Datum
mrt 2018
Ind.
Galstenen (symptomatische cholecystolitiasis) acuut/chronische ontsteking galblaas, geruptureerde galblaas
Netten
Chirurgisch buik net
Chirurisch haken net
Laparoscopisch tangenet alg chi (2 x 10 mm trocar, 2 x 5 mm trocar) of Vaat nier laparoscopisch basis net (combi van laparosc. basis en basis net + paarse hemolock tang)
Endo Eye HD (30˚)-net
Thema
geen
Afdek
Laparoscopietray klein
Pos.
French (2 beenlakens) op korte korrelmatras
Operatieassistent aan rechter zijde
App
Laparoscopietoren Olympus: camera-unit, licht, insufflator
diathermie + pedaal,
zuigerij,
bloedleegte + drukzak: 500 ml zak, drukzak van anesthesie
clinical assistant
Disp (niet pakken wat al op tray zit)
Deppers,
10x10,
mejse 10
Kommen klein,
lamphandvat
insufflatieslang
evt, 2 x disp trocart 10 mm
evt 2 x disp trocart 5 mm
Filter voor gasaansluiting
evt. rookfilter voor op trocart
evt. disp. endo zuig/spoel
Evt. 500 ml zout
Groene metalen clips
Evt. gele clips
Evt. groene haemolock clips (tang zit op Laparoscopisch tangen net chir)
Disp. Schaaropzet
Endo Pouch zak (galblaas indoen en uit de buik halen)
Vicryl 0 UR
Monocryl 4-0 FS
Pleisters
Operatieverloop
Monopolair pedaal onder tafel plaatsen
Joderen: ribbenboog tot os pubis, 4-kant afdekken
Controleren: gasslang (lek), diathermie- en lichtsnoer (isolatie), trocars: magneetplaatje aanwezig, kranen dicht, scherpe onderrand bij 10 mm trocar om door fascie heen te kunnen komen
Tangen: 2 x atraumatisch gefenestreerde paktang, allebei met cremaiere, 1 x prepareertang Kelly op handvat met diathermie-aansluiting, cliptang, schaar, diathermisch haakje
incisie (mesje 10) onderrand navel
Oppakken huid (doekklem vlgs. Backhaus of 2 Adson pincetten)
Afschuiven vet (vinger, gaas, schaar vlgs Metzenbaum)
Oppakken fascie (2 Kochers)
inknippen fascie (prepareerschaar vlg. Metzenbaum)
Inbrengen 10 mm trocar met TrocDoc, onderrand navel (optische trocar) of disp 10 mm
insufflatieslang aansluiten op trocar
Insufflatie van de buikholte met CO2 (15 mmHg, high flow)
Inbrengen 30° optiek
Onder zicht plaatsen 5mm trocar + scherpe mandrijn rechter flank (mesje 10)
5mm trocar + dezelfde scherpe mandrijn links naast mediaanlijn (mejse 10)
10 mm trocar + stompe mandrijn halverwege navel en xyfoid aan de rechterzijde van het ligamentum teres hepatis (epigastrische trocar)
Galblaas oppakken en strekken (a-traumatische paktang met cremaiere)
Vrijprepareren van a. cystica en ductus cysticus (prepareertang, diath. haakje)
Clippen a. cystica en ductus cysticus (groene/ evt. gele clips), per structuur 3 clips, steeds 2 blijven in patient
Doornemen (schaar)
Galblaas losmaken van het leverbed (diathermisch haakje)
Endopouch door 10 mm trocar, galblaas in de zak leggen (paktang)
Zak tegelijk met trocar via navel verwijderen, evt. Incisie verlengen
Evt. navelincisie nog iets verder inknippen en/of depperklem gebruiken om galblaas eruit te kunnen krijgen.
Evt. spoelen van de buik indien lekkage van gal (endo spoel/zuigslang)
Sluiten fascie (Vicryl 0 UR)
Sluiten huid (Monocryl 4-0 FS2)
Pleisters
De techniek van voorkeur is die van het volledig overzien van de driehoek van Calot en met nadruk niet de techniek van het slechts vermoeden van de overgang van de ductus cysticus naar de hals van de galblaas, zoals te doen gebruikelijk in de beginjaren ‘90 (‘infundibular technique’) (15). De driehoek van Calot is echter zonder zorgvuldig prepareren niet overzichtelijk: de driehoek van Calot is een door een peritoneale enveloppe om de ductus cysticus, arteria cystica en galblaashals (infundibulum), al dan niet versterkt door fibrose t.g.v. ontsteking, naar het galblaasbed (van de lever) toe samengetrokken anatomisch gebied, dat pas adequaat kan worden overzien, indien na het openen van het peritoneum aan beide zijden van de peritoneale enveloppe en het ontwikkelen (ontplooien) van de driehoek van Calot een maximale oppervlakte van de driehoek is verkregen. Dit begrip van de chirurgische ontplooiing van de driehoek van Calot is de essentie van de zgn. Critical View of Safety (CVS)-techniek van Strasberg.
De optische trocar (10 mm)
De meest gebruikte toegang is die juist caudaal van de navel of in de onderrand van de navel. Voorkomen moet worden dat het optiek teveel parallel aan de driehoek van Calot wordt gericht. Dit probleem dreigt bij adipositas met een relatief caudaal gesitueerde navel. Hierdoor kan het optiek niet meer onder een voldoende grote hoek op de driehoek worden gericht en neemt de kans op CVS af. Op ruime indicatie moet daarom toegang craniaal van de navel overwogen worden: 12-15 cm caudaal van de processus xyphoideus.
De epigastrische trocar (10 mm)
Deze wordt in het algemeen 2 vingers caudaal van de processus xyphoideus ingebracht, met betrekking tot het peritoneum pariëtale rechts van de ligamenta teres hepatis en falciforme. Indien de trocar te veel naar craniaal wordt ingebracht kan het prepareren ter hoogte van de galblaas, zeker in geval van adipositas (steatosis hepatis), bemoeilijkt worden. Tevens moet er voor worden gewaakt dat de op ongeveer 3cm lateraal van de linea alba verlopende arteria en (2) venae epigastrica superior niet gelaedeerd worden.
De overige trocars (2x5 mm)
Doorgaans worden nog twee werktrocars ingebracht en wel ter hoogte van de rechter bovenbuik.
Exploratie van de buikholte
In het bijzonder wordt gelet op de toestand van de galblaas (adhesies, acute en/of chronische ontsteking) en de lever (steatose, cirrose).
Het is behulpzaam de sulcus van Rouvière te identificeren (5). Dit is een in 60% van de patiënten aanwezige sulcus aan de rechterzijde van de galblaas, tussen de segmenten V en VI van de lever. Structuren, dorsaal van deze sulcus gelegen, mogen niet geclipt en doorgenomen worden, omdat hier sprake is van de centrale structuren van het ligamentum hepatoduodenale.
Eén en ander betekent overigens niet dat alle structuren, ventraal van de sulcus gesitueerd, per definitie wèl doorgenomen mogen worden, daar de ductus choledochus en de ductus hepaticus communis gemakkelijk tot ventraalwaarts van de sulcus van Rouvière ‘opgetent’ kunnen worden.
Openen van de peritoneale enveloppe
Om de peritoneale enveloppe te openen moet de galblaas adekwaat opgespannen worden. Meestal gebeurt dit met behulp van twee atraumatische klemmen. Eén van deze twee ( ‘fundusklem’) trekt de fundus van de galblaas craniaalwaarts enigszins over de lever heen. Met behulp van de andere klem wordt de galblaas, na plaatsing op het infundibulum (hals, zakje van Hartmann), caudo-ventraalwaarts aangespannen.
Plaats van openen van de peritoneale enveloppe
Zowel aan de linker- als aan de rechterzijde van de galblaas wordt het peritoneum pal op de galblaas geopend . Voorzichtig wordt het peritoneum van de galblaas afgeschoven. Hoe dichter op de galblaas gebleven wordt des te kleiner is de kans op letsel van de structuren in het ligamentum hepatoduodenale.
Mobilisatie van het infundibulum en Critical View of Safety (CVS)
De eerste stap van het verkrijgen van CVS bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum (hals) van de galblaas voor ongeveer 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever; dit is ventraalwaarts tot ruim voorbij de inmonding van de arteria cystica in de galblaas.
De vermoede ductus cysticus en de arteria cystica worden circumferentiëel vrijgelegd.
Pas na deze twee stappen, waarbij twee ‘windows’ zijn verkregen is CVS bereikt. Eerder mogen de ductus cysticus en de arteria cystica niet worden geclipt. Soms kan een beter zicht op het infundibulum en daarmee beter CVS verkregen worden door de optiek tijdelijk te introduceren door de epigastrische trocar.
Wanneer onvoldoende overzicht over de anatomie verkregen wordt en CVS niet bereikt is, moet worden geconverteerd. De waarde van peroperatieve cholangiografie met betrekking tot de identificatie van de anatomische structuren en het voorkomen van galwegletsel is onduidelijk.
Doornemen van de arteria cystica en de ductus cysticus
Arteria cystica
De arteria cystica (diameter < 1mm) wordt bij voorkeur geclipt en doorgenomen voorafgaand aan het clippen en doornemen van de ductus cysticus. Door deze maatregel wordt het overzicht over de driehoek van Calot (toename van de oppervlakte van de driehoek met 20%) nog eens vergemakkelijkt.
Indien de ductus cysticus voorafgaand aan het clippen en doornemen van de arteria cystica wordt doorgenomen, bestaat door tractie aan de galblaas het risico van afscheuren van de arterie.
Ductus cysticus
De ductus cysticus wordt geclipt en doorgenomen na ten tweede male controle van CVS en de sulcus van Rouvière. Met betrekking tot de centrale stomp dient een ruime manchet (minstens 1mm), perifeer van de clips, aanwezig te zijn om de kans van afglijden van de clips te beperken.
Retrograde cholecystectomie en termineren van de procedure
Bij het verwijderen van de galblaas uit het galblaasbed van de lever is het van belang hemostatisch te werken en galblaasperforatie (gal- en steenspill) te voorkomen.
Eventuele spill en daarop ondernomen aktie worden in het operatieverslag gemeld. Juist voorafgaand aan het volledig losmaken van de galblaas kan door optrekken van het galblaasbed met behulp van de opgespannen galblaas een laatste inspectie van het galblaasbed worden toegepast. Om postoperatieve schouderpijn te voorkomen valt te overwegen de buikholte met behulp van warm fysiologisch zout te spoelen en CO2-gas boven de lever af te zuigen (level 3: 1).
De fascie van trocarposities met een doorsnede groter dan of gelijk aan 10 mm worden bij voorkeur gesloten ter preventie van littekenbreuken.
Complicaties
Bloeding
Door de vergrotingsfactor lijkt een bloeding meestal erger dan deze in werkelijkheid is. Direkt coaguleren of clippen, meestal ‘blind’, is zeer gevaarlijk. Door tamponneren met behulp van een gesloten instrument, de galblaas zelf of een gaasje, kan de bloeding meestal tot staan gebracht worden.
Gal- en steenspill
Verloren galstenen worden zoveel mogelijk verwijderd om de kans op infectieuze complicaties te voorkomen. Het gemakkelijkst is de stenen in een zakje te verzamelen en deze ‘en masse’ te verwijderen.
Galwegletsel
De waarneming van gal zonder evidente galblaasperforatie kan duiden op een galwegletsel. Bij vermoeden van galwegletsel moet in het algemeen worden geconverteerd, tenzij er argumenten zijn om de operatie endoscopisch voort te zetten.