Mogelijke incisies bij rhinoplastiek met submuceuze septumcorrectie
Hemitransfixie
Op overgang huid – slijmvlies op onderrand septum. Afschuiven eerst mucoperichondrium (kraakbenig septum), verder craniaal mucoperiost (benig septum). Mogelijk om ook neuspunt (spina nasalis anterior), neusbodem en neusrug te bereiken. Ook geschikt voor mediale osteotomie.
Intercartilaginaire incisie (‘IC’)
Intranasaal aan laterale zijde, tussen overgang neusvleugelkraakbeentjes en triangulaire kraakbeentjes, dus tussen kraakbeen (intercartilaginair). Vervolgens kom je onder de neusvleugelkraakbeen en boven de triangulaire kraakbeentjes uit waar je met een schaar onder de huid kunt tunnelen. Hierdoor kan de neusrug gecorrigeerd worden.
Vestibulaire incisie
Lateraal in neusholte, maar dan veel verder naar voren toe als bij IC-incisie. Op overgang huid naar slijmvlies. Hierdoor komt men bij het os nasale en de processus frontalis van de maxilla. (deze ligt net lateraal onder het os nasale, zie Netter plate 34), deze twee samen zijn dus de ‘benige piramide’ en zijn deel van de uitwendige neus.
Met deze incisie is een laterale osteotomie en een transversale osteotomie mogelijk.
Open/external approach, columella split incision, transcolumella split etc.
V-vormige huidincisie halverwege de columella, zodat de hele huidflap naar boven kan worden geklapt en er zicht is op het caudale septum en de lobulaire kraakbeentjes. Dit is een geschikte incisie voor tipcorrecties, humpreduction, dorsumaugmentaties. Ze biedt ook goede overzicht voor osteotomieën. Evt. is een percutane incisie nodig voor de laterale en tranversale osteotomie.
Algemene tips
gazen niet uitgevouwen
schaar voor draden knippen: recht spits
klem op zuig (Dr. M. kan niet tegen het geluid), Dr M. is inmiddels vertrokken, komt soms nog voor live surgery symposia
alles kraakbeen/bot in NaCl bewaren
wattenstokjes in kleine vakje van diathermiezakje (uit elkaar knippen) aan hoofdeinde plakken
neustampon in of uit met kniepincet en Hartman speculum
Dat
mrt 2016
Ind
septumdeviatie, doorgankelijkheidsproblematie, cosmetisch
Netten
Basis neusnet (specula van lang naar kort: Kilian lang, kort, Cottle (spitser), Hartman, beitels die niet op rhinoplastieknet zitten, hamer, 2x raspen dubbel, Glabella rasp heeft alleen aan één kant van de steel een raspblad, Joseph rasp - smal - , Freer, Cottle elevatorium - dubbel: elevatorium en dissector, Cottle mes - lijkt op rasp maar glad, insertiepincet)
Rhinoplastieknet (alle instrumenten: vooral weefselpincet, gebogen schaartje, recht spits schaartje voor draadjes knippen, Walter schaartje - geknikt, Killner schaartje (lang slank stomp voor tunnelen op neusrug), Aufricht, 1-tands fijn, 2-tands fijn, 2-tands breed, bipolair pincet fijn)
Infiltratieset
los: plankje
Afd
Hoofd/Halsset, geen tulband gebruiken
utitlity doek (na splitlaken dwars over voorhoofd
bij oorkraakbeen: beide oren vrijlaten ivm symmetrie
Pos
rugligging,
silicone hoofdring,
operateur 1 rechts, instrumenterende rechts
App
voorhoofdlampen (infiltratie, sommige operateurs voor operatie, niet voor Dr. A., hij gebruikt alleen sateliet OK lamp)
evt. mono diathermie (alleen bij external approach)
bipolair diathermie
zuigerij
Thema
neus themabak
Disp
cocaïne HCL + registratieboek (koelkast)
5 cc spuit, optreknaald
2 x tamponstrook 2 cm breed, 30 cm lang
kommetjes
ultracaïne
carpulenaald
Adrenaline 10 mg/ml
10x10,
neuropatties nr 2
evt. geïsoleerd diathermienaaldje (alleen evt. bij ex. app.), meestal niet,
mesje15 (veel),
wattenstokjes,
2cm tampon + Terracortril zalf,
zuigslang,
lamphandvat,
kommen klein, groot,
Tekenpen,
brede steristrips ouderwets (kast KNO naast los instrumentarium: na de 'dennenboom-steristrips' van Denver splint pakje in de lengte plakken)
spongostan speciaal (na alcohol en plakgaasje van Denver splint pakje geknipt in dunne strook in de lengte op de neusrug)
blauw naaldje (voorlopig vastzetten kraakbeengrafts, met Bonney's blue door oorschelp steken bij oorkraakbeen)
10 cc spuit (spoelen),
Vaseline (neushaar knippen),
Dafilon 5-0 DSMP13 (bij columella reconstructie kraakbeen onder ala vasthechten, tip reconstructies: kraakbeen voorlopig vastzetten, tip suture: bvb. transdomal suture)
Novosyn 5-0 VisHaak (marginal insicion ala sluiten)
PDS 4-0 V-5 (septum aan spina nasalis ant. hechten)
evt. Tisseel 2 ml (ipv vasthechten kraakbeen tussen ala bij columella reconstructie: vastlijmen)
Novosyn 4-0 2xGS13 rechter naaldjes (transfixiehechting: 'spreader graft' = kraakbeengraft op septum hechten, mucoperichondrium aan septum hechten, button aan neusvleugel hechten, columella strut)
PDS 4-0 V-5 (Dome hechting)
Novocyn 6-0 (huid incisie)
evt. Nasal splint, silastic sheet, PDS folie (versterken septumkraakbeen)
Denver splint (2 verschillende versies: of met prep gaasjes en denneboom steristrips, of zonder, als zonder: denneboom steristrips knippen van speciale brede steristrips uit KNO kast, ontvetten met Chloorhex in alc.)
bij oorkraakbeen: jelonet = lomatüll klein, Vicryl rapide 5-0 P3 = Safil Quick 5-0, 3x Melolin, crepe zwachtel
evt. Tutoplast cartilage (2 x 1 min spoelen in 2 verschillende kommen met NaCl)
Pre-op
infiltratie onsteriel + hoofdlamp:
infiltratieset + Ultracaïne + carpulenaald,
onsteriele stukjes tampon + kleine kom + 2 ml NaCl + 2 ml cocaïne HCL (ampullen 200 mg/2 ml in koelkast in cassette, sleutel heeft dagseindrager, op registratiemaplijst noteren als er 1 wordt weggenomen, stikker patient plakken)
Operatieverloop
soms eerst kraakbeen uit oorschelp oogsten:
Dr. A.: beide oren vrijlaten (ivm symmetrie) bij afdekken met hoofd/halsset + utility over voorhoofd
oor mobiliseren (scherpe haken)
blauw naaldje in Bonney's Blue dopen en ca. 3 keer langs kraakbeen vanuit binnenkant oorschelp steken, hiermee is de grens afgetekend van de mogelijke resectie, als er te veel kraakbeen wordt uitgehaald, verliest de oorschelp haar contour
incisie meestal retroauriculair, soms ook vanuit binnen (mesje 15)
afprepareren huid (gebogen spits schaartje, Gillies haakjes)
uitprepareren kraakbeen,
bewaren kraakbeengraft in NaCl
uitknippen stuk (gebogen spits schaartje, chir. pincet)
sluiten huid (vicryl rapide 5-0 P3)
verbinden: opgerold jelonet = lomatüll in schelp stoppen, vasthechten met aan achterkant stukje gaas opgerold tegen insnijden in huid (Vicryl rapide 5-0), Melolin (de eerste met spleet ingeknipt zodat oor doorheengaat, andere twee eroverheen), crepe zwachtel (na de neuscorrectie)
poetsen (gaasje + NaCl)
afdekken (oren afdekken, bovenlip vrij, wenkbrouwen vrij, niet het tulband uit het set gebruiken maar utility doek dwars over voorhoofd plakken)
neusharen knippen (vaseline op gaasje, stomp schaartje van basis neusnet)
incisie aftekenen (alleen bij external approach, bij endonasaal ev. beitelplekken aftekenen, tekenpen)
incisie of hemitransfixie of intercartilaginair of vestibulair (mejse 15) en huid losprepareren (spits gebogen schaartje)
Klemmetje op arterie die de columella doorbloed, afgeklemd houden tot vrijprepareren klaar is, dan hoeft er geen diathermie gebruikt te worden
columella split via de ala op overgang huid/slijmvlies lateraal na beneden vervolgen (spits gebogen schaartje, weefselpincet, voor ala Walter schaartje)
mobiliseren (1-tands, 2-tands fijn, 2-tands breed)
mediale crus vrijprepareren
tussen crus door naar craniaal septumkraakbeen opzoeken en perichondrium afprepareren (Hartmann speculum, Cottle elevatorium/dissector 'feeler', spits gebogen schartje, Aufricht)
voorkant septum van spina nasalis anterior losmaken
neusrug tunnelen (Killner schaartje)
afh. van correctieplan kan operatie verschillend verlopen
bvb. septum inkorten of verlagen (mesje 15 of Fomon schaar)
septumkraakbeen oogsten van posterior, hiervoor kraagbenig septum halverwegen insnijden (Aufricht, mesje 15)
posterior losmaken van lamina perpendicularis (Cottle elevatorium/dissector)
evt. gebruik neuropatties nr. 2 + Adrenaline 10 mg/ml
kraakbeengraft bewaren in NaCl
kraakbeengraft bijsnijden voor grafts om septum te verlengen, verhogen, mediale crussen te verbreden door 'strut' ertussen te hechten of graft vóór de columella te zetten (plankje, mesje, weefselpincet),
resten kraakbeen crushen, hiermee het gemaakte posterieure septumdefect opvullen om perforatie te voorkomen
evt. osteotomieën: neusrug tunnelen, dorsaal neusrug afbeitelen (hump beitel: breedste van Rhinoplastieknet), neusrug vanuit zijkanten breken en shapen (evt. percutane incisie mesje 15, guarded of 2 mm beitel, nat gaasje)
kraakbeen terugplaatsen en voorlopig vastzetten (blauw naaldje)
vastzetten kraakbeengrafts aan septum en/of septum aan spina nasalis anterior (PDS 4-0 V-5)
vastzetten mucoperichondrium aan septum met transfixie=matrashechtingen (Novocyn 4-0, 2 rechte naaldjes, dubbel gearmeerd, door de helft knippen)
evt. columellareconstructie
hiervoor maken van pocket via hemitransfixieincisie (endonasaal mediale kant septumslijmvlies incideren), met stomp gebogen schaartje ruimte maken tussen huid en alaire kraakbeentjes, ertussen of ervoor kraakbeenstukjes zetten en of lijmen of hechten (tissucol of Tisseel 10 ml, Dafilon 5-0 of PDS 5-0)
steun geven aan ala door button ertegenaan te hechten, 1 cm button knippen van metaal van verpakking hechting en tegen neusvleugel hechten (Novocyn 4-0 2 x rechte naald, door de helft)
Spreader graft 2 sides cartilage grafts (fixating with blue needle, Novocyn 4-0 straight needle, evt. dorsal part superiorly: Dafilon 4-0 of 5-0 DSMP13)
Cephalic trim (15 blade, tissue forceps, sharp curved sissors, 2 prawn large, 1 prawn small, cutting of 2 strips with bevelled edges)
Tip suturing transdomal (PDS 5-0)
Columella strut cartilage graft between medial crura (fixating with blue needle, Novocyn 4-0 straight needle)
Closure broken columella (Novocyn 6-0)
tampon (2x enkel, zo lang als lange kant van overzettafel + Terracortril zalf + kniepincet)
hebben we niet meer: Denver splint (alcohol depper, plak depper, strookje spongostan speciaal op maat knippen ter voorkoming dat bij afhalen huid van bot wordt getrokken, denneboom-steristrips uit Denver-pakket, brede steristrips van ons, splint met plakonderkant, splint met klittebandonderkant)
nu: splints zonder deppers en denneboom steristrips, dan ontvetten met chloorhex + alcohol en denneboom plakkers zelf maken met bruine speciale steristrips knippen, eerst strook dunne spongostan op neusrug leggen, dan steristrips, dan splint
snorretje (gaas opgerold onder neus plakken)