PSARP = posterieure saggitale anorectale plastiek

Dat

• jan 2019

Ind

• Anusatresie

• Verschilende variaties

  • hoog gelegen (boven pelvic floor), laag gelegen bvb komt zichtbaar uit maar niet in de ext. sphincter, 

  • met of zonder fistels: bvb recto-vesicaal of recto-urethraal of meisjes: recto-vaginaal

  • bij hoog gelegen met recto-vesicaal of recto-urethrale fistel: in princiepe via ASARP (anterieure benadering)

Pos

• bij kinderen in principe altijd op de smallere kindertafel

• afh. van variatie: verschillende mogelijke stappen

1) evt cystoscopie vooraf (zie Kinder Uro)

• apart afdekken, protocol: zie URO endoscopisch: cystoscopie kind (let op: verschil jongens, meisjes): 

• rugligging kikkerhouding (afh. van leeftijd, meestal zijn het echt babys, maar in mijn situatie was het een re-operatie en was het een 7-jarige, daarvoor Kinder skischoenen), 

• afdekken met klein gatdoekje, 

• hier overheen pedriatic sheet

2) evt Laparoscopie vooraf 

• bij verdenking recto-vesicale fistel, deze dan laparoscopisch opheffen en daarna zonder opnieuw af te dekken door met PSARP (of eerst aanleggen stoma, zie stap 3) - nog eens checken: want in principe bij recto-vesicale fistel ASARP?!), dit heb ik nog niet gezien

3) evt Laparotomie vooraf voor aanleggen colostoma

• rugligging, afdekken 4-kant (Kinder tray)

4) Als laatste stap na laparotomie voor stoma: PSARP

• • • buikligging (buikkussens in mijn situatie: re-op, kind van 7 jaar, bij baby waarschijnlijk niet), 

    • opnieuw vierkant afdekken (Pedriatic set, alleen overzettafel gebruiken als nieuw steriele tafel)

Netten

• Cystoscopie

  • zie URO, endoscopisch, cystoscopie kind

• Laparoscopie voor opheffen fistel: 

  • Baby laparoscopie net kort (maar afh. van leeftijd)

  • Laparotomie voor aanleggen stoma: 

  • Kinder buiknet (of Kinder basis net + los: verende darmklemmen)

• PSARP 

  • Kinder basis net (nieuw net na stoma, want moet weer schoon net zijn, bekkenbodem is schoon gebied)

  • Kinder hegar net

  • Bipolair pincet bajonet stomp tip 1.2 mm

  • Erbe Zenuwprikkel probe (reusable in doos en laminaat) in combi met Precise zenuwprikkelaar apparaat

Afd

• zie bij Pos

App

• Cystoscopie: zie URO: endoscopisch, cystoscopie kind

• Laparoscopie: scopietoren, camerahead

• Laparotomie: zuigerij, diathermie mono

• PSARP: diathermie mono + bi

• Erbe Precise apparaat om te stimuleren (met reusable Erbe zenuwprikkel probe)

Disp

• cystoscopie: 

  • zie URO: endoscopisch, cystoscopie kind

• laparoscopie: 

  • Kinder laparoscopie tray, 

  • verder nog: niet gezien

• laparotomie voor stoma: 

  • evt. urinecatheter + spoelspuit + warm NaCL (spoelen rectum)

  • Vicryl 4-0 kort

  • Vicryl 3-0 RB (maar dit was voor 7-jarige, voor baby evt. dunner)

  • Vicryl 4-0 RB

  • zuigslang + zuigbuis

• PSARP: 

  • urinecatheter + spuitje + water voor injectie + instellagel + catheterstopje, 

  • zuigslang + zuigbuis

  • diathermieblade (niet puntje)

  • kommetjes

  • 10x10

  • sterile pen

  • Vicryl 4-0 RB (veel)

  • Vicryl 3-0 (let op: leefthijdafh.)

  • Monocryl 4-0 of 5-0)

Operatieverloop

Cystoscopie

• zie URO, endoscopisch, cystoscopie kind

Laparoscopie

• niet gezien

Laparotomie voor aanleggen stoma

• • Incisie op stomaplek (mesje 15, monopolair diathermie geïsoleerd puntje, Adson pincetten)

  • Mobiliseren (langenbeck haken, ronde haken)

  • Colon opzoeken, mesocolon doornemen (Vicryl 4-0 kort)

  • Colon vatten in verende darmklem

  • Doornemen colon met diathermie

  • Afvoerende lis sluiten (Vicryl 4-0 RB)

  • Beide lissen naast elkaar in stomaopening inhechten, de afvoerende lis niet everterend (op fascie met Vicryl 3-0, verder met Vicryl 4-0)

  • Aanvoerende lis everterend als stoma inhechten (Vicryl 4-0 enkel geknoopt)

  • Vet gaas op stoma, hier overheen draingaasje, straks komt hier de luier overheen (maar in dit geval 7-jarige: stomazak)

PSARP

• • Opnieuw positioneren (nu in buikligging)

  • Opnieuw desinfecteren (Chloorhex roze) en vierkant afdekken

  • Nieuwe instrumenten en van Pedriatic set de mayohoes gebruiken voor overzettafel, hierop past alles, dan kun je snel wisselen

  • Prikkelen sphincter (Erbe zenuwprikkelaar en Precise apparaat)

  • Erbe Precise apparaat

    • De hele console bestaat uit een diathermietoestel en de zenuwstimulator {Diathermietoestel is alleen nodig voor de aan-uitschakelaar}
      Snoertje voor de aarding + ECG stikkertje .
      Korfje met zenuwstumulatorsnoer + naaldje.{steriel}

    • Bediening NT2
      Plak de neutrale plaat, gebruik hiervoor een ecg sticker. Het herbruikbare neutrale plaatsnoertje aansluiten op: stimulation NE

    • Plak deze bij een plexus op de andere bovenarm

    • Plak deze bijvoorbeeld bij een commando/HKD ook op de bovenarm 

    • Sluit het stimulatorsnoer aan op: stimulation AE NT2 instellingen 

    • Voor zenuwstimulatie alleen de instelling 330us gebruiken

    • Met de ± knop kan de stroomsterkte ingesteld worden

    • Het apparaat stelt zich in op stand 1 

    • wijzig de instelling naar de laagste stand, dit is 0,5

    • de instelling NOOIT hoger dan 1,5 zetten 

  • Aftekenen met sterile pen waar anus moet worden ingehecht

  • Inbrengen urineverblijfscatheter + stopje

  • Openen perineum (diathermieblade, Adson pincetten)

  • Mobiliseren (scherpe zelfspreider)

  • Opzoeken anus en steeds weer prikkelen om goede plek te kunnen vaststellen

  • Inbrengen hegar + instellagel, verder anus losprepareren

  • Mucosa opzoeken en circelvormige trekhechtingen Vicryl 4-0 + klemmetje

  • Distale stuk darm receseren, het nieuwe snijvlak inhechten in huid (Vicryl 3-0 en 4-0, maar leeftijdsafh.)

  • Huid sluiten (Monocryl 4-0 of 5-0)

https://www.researchgate.net/figure/Schematic-presentation-of-the-surgical-approaches-for-repair-of-anorectal-malformation_fig1_344381913

Abbreviations: R = rectum; B = bladder; V = vestibule.

Schematic presentation of the surgical approaches for repair of anorectal malformation. 

(a) The pull-through can be performed via the abdominal, anterior perineal (anterior sagittal), or sacroperineal (posterior sagittal) approach. Posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) or the sacroperineal approach comprises incising the posterior area of the anal site (dotted yellow line) and performing pull-through (yellow curved arrow). Anterior sagittal anorectoplasty (ASARP) involves incising the anterior area of the anal site (dotted blue line) and performing pull-through (blue curved arrow). The abdominal approach involves performing pull-through after abdominal incision (red arrow). Laparoscopy may be used instead of abdominal incision. 

(b) Low-type anorectal malformation with anovestibular fistula. In female patients with low-type anovestibular fistula, anterior sagittal anorectoplasty (ASARP) is usually selected as the surgical approach. Anterior sagittal anorectoplasty (ASARP) involves incising the anterior area of the anal site (dotted blue line), performing pull-through (blue curved arrow), and separating the anovestibular fistula (green arrow) from the vestibule. During anterior sagittal anorectoplasty (ASARP), the fistula is identified without rectal incision under direct vision. 

(c) Intermediate-type anorectal malformation with rectourethral fistula. In male patients with intermediate-type anorectal malformation with rectourethral fistula, the posterior sagittal anorectoplasty or abdominal approach (including laparoscopically assisted anorectoplasty) is usually selected as the surgical approach. Posterior sagittal anorectoplasty PSARP or the sacroperineal approach involves incising the posterior area of the anal site (dotted yellow line), performing pull-through (yellow curved arrow), and separating the rectourethral fistula (green arrow) from the rectum. During posterior sagittal anorectoplasty, the rectum is incised from the dorsal side and the fistula is identified in the rectal lumen. The abdominal approach or laparoscopically assisted anorectoplasty involves performing pull-through from the abdominal side (red arrow) and separating the rectovesical fistula from the rectum. During laparoscopically assisted anorectoplasty, the fistula identified without incision of the rectum under direct vision. 

(d) High-type anorectal malformation with rectovesical fistula. In male patients with high-type anorectal malformation with rectovesical fistula, the abdominal approach (including laparoscopically assisted anorectoplasty) is usually selected as the surgical approach. The abdominal approach or laparoscopically assisted anorectoplasty involves performing pull-through from the abdominal side (red arrow) and separating the rectovesical fistula (green arrow) from the rectum. Surgical repair of anorectal malformation is divided into two steps: anoplasty and the pull-through step. Anoplasty involves creating a new anus at the correct site. This step is performed at the perineum (* asterisks). The pull-through step entails moving the distal rectal pouch to the correct new anal site and anastomosing it with the distal anus. During pull-through, the fistula is separated from the anorectal tract.