigen in het brein, veilig is het om met stikkers op de zuigerijen te markeren, voor geïsoleerde zuigcoagulator evt. zuigerij van anesthesie), Midas rex, diathermie aansluiten
Irrigatie van shaver altijd op pomp 2 (onderste pomp) aansluiten, irrigatie van Midas Rex op pomp 1 (bovenste pomp), ook op apparaat moet Midas Rex (=stylus) gekoppeld aan pomp 1, deze kun je aanklikken ('pumps') en het knopje 'stylus' of 'M4' indrukken op de touchscreen (soms staat het op 'endoscrub', dit is voor de shaver, dan werkt het spoelen voor de Midas rex dus niet).
Voor zowel shaver als Midas Rex boor: irrigatie op 5 cc/min, in te stellen onder 'pumps'
I Oogsten mucoperichondrale/-periostale flap (KNO arts)
altijd voor evt. moeten reconstrueren met flap bovenin op septum een diathermiesnede maken met mono geïsoleerd verlengd puntje (=edge coated needle), als je dat na de eigenlijk operatie moet doen, is de overzicht minder goed
het is niet meer nodig om van te voren de hele gesteelde reconstructielap los te maken, als die wél nodig blijkt, was de diathermiesnede van het begin genoeg om dan alsnog verder uit te prepareren, als de lap niet nodig blijkt te zijn, is het uiteraard beter dat die niet was losgemaakt, ook bvb. voor re-operaties
als het dan nodig blijkt om een lap te moeten hebben: reconstructieflap (gesteeld) oogsten door mucoperichondrium en mucoperiost van het septum af te prepareren tot op de hoogte van het ostium van de sinus sphenoidalis (geïsoleerd verlengde diath.naaldje, sikkelmes, freer, Cottle elevatorium, dubbele dissector, evt. spits gebogen schaartje)
evt. ook gebruiken: 'Craig' (stevige korte grote blakesley-achtige tang), voor wegknabbelen benig septum
evt. ook gebruiken: 'Steenberger punch' (ronde stans, giraffen-hals, 'mushroom')
bij bloedingen: monopolair geïsoleerde zuigcoagulator of bipolaire tang, Adrenaline 1 mg/10 ml op 2 cm gaastampon van ca. 30 cm lang, met Blakesley aangeven
II Sphenoidostium verruimen, openen voorwand van sphenoid, benaderen sella turgica (KNO arts)
toegang (frontal face) tot sphenoïd verruimen (shaver, backbiter, ’Kerrison’ punches van Hypofyse net, evt KNO beitelset)
evt septum of extra cellen in sinus sphenoidalis wegboren (Midas boor), cave: hier loopt a. carotis int.
toegang boren in benig achterwand van sinus sphenoidalis tot hypofyse (boren met disp. boortjes voor Midas Rex boor of Lange Boren net), cave: a. carotis int. + n. opticus
heel dun uitboren, laatste dunne plaat met enkelzijdige spatel openen en wegscheppen
nu is dura zichtbaar
evt. a. carotis re/li opsporen met Doppler
III Openen dura, tumorresectie (neuro chirurg)
Nu vragen of floseal moet worden klaargemaakt
Nu zuigkracht op ca. 100 mmHg zetten
Bij bloedingen ook spoelen met warm NaCl (50 cc spuit luer lock + 16 ch suction catheter 8 cm lang), evt. novacol, patties micro, nr. 1, evt. tachosil
Dura openen (lang sikkelmesje van Hypofyse net)
Biopten nemen van hypofyse of hypophysectomie (lepelbektangetjes van Hypofyse net, biopsietangetje uit Sataloff net, gefenestreerde paktangetjes uit Sataloff net, ringcurettes uit Hypofyse net)
Biopten met naaldje op PA-glaasje overbrengen (niet nat maken)
Evt. komt PA-patholoog van neuro op OK om biopten te beoordelen
of glaasje in formalinepot deponeren, of af laten glijden in PA potje
bij meningeoom evt. cusa gebruiken
IV a Reconstructie zonder fascia lata (klein defect)
Duragen lapje voor de dura leggen
mucoseptale lap tegen bot van sphenoid
spongostan
IV b Reconstructie met gesteelde lap en/of fascia lata/vet uit bovenbeen (groot defect)
bij oogsten fascia lata
klein tafeltje met klein basis net, 10x20 gazen, mesje 10 en 15, lamphandvat, pincetten, schaar, kl. kommen, scherpe haken, zelfspreider
oogsten fascie (mesje, schaar, pincet) en vet, deponeren in kommetje met antibiotica
Vancomicyne oplossen
500 mg vancomicyne (1 flesje met poeder) oplossen met 10 cc water voor injectie (10 cc spuit, omloop mengt dit in het flesje), deze 10 cc optrekken en in kom van steriele tafel spuiten, aanvullen met 250 ml NaCl
sluiten subcutis (Vicryl 3-0 SH)
sluiten huid (Monocryl 3-0 FS)
steristrips, pleister
Reconstructie
eerst fascia lapje tegen hypofyse, dan dura ervoor leggen, dan nog een fascie lapje ertegenaan, dan de mucoseptale lap tegen bot sphenoid aanleggen
zonodig: mucoperichondrale/mucoperiostale lap van neusseptum door overlay techniek tegen defect aanleggen en evt. met tissucol ( Tisseel 5 ml) vastplakken (met DuploCath opzet, deze niet afknippen maar door een fraizier zuigbuis geleiden, hierdoor kan hij goed gericht worden), stukjes spongostan tegenaan drukken
spongostan
Einde operatie, neuspacking
Nieuw: géén Novacol meer, alleen als het écht te hard bloed
I.p.v. Novacol: evt. Surgicel
evt. Tachosil-stukjes (0,5 cm x 0,5 cm): droog op Blakesley aangeven
evt. dikke spongostan standaard stukjes (0,5 cm x 0,5 cm), aangeven met Blakesley
meestal geen Merocel, Terracortril zalf, Lomatüll vet gaas of snorretje meer
Literatuur