PPV = Pars Plana Vitrectomie, pars plana is het sclerale deel rondom de cornea waar je zonder vitale delen te raken een trocart kunt insteken of een incisie maken
Voor een ablatio zijn er 3 stappen
1 vitrectomie
2 a) bij aangedane retina (hoeft niet los te liggen): macula pucker, afh. van wel of niet ook los ook gevolgd door stap 2 b
2 b) retinopexie (cryo of laser),
3 tamponade (a luchtbel, b gasbel of c olie)
Dat
dec 2010
feb/mei 2024
Ind
ablatio retinae
het netvlies hoeft niet altijd los te liggen, kan ook ziek zijn, waarvoor er moet worden geschaapt, hierbij kan wel als complicatie ablatio optreden
diabetische retinopathie
maculagat
maculapucker
dropped nucleus
endophtalmitis
Pos
rugligging,
hoefijzerhoofdsteun
Afd
Vitrectomie pak (K 22)
2 x 3 cc spuitjes (in tray)
1 x voor betadine-NaCl (1:9), door omloop in 10 cc spuit klaar gemaakt en in metalen bakje op tafel gespoten), er hoeft geen canule op dit 3 cc spuitje
1 x + roze opzuignaald voor bv later Kenakort 40 (wordt met vitrectoom opgezogen en gegeven of + hydrodissectiecanule)
1 x 10 cc spuit + roze opzuignaald (locaal opzuigen)
1 x 5 cc spuit + blauwe spoelcanule (in vierkant doosje), hierin BSS voor spoelen, uit prime-bakje halen
klittenband door de helft, op pat.-laken plakken, snoeren: van re naar links: vitrectoom - infuus - lampen
steristrips door de helft (vastplakken infuusslang, evt. lichtsnoer)
hoes Constellation monitor (die zit in disp. Vitrectomie pak waar de cassette, slangen, trocarts in zitten)
Mayo hoes Constellation tafeltje
patientenlaken + incisiefolielaken met geïntegreerde zijzakjes (hier hoeft niets van geknipt)
2 x beenslopen voor armsteunen OHK-'troon' of eenvoudigere stoel + armleuningen (alleen voor artsen die deze stoel gebruiken), Dr H.B. gebruikt kleinere stoel met armleuning en drapeert zijn OK-jas over de armsteunen
2 x blauwe kommetjes (infuusslangetje dat nog in zijn eigen bakje ingeklemd zit in 1 blauw kommetje zetten tijdens primen om BSS op te vangen, mag schuin staan)
Netten
PPV net (K 78)
XL widefield lens voor Eibos op net (vroeger: Biom widefield lens)
voor inzoemen op macula: 90 D- lens (reusable) voor Eibos (PPV-kar)
voor inzoemen op macula: of DS Macula lens (disp.) voor Eibos (PPV-kar)
Grieshaber handstuk (zwart/rood) op net
hiervoor disp. opzetstukjes zoals pincetten, schaartjes etc (PPV-kar)
evt VOK net (K 79) - voor bv McPherson pincet
evt. Cryosnoer, ook altijd één op cryo-kar bovenop cryoapparaat hebben liggen (K 75)
evt: microscoopdoppen (arts afh.), cave: verschillend voor OK 11 of 12 (mic van 11 heeft grotere handvatten, mic van 12 heeft kleinere handvatten)
evt. Endo diathermie reusable (PPV-kar), er is ook een disposable versie (PPV-kar)
evt. Fragmatoom reusable (K 77) + disp. Fragmatoom accessoire pak (K 27) + V-lance 23 gauge (wit mesje, dagkar)
bij beschadigen post. kapsel - dropped nucleus - lensectomie uit achtersegment
check wezenmand in magazijn (reusable instrumentarium niet in stelling, is voor aanvullen PPV-kar)
Thema
PPV kar
Alcon Grieshaber handstukken (aanvullen uit wezenmand magazijn), hierop gaan disp. opzetstukjes (pincetten, schaartjes)
er zit er 1 Grieshaber handstuk op het PPV net, bij zieke retina (dus niet puur ablatio) zijn vaak extra instrumenten nodig, dan ook tweede Grieshaber handstuk
Lichtsnoeren
Lasersnoer
los trocart
Infracyanine/DK-line + bijhorende Sterimedix canule, Olie 1000 + viscous fluid pack (Olie 5000 in magazijn)
etc
App
Microscoop OK 11
begin van dag: alle schroeven van oculairen controleren
oculairen/lens schoonmaken met speciaal lensdoekjes (dagkar onderin)
aanzetten monitor: video op Bender panel, aan-knop op meekijk-monitor voor OK-ass
aanzetten mic: alleen met wandknop op paneel in de muur
aanknop op microscoop altijd op 'aan' laten staan
de enige knop die we op mic bedienen is de tweede knop voor omhoog/omlaag met symbool hoog/laag blokje
begin van dag: omlaag
eind van dag max omhoog
als omhoog/omlaag niet max reageert: op armen de pijlen over elkaar brengen
meekijker staat standaard aan rechter kant, kan naar links door voor een lipje in te duwen om te ontgrendelen
blauw pedaal links op OHK-stoel 'troon' plaatsen, of bij gebruik andere stoel links naast tafel op zwart onderzetter-verhoging (op kar in OK waar de scherpcontainer op staat, daar staat ook het pedaal)
voor ontgrendelen mic: op handvatten bovenop langwerpige knop indrukken, nog best zwaar duwen/trekken
houder voor maculalens 'Eibos' (in turquise koffer op tafel in OK 11 naast opdekruimte) - vroeger: Biom houder
monteer pre-op zwarte ring en zilveren blok op microscoop, mic laag boven pat.tafel (cave vallen! er is er maar 1)
zwarte ring met twee schroeven vastdraaien in de twee hiervoor bestemde gaatjes op mic,
zilver metalen blok met 1 schroef aan zwarte ring vastdraaien
Constellation
pedaal alvast rechts voor pat. tafel plaatsen (bed moet er nog langs passen), later op OHK-troon/vloer rechts zetten
algemene dingen Constellation: zie direct onder 'OHK'
Cryo-apparaat
mits tamponade met cryo
karretje uit opslag
altijd één cryosonde op apparaat hebben liggen
reservekar in opslag
OHK-stoel (arts-afh., Dr v/d Meu: stoel met gewelfde zitting en rugleuning, Prof T: stoel met rugleuning, Dr L.W.: stoel met armleuningen maar niet de elektrische 'troon' met stekker)
Disp - algemeen - alles in blauw standaard - alles in groen meestal
BSS (geen fenylephrine, dit wordt alleen bij voorsegment evt toegevoegd), evt. wel met glucose (zie onder OHK bij medicijnen onder 'infuus')
25 + Total Plus Vitrectomie pak = cassette (K 25) (monitor-afdek, cassette, slangen, trocarts)
Eyefill (voor coceren medicatie in Epic 'Hydro...')
evt. DK line + 10 cc spuit + meegeleverde opzuignaald + Aspiration canula 25 g 'Sterimedix (PPV kar) vroeger was dit ook Perflueron (zwaar water)
evt 25 g disp. backflush instrument (Charles) - actief extrude (PPV kar)
Charles naald (extrudion) heeft donkerblauwe achterkant-aansluiting, moet ook op blauwe slang (zuigt). Bij vitrectomie-cassette is dat het enige dat past. Maar als je een combined cassette hebt, kun je je vergissen en dit op de enige passende slang (witte aansluiting) zetten, maar dat is de spoelslang. Je hebt een tussenstukje wat je op de blauwe slang moet aansluiten opdat de Charles daadoor past. Merktekst: 'Wit is Water'
evt. Chandelier lichtsnoer, zie verder hieronder bij 'Macula-pucker' (PPV-kar)
op total plus vitr. pack zit lichtsnoer wide-angle, deze wordt altijd gebruikt, Chandelier is voor erbijschijnen
evt lasersnoer (PPV kar)
Medicatie (zie ook direct onder 'OHK'
evt Kenakort 40 (1 cc BSS opzuigen in 3 cc spuitje van tray, dit in ampul Kenakort spuiten en samen dan 2 cc opzuigen), of in metalen bakje, om met vitrectoom te laten opzuigen en afgeven intravitreaal of met hydrodissectie canule
evt Dexamethason of Celestone Chronodose + 1 cc spuit (mag ook 3 cc) + of grijze 27 G naald ('VOK-canule') of subtenon canule van de verdoving in begin
Narcose-patient infiltratie
4 cc Bupivacaine 0,5 ml + 10 cc spuit + subtenon canule (dagkar)
Locale patient infiltratie
minim druppels preop door arts - Oxibupi of evt. Tetracaine
4 cc Bupivacaine 0,5% + 4 cc Lidocaine 2% (trekt instrumenterende in 10 cc spuit van tray op) + subtenon canule (dagkar), evt. + Hyason (koelkast, poeder)
reusable subtenon set (dagkar), de meeste artsen in mijn nieuw zh na afdekken steriel op tafel, dus geen subt. set
of 4 ml Marcaine + adrenaline (koelkast), Dr Bos.
evt oculopressor (dagkar)
Disp bij macula-pucker
evt. Alcon Chandelier lichtsnoer, deze wordt samen met de lichtsnoer van het pakket gebruikt als extra lichtbron op 12 uur, cave: ultradunne draadjes breken snel!, er zit extra trocart bij, PPV-kar
evt. DS-macula lens, PPV-kar, inzoemen op macula
reusable versie: Eibos 90 D lens, PPV-kar
op PPV-net zit XL-widefield lens, dus niet voor inzoemen (vroeger: Biom widefield lens)
verschillende disp opzetstukken voor Grieshaber handstuk (PPV kar)
Diamond duster, ILM forceps, Micro-pick, Tano Endo scaper, Delaminatie-schaartje, schaartjes
Evt. Membrane Blue Dual 0,5 ml + hydrodissectie canule (PPV-kar, voorraad in apotheek koelkast!, hoeft niet gekoeld, maar om verwisseling met Vision Blue (voor phaco lenskapsel kleuren) te voorkomen
Evt. Indocyanine Groen + 10 ml Glucose 5%, omloop mengt dit (PPV-kar)
+ 3 cc spuit + hydrodissectie canule of in metalen bakje op tafel spuiten door omloop, arts zuigt op met vitrectoom en laat het zo in oog los (net als met Kenakort 40)
+ evt. Diamond Duster
Disp bij olie in/uit
Viscous Fluid Control pak (K 24), voor olie in/uit (PPV-kar)
Olie 1000 (standaard sterkte), voor olie in (PPV-kar)
er is ook Olie 5000, maar niet in PPV kar, alleen in magazijn (K 82)
Vicryl 8-0 GS (Prof T: - BV)
Disp bij gas in
30 g naald, geel (of evt. via kraantje van infuus)
SF6 gas (PPV kar) + 30 g naald, geel (of via kraantje van infuus), in verpakking (verstopt in witte envelop) zit naaldje
C3F8 (zeldener)
Disp bij dropped nucleus, posterieure kapselscheur, lensectomie
fragmatoom accessoire pak (PPV kar, K 27) + reusable fragmatoom (PPV kar, K 77) + disp. V-lance mesje 23 gauge (dagkar)
Operatieverloop
voor hele dag in 10 of 20 cc spuit oplossing maken voor desinfectie: 1 cc Betadine + 9 cc NaCl + afsluitdopje, omloop spuit een beetje in metalen bakje op tafel, instrumenterende of arts zuigt het op in 3 cc spuitje, verder zonder canule op oog spuiten
microscoop rechts van patient zetten, artsen dekken mic af (of Prof T alleen mic-doppen) en Eibos-houder (siliconen huls + 2 zwarte dopjes uit PPV net)
desinfectie (grote wattestokken, Betadine)
afdekken (arts dekt zelf af, voor openhouden oog: 2 dunne wattenstokken)
inknippen incisiefolie (chir. pincet, stompe schaar)
plaatsen ooglidspreider vlgs Liebermann
1 Vitrectomie
Preop
Bij opdekken uit Vitrectomie control pak de rode slang met spike voor BSS op de cassette aansluiten, de rest van de slangen pas als cassette in het Constellation apparaat zit.
Bij opdekken geel kraantje op groene infuuslijn vastdraaien
Constellation opstarten, arts en procedure selecteren
Bij opdekken alvast de slang voor BSS-in aansluiten op cassette, de rest van slangen pas als cassette in app. zit
Materiaal voor afdekken (laken over patient, siliconensleeve en zwart dopje voor Eibos-houder, wattenstokjes) links op tafel, arts pakken het zelf
PPV-net rechts op tafel maar nog een strook helemaal rechts vrijhouden voor alle spullen die weg kunnen, hier ook voor begin jassen/handschoenen
Overzettafel van Constellation met Mayo-hoes afdekken (later helemaal in de lengte langs patient zetten en ver naar voren, dan kan arts instrumenten daar terugleggen, anders meer kans op vallen)
Casette aansluiten, slangen aansluiten (alle moeten in cassette zitten voor prime), spike voor BSS afgeven aan omloop, casette primen
Zodra cassette klaar met primen: infuus aanzetten, voorste dunne slangetje even eraf, om sneller een bakje te kunnen vullen, meteen 5 cc spuit + spoelcanule vullen, om cornea nat te kunnen maken; dun slangetje weer erop, door laten lopen, om te ontluchten, knipje dicht (ik doe dit zo, laat dan ook het infuus aanstaan, was de manier hoe ik ben opgeleid, de artsen van vroeger zijn dit ook zo gewend)
Rest slangen op Constellation aansluiten (licht, evt. laser, evt. olie)
De lichtsnoer(en) in bovenste lichtkast aansluiten (lampen 1 en 2), pas zodra deze op is, de onderste gebruiken (lampen 3 en 4) - wisselen lamp door firma/ melden bij FMT (64259)
Locale patient
minim druppels preop door arts - Oxibupi of evt. Tetracaine
evt. ook minims op tafel voor later
Perop
omloop scant zo ongeveer alles, registratie medicatie, verbruiksartikelen, implantaten zn
arts pakt of een metalen kommetje van mijn tafel voor Betadine of desinfecteerd op een andere manier met Betadine
arts dekt zelf af (mic en pat en evt. armsteunen troon), ondertussen is instrumenterende bezig met primen etc.
klittenband op pat. laken voor slangen: van re naar li: vitrectoom, infuus, lampen
arts plakt incisiefolie, zit op tray, is te groot, 1/3 ertussenuitknippen en halve maan uit de twee kleinere helften knippen (achterkant van wattenstokje, om ooglid open te houden)
plaatsen Liebermann ooglidspreider
opnieuw desinfectie (3 cc spuitje zonder canule met Betadine-NaCl 1:9 uit metalen bakje, omloop spuit dit uit de 10 cc spuit klaargemaakt voor de hele dag in tweede klein metalen kommetje op tafel)
Infiltratie locale of narcose patient (zie boven bij Disp)
conjunctiva beschermen met Eyefill
openen conjunctiva (veerschaar, moria pincet of anat. pincet)
trocarthuls voor infuus (lateraal) plaatsen (cave: de trocarthuls kan makkelijk van de trocart afschuiven, cornea-maatje op 4 mm [wordt eigenlijk niet meer gebruikt, ze meten met de trocartachterkant], moria pincet of anat. pincet)
trocarthulzen zijn net als laparoscopische trocarts: binnenin zit een rubbertje zodat de opening wordt afgesloten als het instrument wordt uitgehaald. Om deze trocarts dan zn bewust open te houden, zit er een inzetje in de verpakking van de trocarts, deze dus bewaren voor later FAX of bij olie in
plaatsen infuus, snoertje vastplakken met twee halve steristrips
trocarthuls voor licht - widefield angle lichtsnoer van tray (mediaal) en vitrectoom of ander instrument plaatsen (trocarthuls + trocart, cornea maatje, moria pincet, lichtsnoer aangeven, vitrectoom aangeven), evt. ook vastplakken met halve steristrip
meestal ook Chandelier lichtsnoer erbij
Constellation op ‘vitrectomie' (vitrectoom hoeft niet getest), verwijderen corpus vitreum met vitrectoom
2 a Aangedane retina, micro-pucker
Aankleuring voor membranen gebruiken om beter zichtbaar te maken (ICG pulsion 25 mg gemengd met 10 ml glucose 5 % + 10 cc spuit + optreknaald + 3 cc spuit + hydrodissectie canule of Membrane blue Dual puur: kant en klaar) - ICG pulsion kan door omloop in metalen bakje gespoten worden en door arts met vitrectoom opgezogen worden en zo in het oog gespoten worden. Ik weet nog niet of dit ook met Membrane Blue kan.
evt. extra Grieshaber handstuk (reusable of disp., PPV-kar en wezenmand) voor diverse disp. opzetstukjes (PPV-kar)
Membranen van de retina aftrekken (25g: Eckhard pincet)
vaak Kenakort 40 + 3 cc spuit + roze opzuignaald, eerst 1 cc BSS uit bakje opzuigen, dit in ampul spuiten en mengsel (1:1) opzuigen, je hebt nu 2 cc, in metalen bakje spuiten, arts zuigt dit op met vitrectoom en spuit het zo in het oog (tenzij hij/zij het met een hydrodissectiecanule wil)
soms DK-line (zie onder 'OHK' bij medicatie, visco-elastica) + 10 cc spuit + opzuignaald (sterile glazen ampul op tafel, alles opzuigen) + Sterimedix canule (PPV kar, Sterimedix canules liggen naast DK-line-verpakking)
Complicaties bij pucker
bloeding van retinale vaten (endo diathermie - PPV-kar reusable en disp.)
ontstaan van ablatio (retinopexie met lasersnoer of cryosnoer, evt. tamponade met gas of olie, zie 'Bij ablatio'
ernstige ablatio waarvoor extra druk voor aanleggen nodig is voor dat de retinopexie kan worden uitgevoerd (DK line + Aspiration canula Sterimedix)
2 b) Retinopexie met laser
uitpakken lasersnoer er is er maar één soort (PPV-kar)
indraaien lasersnoer aan voorkant in port 1 of port 2, maar niet té hard, kan vast komen te zitten, instructies volgen
symbol 'laser' op Constellation in rij aan onderkant indrukken
instellingen: evt. 'repeat' selecteren en/of hoogte van instellingen wijzigen (iom arts)
'ready' (iom arts)
pedaal voor laser plaatsen - rechts
retina laseren (laserprobe, sclera depressor)
2 b) Retinopexie met cryo
cryoapparaat met gasfles (hoort standaard op OK te staan, uit apparatuur-berging) en aansluiten netkabel, vacuümslang, plaatsen pedaal, gasfles openen, app. aanzetten: check of hoeveelheid in groen gebied zit
Cryosonde (reusable) aan instrumenterende geven, omloop sluit kabel aan op cryoapparaat
Test: pedaal indrukken: temp moet tot ca -60 ºC teruglopen en tip moet wit bevroren raken, zo niet: andere snoer
cryosonde wordt tegen buitenkant oog gezet en met pedaal het gas bediend (cryosonde, sclera depressor)
3 a) Tamponade met luchtbel
verwijderen BSS uit achtersegment door uitwisseling met lucht, Constellation op ‘FAX’ Fluid Air Exchange en kraan van infuussysteem dichtdraaien, tegelijk of BSS door open insteekopening laten uitlopen (25 + vitr. pak: in verpakking van de trocarts zit inzetje dat gebruikt moet worden om de zichzelf sluitende trocarts open te houden) of verwijderen met de Backflush instrument voor Extrude ('Charles', PPV kar)
arts laat BSS door het gaatje op het handstuk ontsnappen door het met de vinger open of dicht te maken (passief)
Constellation selecteren op ‘Extrude’ (hoeft niet getest)
3 b) Tamponade met gasbel (beschrijving is van SF6 gas, het C3F8 gas is kant en klaar in disp. ampul)
arts noemt de percentage die hij wil hebben, percentage omrekenen in ml voor 60 cc spuit, maar voor 50 cc !!! vulling
percentage berekenen (bv 20%, 100% = 50 cc, 10% = 5 cc, 20% = 10 cc; 12% = 6 cc; het is gewoon altijd de helft)
disp SF6 gas + 60 cc spuit + 30 g naaldje (naaldje zit in verpakking verstopt in witte envelop)
Van lege 60 cc spuit eerst stamper heen en weer bewegen
60 cc spuit + meegeleverd filter op gasspuit zetten (hierbij gasspuit beneden houden en 60 cc spuit boven)
Omdraaien, dus nu 60 cc spuit beneden houden en gevraagde hoeveelheid optrekken
60 cc spuit + filter van gasspuit onkoppelen, gasspuit met tip naar boven houden en dopje erop, ook met tip naar boven (gas is zwaar) ergens neerzetten
controle hoeveelheid gas met arts, dan met dezelfde filter (mag van firma) omgevingslucht optrekken tot 50 cc
30 g naald of dopje erop en ook rechtop (tip naar boven) ergens neerzetten
arts moet eerst de BSS uitwisselen met lucht, daarna de lucht uitwisselen met het gas (Constellation op FAX Fluid Air Exchange schakelen, arts draait infuussysteemkraantje voor vocht dicht)
arts zet de gasspuit of op het kraantje op het infuussysteem of gebruikt de 30 g naald om het gas in het oog te spuiten
er hoeven geen armbanden meer voor de patient
C3F8
is nu ook disp, maar anders dan SF6, is een gascapsule onder druk
filter zit in verpakking
3 c) Tamponade met olie
klaarmaken olie 1000 + Viscous Fluid control pak (PPV-kar; de olie 5000 is in magazijn beneden)
donkerblauwe canule (= 25 G) of direct op geel kraantje van infuuslijn
oranje canule = 23 G
gele canule = 20 G
wit dopje bewaren, ik weet niet meer waarvoor
vroeger was er een sleeve-aansluiting die over een trocart kan worden gezet voor uithalen olie, kijken of dat nog steeds zo is
achterkant op snoer voor VFC (viscous fluid control) van Constellation zetten
Constellation instellen op 'VFC Viscous fluid control - inject'
Olie injecteren of met blauwe canule, of zonder canule aangeven zodat arts deze op geel kraantje van infuuslijn draait
Afsluiten procedure
meestal ontstekingsremmer celestone chronodose of alternatief dexamethason (3 cc spuit + of subtenon canule van begin of hydrodissectie canule)
een voor een alle instrumenten te verwijderen,
bij de 23g/25 g procedure hoeft niet gehecht te worden
cassette schoonspoelen door Constellation op ‘exit’ en ‘clean’
slangen afkoppelen, afdek verwijderen, gesloten oog schoonmaken (10 x10 gaas)
antibiotica in oog (Dexamytrex zalf)
cornealetsel vookomen door oog te sluiten: of aan wimpers manipuleren of ooglid in laterale ooghoek met gaas naar beneden strijken (wakkere patiënt vragen om beide ogen te sluiten)
verband: oogcompres, dwars overheen linnen pleister plakken, oogdop: aan zijkanten vastplakken met linnen pleister, niet over dop heen plakken ivm open houden ventilatiegaten
Complicaties en extra benodigdheden
bloeding van retinale vaten (groene endodiathermie 25 g)
ernstige ablatio waarvoor extra druk voor aanleggen nodig is voor dat de retinopexie kan worden uitgevoerd (DK line, bij 25 g: + Aspiration canula 25 g of Hydrodissectie canule)
beschadigen posterieure kapsel: lens verwijderen uit VOK (of alleen Extrude gebruiken, of Vitrectoom + Eckhardt pincet of VOK net voor McPherson pincet en I/A-handstukken + Constellation 0.9 mm Tipless Phaco Pak of Simcoe irrigation aspiration canule set (kast 74)
beschadigen posterieure kapsel: lens verwijderen uit achtersegment (fragmatoom + fragmatoom accesory pack)