Dat 

• • jan 2019 (mapping en stoma aanleggen)

  • feb 2020 (na mapping, stoma behouden en anorectaal pull-through)

  • sept 2024 (tweede OK, er was mapping gedaan en stoma aangelegd, we gingen nu laparosc. los maken en de hechting opzoeken tot waar de darm niet geinnerveerd was, pull-threw aanleggen + stoma opheffen

Ind

• • Ziekte van Hirschsprung, ganglioncellen in dikke darm ontbreken waardoor geen peristaltiek, via vriescoupe bepalen vanaf waar er wél weer ganglioncellen zijn en vanaf daar receseren en naar de anus trekken om vervolgens vanaf anaal in te hechten.

  • Soms bij vriescoupe geen cellen, dan over hele lengte sigmoïd en evt colon descendens biopten (mapping), uitslag is er dan pas 1 week later, daarom dubbelloops ileostoma maken en uitslag afwachten. Dan weet je op welke hoogte wél cellen zijn en de pull-through met resectie doen.

  • Na mapping pull-through: dan laat je stoma nog zitten om naad rust te gunnen, als je meteen goede vc-uitslag hebt en je doet pull-through meteen, dan leg je hiervoor geen stoma aan (zoveel naadlekkagekans heb je ook weer niet)

Netten

• • Kinder basis net (of Kinder buik: ik had veel kleine klemmetjes nodigvoor pull-through mucosa-hechtingen)

  • Baby laparoscopie net kort

  • evt Endo eye 5 mm

Pos

• • Laparoscopie: rugligging

  • Anaal inhechten: rugligging met beentjes richting hoofd trekken

Afd

• • Kinder laparoscopie tray (onderlaken onder billen en rug, dan benen afdekken, dan zijkant en bovenlaken)

  • utility doek (door de helft en bijna de helft korter, om benen wikkelen

  • crepe zwachtel (1 voor beide benen) om doek wikkelen en vastplakken met helft plakstrook

  • zodra anaal werken: tweede plakstrook aan beide benen en naar anesthesieboog plakken (wel steriel op de doeken)

  • dus 2 x plakstrook (zit niet op tray)

  • utility doek (om na vastzetten drain met onsteriele anesthesiepleister weer een steriel veld te hebben)

Des

• • Chloorhex roze

  • van borst t/m benen, omloop trekt voeten omhoog, onderkant benen en rug desinfecteren

  • op die manier kan kind na laparoscopie zonder opnieuw af te dekken

App

• • scopietoren (8 mmHg, 10 ml flow of medium)

  • Diathermie mono

  • Zuigerij

  • Themabak Kinder catheter (steriel na afdekken inbrengen met katheterstopje, later urinezak eraan)

Disp

• • 10x10 (tray)

  • kommen (tray)

  • mesje 15 (tray)

  • videocamerahoes (tray) of Endo-Eye 5 mm

  • insufflatieslang (tray)

  • spuit (tray)

  • Kinder trocarts, we hebben 3 mm/5 mm (ook met silicone-ring, om vast te kunnen hechten) of alleen 5 mm, ze willen liefst de eerste versie (1 disp voor navel, 2-3 reusable)

  • Uitzuigcath ch 16 of siliconedrain 12 (voor reusable trocarts, om vast te zetten, dan 1 cm hulsjes knippen en over trocart schuiven)

  • verblijfscatheter (Kinder catheter themabak) + instellagel + water voor injectie + spuitje passend bij maat katheter

  • katheterstopje (perop)

  • urinezak (postop)

  • Lonestar retractor + 6-8 teugels (voor anaal inhechten), er is een scherpe en onscherpe versie, onscherp K 55 (2024: de scherpe)

  • Vicryl 3-0  RB (vasthechten trocart)

  • Vicryl 4-0  RB (2029/20: 12 cm lang, naald nagenoeg recht buigen, voor sluiten biopsieplek)

  • evt. hechting voor appendectomie (2020: in dit geval moest ileostoma aangelegd en in die fase werd ook appendect. gedaan)

  • Vicryl 3-0 en 4-0 (inhechten stoma)

  • Vicryl 5-0 TF (mucosa-trekhechtingen voor inhechten pull-through anus)

  • 2 x Vicryl 4-0 RB (4 hoekhechtingen met klemmetjes)

  • heel veel Vicryl 5-0 (mucosa circel hechtingen distaal uiteinde darm dat wordt uitgetrokken + inhechten gezonde darm in anus)

  • Zuigslang + zuigbuis

  • siliconedrain 24 + duoderm + onsteriele pleister van anesthesie die zij voor tube vastzetten gebruiken

  • steristrips (tray)

  • evt. vet gaas en draingaasje (als stoma moet worden gemaakt zoals in de situatie van 2019)

Operatieverloop

• • Desinfectie en afdek (zie Pos en Des)

  • Catheter inbrengen + katheterstopje

  • Oppakken navel en incisie (groffe schaar, Adson pincet, klemmetjes vastpakken fascie, mesje 15 of diathermie)

  • Disposable 3/5 mm trocart introduceren

  • Vastzetten (Vicryl 3-0 RB)

  • Optiek (30º, 5 mm of Endo-Eye 5 mm) introduceren, pneumoperitoneum (8 mmHg, 10 ml flow/medium)

  • Inbrengen van nog 2 tot 3 reusable 3 mm trocarts (uitzuigcatheter ch 16 of siliconedrain 12, hulsjes van ca 1 cm knippen en over trocart schuiven)

  • Vastzetten trocarts (Vicryl 3-0 RB)

  • Colon opzoeken en plek bepalen voor vriescoupbiopt (2 x gefenestreerde paktangen zonder cremaiere)

  • 2019

    • Biopt nemen (schaar)

    • Sluiten laesie (Novocyn 4-0, 12 cm lang, naald nagenoeg recht buigen, met gewone naaldvoerder vanaf buiten door de huid steken, van binnen met laparoscopische naaldvoerder oppakken, hechten met naaldvoerder en Kelly, knippen met stompe schaar)

    • In deze situatie: vriescoupe leverde op dat er over het hele colon descendens geen ganglioncellen waren, te riskant om nu al pull-through uit te voeren: eerst 'mapping' = veel biopten nemen vanaf transversum over de hele lengte verder naar distaal. 

    • Om kind ondertussen te laten ontlasten: aanleggen ileostoma

    • Ileostoma opzoeken en in gefenestreerde paktang (met cremaière) vatten

    • Openen buik rechts voor stomaplek (mesje 15, diathermie, Adson pincet)

    • Van binnen uit in de tang gevat stuk ileum naar buiten aanrijken, oppakken met De Bakey pincet of Allison

    • Het betrof ileocoecale overgang, er werd ook een appendectomie uitgevoerd (niet gevraagd waarom)

  • 2024

    • Allen vrijprepareren darm, adhesies opheffen, om lengte voor pull through te verkrijgen (paktangen, diathermiehaakje)

Appendectomie (2019: was spec. situatie)

• • Vaten doornemen (diathermie)

  • Appendix aan basis kwetsen (middenklem)

  • Of eerst afknippen of eerst doorsteking, volgorde is per arts verschillend (weet niet meer welke hechting....)

  • Inhechten stoma (weet niet meer precies, maar evt. Vicryl 3-0 voor eerst op de fascie, Vicryl 4-0 voor everterend stoma inhechten

  • Sluiten trocartopeningen (fascie Vicryl 3-0, subcutis Vicryl 4-0)

  • Sluiten huid (Monocryl 5-0)

  • Vet gaas dubbelgevouwen op stoma, klein draingaasje dubbelgevouwen eroverheen, luier

  • steristrips voor trocartwonden

  • Alle tangen etc. doorspuiten!!

Pull-through (na mapping of zoals 2024: mapping was al gedaan, naar losmaken adhesies)

• • Laparoscopie voor losmaken colon descendens en sigmoid (paktang, prepareerklem, diathermisch haakje)

  • Markeringshechting van vorige operatie opzoeken

  • Proximaal ervan genoeg losmaken om straks door de anus te kunnen mobiliseren

  • Lonestar aanbrengen met 8 haakjes

  • Mucosa met Vicryl 5-0 oppakken, trekhechting (veel klemmetjes)

  • Submucosaal vrijprepareren

  • darm naar distaal trekken

  • Darm (meestal ergens op sigmoid, 2024: waar vorige OK de markeringshechting werd gelegd) ventraal doornemen (diathermie)

  •  2 x fixeren met Vicryl 4-0 RB (1 hechtingen met 2 klemmetjes)

  • Dorsaal doornemen en nog eens 2 x Vicryl 4-0 RB (1 hechting met 2 klemmetjes)

  • droog PA + doughnut proximaal voor vriescoupe

  • tussen de situatiehechtingen vastzetten met Vicryl 5-0 TF (ca 2-3 hechtingen)

  • tijdens de pull-threw is het evt. nodig, om weer scopisch te kijken of ook nog meer los te maken

  • in anus inbrengen siliconedrain 24 (wordt vanuit scopisch ondersteund)

  • kort afknippen

  • op huid aan weerskanten 2 grote stukken duoderm plakken (ca 5x5 cm)

  • onsteriele pleister van anesthesie die zij voor tube gebruiken, lange stroken, om drain wikkelen en over duoderm naar lateraal plakken (op de manier hoe een tube wordt vastgeplakt)

  • Nu is dit deel uiteraard onsteriel en ook een groffe schaar

  • utility over dit hele deel, om abdominaal schoon te kunnen sluiten

  • evt (wel 2024) opheffen stoma: losmaken met adson pincetten, prepareerklem + diathermie,  inhechten (2 x PDS 4-0 1 naald af)

  • sluiten trocartopeningen (fascie navel: Vicryl 3-0 RB, subcutis: Vicryl 4-0 RB, huid: Monocryl 5-0)

  • Steristrips door de helft voor trocartopeningen

  • aansluiten urinekatheterzak