• DBS = Deep Brain Stimulation middels microrecording

• Stereotaxie = de manier om middels 3 assen (x, y, z) en een frame naar een bepaald punt in het hoofd te navigeren

• Parkinson: nucleus subthalmicus

• Tremor: Thalamus

• Dystonie en De la Tourette: globus pallidus

• 2-3 elektrodes (vroeger 5), hoe meer elektrodes hoe groter de trefzekerheid

• 2 mm afstand met 0,5 mm diepteverschil stapjes (0 = kruis, -6 = begin voor het doelpunt, de + - cijfers zijn voorbij het doelpunt meer in de diepte)

• 10 sec hersenactiviteit

• KNF (bij micro targeting): spikes, vuurpatronen van elke struktuur waar de elektrode doorheen komt de grootste spikes als je in de nucleus subthalmicus (STN) bent

• 1905 eerste stereotaxieframe

• vanaf midline berekeningen uitvoeren

• met warmte-elektrodes werd deel van kern kapot gemaakt

• ontwikkeling rond 1980 stopgezet want medicijnen voor Parkinson

• Parkinson: substantia nigra sterft langzaam af, cellen in substantia nigra die dopamine aanmaken zijn beschadigd, hierdoor is impulsgeleiding naar spieren verstoord

Dat

• sept 2021

Ind

• Parkinson, OCS of OCD (obsessieve compulsieve stoornis/disorder), dystonie, epilepsie, tremor
   

Meerdere tempi

• Frame op hoofd van patient monteren (wordt op OK gedaan)

• doorlichten met O-arm (kan op OK 12 of op de hybride OK's)

• Deel 1 = plaatsen elektrodes in hoofd

• Afdek af en frame eraf

• Deel 2 = Opnieuw afdekken/opdekken voor plaatsen kastje subclaviculair en aansluiten elektrodes

Meerdere mogelijkheden

1. Patient onder lokaal (doen we eigenlijk bijna nooit meer)

   • vroeger moest frame plaatsen en pre-op CT-scan bij radiologie, tegewoordig alles op OK, bij lokaal is er een stereotaxiemedewerker erbij die altijd bij de patiënt blijft, zij heeft spullen nodig, staat verderop

2. Patient onder algeheel 

   • met O-arm doorlichten op OK

1. Micro targeting, altijd bij Parkinson; voor andere aandoeningen: arts vragen of Micro targeting of Leksell

   • Micro Targeting instrumenten net

   • ISIS kabel voor MER systeem (net)

   • Micro Targeting Array Elektrodes (disp.)

2. Macro targeting = 'Leksell', 

   • Monopolair Leksell Elektrode 1.5 mm, kort (meest gebruikelijk, anders 3 mm) (los instr.)

   • Stoppers 2.2 (los instr.)

   • Leksell apparaat + diathermieplaat (bovenin Stereotaxie kar)

1. Huidig frame (Leksell Vantage Head Frame, Leksell Vantage OR Adapter, Leksell Vantage Arc System uit sterile stelling: nu 3 netten, waarvan 1 oudere [oranje, netnr. 2] en 2 nieuwere [roze, andere netnummers dan 2]) + evt adapter met lange paarse imbussleutel (laatste zit in stereotaxie kar)

2. Gewone Doro (dit gebeurt bijna nooit, hiervoor U-vormige adapter met twee grote zwarte schroeven op tafel vastzetten en Doro hoofdklem met imbussleutel uit elkaar halen, zie foto hieronder)

3. Oud frame (stereotaxie net klein en groot met schroeven, netten in slow mover kast), alleen nog als er iets mist bij het nieuwe frame/netten

Medtronic implantaten

1. • sterile ruimte groen (K 121 niet oplaadbaar; K 120 oplaadbaar) (zie verderop onder Disp.)

   • voor stimulatorkastje zijn er 

Percept PC, niet oplaadbaar (dan patientprogrammer TH91D02)

Percept RC, oplaadbaar (dan patientprogrammer TH90D02 )

Voorbereiding OK tafel om Leksell Vantage headframe op het patiëntenhoofd te kunnen schroeven

Voorbereiding OK 8 tafel (neuro stukjestafel) om oud Stereotaxieframe ('Stereotaxienet klein met schroeven') op het patiëntenhoofd te kunnen schroeven (tekening: zie DBS + oud stereotaxie frame)

Klaarleggen voor monteren Leksell Vantage headframe of oude Stereotaxie frame op patiënt (of naar CT of op OK)

• blauw hoofdframe ‘CT Box’, onsteriel (stereotaxiekar), er zijn twee verschillende: de nieuwere (lichtblauw doorzichtig + wit doorzichtig, de oudere is bruinig doorzichtig) moet gecombineerd met het onsteriele net 'Leksell Vantage OR adapter' let op: in het net hoort ook grote zwarte schroef

• boog, wit-zwart, van hout of zo, om metingen vooraf in te stellen (stereotaxiekar)

• Mits oude frame

• grijs doorzichtig 'Box' hoofdframe (stereotaxiekar)

• Stereotaxie net klein met schroeven 

• Disp. inserts 4 x = witte dopjes 

Voor zowel oude frame als huidig Leksell Vantage frame

• Jodium

• 10x10 gazen

• handschoenen 7 1/2 groen (Dr P.M.) of 8 protexis (Prof R.S.)

• groene gaasjes

• 2 x 10 cc spuiten + opzuignaald + groende naald

• 2 x Xylocaïne 2 % (Dr R. S. wil bij beide delen en zowel bij wakkere als bij slapende patiënt lokale verdoving)

• tekenpen

• scheerapparaat + scheermesje

Klaarleggen voor verpleegkundige bij wakkere patiënt - doen we eigenlijk nooit meer zo, ik laat het staan voor een uitzondering

• alleen bij lokaal: PA beker met kraanwater + spuug zwabbertjes (onsterile kast, naast diathermieapparaat zetten voor verpleegkundige)

• alleen bij lokaal: Floxapen 1 g (ook naast diathermieapparaat voor verpleegkundige)

• blauw armkussen met theedoek onder nek patiënt (alleen bij gebruik van oude stereotaxieframe, niet bij Leksell Vantage)

• zuigslang + buis + zuigerij op max

Netten - Deel 1

• Neuro Basis net

• Elan 1 boor

• Trepaan boor doos 15 mm

• Doro bipolaire pincetten doos (scherpe pincet voor Prof R.S. bij alleen dura)

• Keuze voor gebruikelijke huidige netten

• Leksell Vantage Head Frame net (onsteriel, het deel wat op het hoofd wordt vastgeschroefd met Firmfix schroeven) - zelf met hand schoonmaken

• Röntgendoorlaatbare Doro net 2/2 (kar, opslag tegenover OK 6), alleen adapter voor op tafel en meestal de korte staaf)

• Leksell Vantage OR adapter net (dit gaat aan één kant op de twee staven uit röntgendoorlaatbare Doro net 2/2 en aan de andere kant op het Vantage Head Frame dat op hoofd patiënt zit)

• of oude netten (Stereotaxieframe klein met schroeven, Stereotaxieframe groot uit slow mover)

• Stereotaxie insert canulas (voor nieuwe O-arm, soort aanwijsstokje) K 171

• evt Needle tester stereotaxie doos, K 171 (om `Leksell elektrodes te testen of ze verbogen zijn)

Netten - Deel 2

• Neuro Basis net

• Doro bipolaire pincetten doos

• Peritoneale introducer 46 cm = korte voerder (andere situatie: bij lange electrode extension, 95 cm gaat kastje op buik, dan lange voerder + sheet)

App - Deel 1 en 2

• Geen mono-diathermie! Ook niet voor tweede deel! Alleen bipo (op 15, bij dura 10)

• evt (bij batterijwissel of re-do): Peak blade Diathermie van Medtronic (zwart-oranje apparaat, DC), in combinatie met disp. Peak blade 4mm, standen 5 (cut) en 6 (coag), diathermieplaat plakken

• Zuigerij

• Elan boorapparaat (neuro opslag)

• Stereotaxie kar, alles wat nodig is ter voorbereiding, Leksell apparaat (opslag neuro)

• KNF Apparaat (grijs/rood, opslag neuro) voor metingen van ligging elektrodes bij Micro targeting (wordt bediend door José of collega)

• Leksell apparaat met diathermieplaat bij keuze 'Leksell' (in stereotaxiekar bovenin, opslag neuro, wordt bediend door arts/verpleegkundige bij wakkere patient)

• O-arm (staat voor OK 12), wordt door arts op OK gereden

• röntgenscherm en jassen

Thema

• Stereotaxie

Afd - Deel 1

• Stereotaxie tray

  • 3 x utilities (1 utility in de lengte halveren en onder inkorten ca. tot 3 omslagen, deze caudaal en craniaal plakken; 2de utility in de lengte halveren + onder zo kort als een plakstrook maken, lateraal plakken)

  • Bij gebruik O-arm - de nieuwe O-arm dekken  we niet meer af, alleen de patient. Als de O-arm de grote run maakt, een utility over hoofd pat (ik heb het zelf nog niet gezien, dus ik weet nog niet hoe we de patient dan precies afdekken)

    1. gatdoek van tray over onderkant O-arm leggen zodat die niet vies wordt (doet omloop)

    2. kort geknipte utility (bijna alleen plakstrook) voor lateraal

    3. langere delen voor craniaal en caudaal

    4. ioban (door de helft, andere helft voor 2de deel bewaren) inkorten zoveel dat het van craniaal naar caudal geplakt niet te ver naar beneden hangt

    5. puntzakhoes ‘Elekta stereotactische hoes’ = patiëntenafdek (samen met arts eerst op schedel, dan op O-arm waarbij rechter kant veel ruimte moet hebben naast patiëntenhoofd

• • lange diathermiezak

  • cassette cover (scherm O arm)

  • evt 2 x grote tegaderm (over gaten in doek plakken waar de oortjes doorheen worden gestoken)

Afd - Deel 2

• Ioban, 1/2 deel

• Pedriatic set

Disp - Deel 1

• Bij nieue Leksell Vantage hoofdframe: disp Elekta Firmfix schroeven maten 3 en 4, in kasten waar ook O-arm afdek ligt, op OK aanbrengen bij zowel wakkere als slapende patiënten

• Tisseel 4 ml

• 2 x Xylo 2 %

• 2 x 10 cc spuit + groen naaldje (tray)

• Neuro ballonspuit (tray)

• Grote kommen (tray)

• Ioban (tray)

• Raynie clips (alleen voor Dr P.M.)

• veel handschoenen voor arts (vaak wisselen)

• Vicryl 4-0 RB

• Ethilon 3-0

• beenwas

• evt (bij batterijwissel, zie protocol 'Stimulatiekastje DBS wisselen'): Peak blade 4 mm wide spatula tip (K ? nakijken), soort diathermie maar lagere temp., dus veilig bij DBS, leads worden niet beschadigd + apparaat (Medtronic, DC, zie uitleg bij apparaat)? 

• evt Accessoire kit Boston (reserve-onderdelen voor Boston burr hole cover)

Disp - Deel 2

• ioban (uit kast)

•  Xylo 2% (in elk geval bij Dr R.S.)

• Kommen (uit kast)

• Deppers

• lamphandvat

• zuigslang

• neuro zuigbuis (moet nog in de themabak komen)

• 10x10

• Mesjes 10, 15

• 2x Vicryl 4-0 RB

• 2 x Ethilon 3-0

• Mersilene 2-0 (alleen voor Dr P.M., voor vastzetten kastje aan spier)

• brede steristrips

• pleister middelgroot

• Hansaplast spray

Stereotaxie-implantaten - alle nummers moet ik nog  controleren

Medtronic Deep Brain Stimulation onderdelen, kast 121 = non-recharchable (foto links)

• TH91D02 Handset communicator = afstandsbediening voor patient

• B31000 + 32000 Burr hole device en Burr hole device kit (let op: 32000 is met schroevendraaier, 31000 zonder. afh. van situatie alleen het nodigste pakken) 

• 2 x B34000 40 Extension kit

• 1 x 35200 Neurostimulator Percept PC (het 'kastje')

• 2 x B33005 Directional lead kit

Medtronic Deep Brain Stimulation onderdelen, kast 120 = recharchable (foto rechts)

• TH90D02 Handset communicator = afstandsbediening voor patient

• B31000 + 32000 Burr hole device en Burr hole device kit (let op: 32000 is met schroevendraaier, 31000 zonder. afh. van situatie alleen het nodigste pakken) 

• 2 x B34000 40 Extension kit

• 1 x 37612 (controleren) Percept RC (het 'kastje')

• 2 x B33005 Directional Lead kit

Operatieverloop - deel 1

Stereotaxie 

Oude Stereotaxieframe monteren

• Bij opdekken Frame uit Stereotaxienet groot met schroeven opbouwen: alle schroeven controleren en aandraaien

• de oortjes- dingen en 2 lange stelen niet op frame monteren

  • tijdens afdekken, samen met sterile schroevendraaier (dus op poets-afdektafeltje) aanbrengen door arts

• De 2 schuifdingen (eerst lang dan kort, vanaf onder van mij af inschuiven, sorry: pijl op tekening is foutom) waar de elektrodes doorheengaan op frame zetten

• Korte schuifding op '0' zetten

• Voor Micro-targeting uit micro targeting instrumenten net 

  • klepje zoals van het korte schuifding pakken en vervangen voor het soortgelijke klepje wat op het korte schuifding zit, dit micro-targeting klepje heeft een met hand bedienbare schroef om vast te draaien

  • zilveren klein buisje in klepje van lang schuifding zetten

  • rond ding met 5 mogelijkheden waar elektrodes doorheengaan op achterste lange schuifding zetten

  • langwerpige huls waar ook rond ding met 5 mogelijkheden in zit vanaf mijn kant vastzetten op kort schuifding, eerst de gaatjes met rager doorsteken, moet schoon en doorgankelijk zijn

  • het moet zo schuin zitten dat arts nog bij de rechter schroef op het frame kan komen

  • aan schroef draaien tot instelling ‘-6’, bij het wisselen van kant ook weer de instelling ‘-6’ terugzetten.

  • canules met inserts, 4 stuks klaarmaken: canules controleren, zijn ze nog recht: rollen over tafel, evt. vervangen post-op (steriele ruimte, dezelfde kast als aneurysma-clippen, wordt via kantoor besteld), het deel met opstapjes moet naar achter wijzen, eigenlijk soort werkschacht + inserter,

• Voor Leksell de spullen uit de 2.2 stoppers doos in elkaar zetten en op die schuifdingen monteren hier gaan de elektrodes doorheen

Nieuwe frame Leksell Vantage monteren

• Losse oren niet meer afgeven, kan geheel vanuit sterile kant

• Wél de lange platte stangen meenemen op afdektafel

• Gebruikelijke grote boog pakken, hierop kleinere boog vastklikken

• Net als bij oud frame: bij keuze Microtargeting: canules met inserts uit Microtargeting net klaarleggen (na ingreep alle gebruikte canules vervangen voor nieuwe, staan op klaarzetlijst, in koker op net moeten liefst 5 ongebruikte canules zitten)

Operatieverloop Deel 1

• Afdekken zie 'Afd' verder boven

• infiltratie (Xylo 2 % + adrenaline)

• Incisie re + li (mesje 10)

• Spreider plaatsen (kleine gebogen)

• Afschuiven periost (rasp)

• Trepaneren met 15 mm trepaan re + li

• 2 x Stim lock Bur Hole Medtronic of Bur Hole cover Boston openen voor re + li

• Plaatsen Bur hole cover dmv meegeleverd disp. schroevendraaier + schroefje (soms werkt dit niet: dan proberen met disp. Matrix schroef 6 mm, dus dan ook Matrix Universeel net voor schroevendraaier pakken, als dat ook niet helpt: boren, dus dan Elan boor nr 2 net erbij)

• Voor Boston Bur hole cover: de schroefjes uit het plaatje halen, de schroevendraaier in beenwas stippen, schroef hiermee oppakken en los van plaatje aangeven

• Vanaf hier alleen voor één kant, bij de tweede kant dit allemaal herhalen

• Frame uit stereotaxienet plaatsen (grote schroevendraaier), kan ook eerder, dan naar beneden wegklappen voor werkruimte

• Gaten in afdek knippen met zusterschaar zodat oortjes benaderbaar zijn, deze is dan uiteraard onsteriel (hoeft niet bij O-arm afdek, hier zijn de oortjes ook niet onsteriel omdat ze nu steriel worden geplaatst in de vierkante schuifjes die je in begin hebt afgegeven), wel nog grote tegaderm over gat plakken

Micro-targeting

• • openen Array Insertion Elektrodes = proefelektrodes, spaarzaam uitpakken, 1x kan voor beide kanten genoeg zijn

  • Isis kabel aansluiten (ophangen met 1 gaasje + Kocher)

  • Canule met insert = werkschacht met stylet (in koker op Micro targeting net, alle gebruikte canules vervangen door nieuwe aan eind van ingreep, in koker moeten 5 nieuwe canules zitten als net naar CSD gaat) in frame schuiven zodat te zien is waar precies de incisie in de dura moet komen 

  • Openen dura, aan de eerste kant, dit is de 'slechte' kant van de patient en dan tegengesteld omdat het in de hersenen omgekeerd is, dus bvb. slechte kant is links, dan eerst rechts opereren (bipo op 10), bipolair, mesje 15

  • Insert uit canule halen (arts)

  • Array Insertion Elektrode (proefelektrode) inschuiven

  • Tisseel 4 ml tegen CSF- en lucht- leakage

  • Proefelektrode aansluiten aan Isis-kabel

  • Metingen doen, hiervoor komt een KNF-medewerker (J.) met een apparaat (dit staat in neuro opslag, of zij nemen er zelf een mee)

    • Medronic echte elektrode: Lead Kit 28 of 40 openen (of wat er is aangevraagd door arts)

    • Boston echte elektrode: Lead Kit 30, 2x

      • handvat uit Lead kit, hierop plaatje met gaatjes opzetten, deze wordt bij burhole cover opgeklikt, hier gaan elektrodes doorheen

Leksell

• • Leksell proefelektrode (bvb monopolairLeksell elektrode 1.5 mm) uit net aansluiten op apparaat

  • Openen dura, aan de eerste kant, dit is de 'slechte' kant van de patient en dan tegengesteld omdat het in de hersenen omgekeerd is, dus bvb. slechte kant is links, dan eerst rechts opereren (bipo op 10)

  • Canules met inserts plaatsen, inserts eruit

  • Tisseel tegen CSF en lucht leakage

  • Medronic: Lead Kit 28 of 40 openen (of wat er is aangevraagd door arts)

  • Boston: Lead Kit 30, 2x

    • handvat uit Lead kit, hierop plaatje met gaatjes, deze wordt bij burhole cover opgeklikt, hier gaan elektrodes doorheen, met schuifje kan deze de elektrodes vastklemmen, daarna komt een 'afsluitdeksel' uit Lead Kit erover.

  • Metingen doen, 

    • met Leksell apparaat

• Doorlichting

• Aftekenen op op röntgenscherm geplakte insteekhoes met permanent marker plaatsing van proefelektrodes

• Proef-electrode (Array Insertion canula) uithalen (arts), let op: nu is de insert achter iets uitgetrokken, deze NIET terug naar voren schuiven, anders gaat tip kapot, dus gewoon niks doen met proef-elektrode als je ze terugkrijgt, bewaren voor andere kant

• Meetlat met sleuf uit Microtargeting net gebruiken om echte elektrode erin te leggen en met pen lengte af te tekenen (arts)

• Echte elektrode (Lead Kit) plaatsen, vergelijken met tekening

• Bur Hole cover plaatsen (handvat op cover [rond plaatje met gaatjes] vastclicken, al eerder voorbereid)

• Elektrode vastzetten door middel van schuifje op bur hole cover (De Bakey pincet)

• Tisseel 4 ml voor vastplakken

• 'Horlogeglas' (Medtonic) of beige afsluitdeksel (Boston) uit Bur hole cover-pakket als afdekplaatje plaatsen

Nu de tweede kant

• Frame omzetten voor andere kant (onsteriele imbus uit stereotaxie mand, hoeft niet met O-arm afdek, alles steriel)

• Uitkijken met onsteriel deel (hoeft niet met O-arm afdek, alles steriel)

• bij Micro-targeting: zilverkleurig gevaarte weer terugschroeven naar instelling ‘-6’ voor opnieuw aangeven

• Andere kant dura openen

• Weer canules met inserts plaatsen

• 3 proefelektrodes door werkschacht van canule

• Metingen

• Doorlichten

• Echte elektrode uit Lead Kit, deze keer de andere: 28 of 40 (Medronic), of de tweede 30 (Boston)

• Tisseel 4 ml

• Burhole cover afdekplaatje plaatsen

• rubber met metalen hulsje als afsluiting van beide elektrodeuiteindes met disp. schroevendraaier vastzetten. Afknippen één kant om te weten wat re en wat li is. (Dr. P.M.: re = kort; Prof R.S.: re = lang)

• Er werd met steriele pen en meetlat (bij microtargeting meetlat met rail)hiervan op tafel de lengte op de elektrode afgetekend of zo, niet elke keer

• Tunnelen van links naar rechts (dura taster, klemmetje voor linker elektrode doortrekken naar rechts)

• Sluiten: subcutis Vicryl 4/0 RB

• Huid Ethilon 3-0

• wondspray

Operatieverloop Deel 2

• Kastje wordt meestal rechts geplaatst onder de clavicula, dit om verwisselingen met pacemakers te voorkomen die altijd links worden geplaatst

• Desinfectie hele traject van boorgat t/m plek op borst waar kastje moet komen

• Afdekken vierkant

• Maken pocket voor kastje onder de huid op de borst (mesje 10, bipolair, rechte zelfspreider, Gillies pincet, Metzenbaum schaar)

• Openen incisie schedel, opzoeken elektrodes (mesje 10, kleine zelfspreider, mesje 15, Gillies pincet, bipolair)

• Tunnelen van hoofd naar borst (sleeve moet zo over korte tunnelaar dat afgerond uiteinde  van de sleeve naar voren wijst tijdens tunnelen), voor Medronic moeten er twee sleeves worden gelegd, voor Boston is één voldoende, beide extensie kabels gaan door één

• Extensie kabels uitpakken, met meegeleverde schroevendraaier aan elektrodes bij hoofd vastzetten en allebei door de sleeves voeren, sleeve (of sleeves bij Medronic) verwijderen

• Kastje uitpakken en in pocket plaatsen (kan niet oplaadbaar of oplaadbaar, kijk hier boven bij Stereotaxie-impl. Deel 1/Deel 2 voor uitgebreider uitleg kijk in ander protocol: 'Stimulatiekastje wisselen')

• Remote control met kastje koppelen (omloop bedient remote control, voor meer uitleg zie ander protocol: 'Stimulatiekastje wisselen')

• Dr R. S. zet deze niet vast, Dr P. M. wél: Mersilene 2-0

• Sluiten borstincisie (Vicryl 4-0 RB, Ethilon 3-0)

• Sluiten hoofdincisie (Vicryl 4-0 RB, Ethilon 3-0)

• Brede steristrips doormidden dakpansgewijs op wond borst, pleister

• Wondspray voor hoofdincisie

  1. 1. Aan patient meegeven: Remote control, handleidingsboekje Kit 4, bij rechargable (R16 kastje 'Implantable Pulse Generator') ook doos met Charging System (meer uitleg zie ander protocol 'Stimulatiekastje wisselen')