Symphony-Surgical-Technique.pdf 

Oud systeem: Lineum (heeft geen 3.5 boortjes meer), in zz-ruimte/slow movers

• Lineum verwijderset (schroevendraaiers, paktang), K 184 boven Symphony-netten

Ind

• Scoliose of fracturen van cervicale en thoracale wervels

Dat 

• aug 2025 delen meegekeken bij Symphony - nog niet geïnstrumenteerd

• apr 2026 - niet geinstrumenteerd, alleen even als aflos gezien

• mei 2026 - geïnstrumenteerd! Met navigatie! en genavigeerd Bone scalpel

Pos 

• buikligging

• buikkussens

• doorlichtingstafel

• bij hoog cervicaal ook in Doro hoofdklem 

  • of in gewone Doro (bij C2, overbruggen C1 - C4, bij Dr B., hij wil nooit de rontgendoorl. Doro of doorlichtingstafel)

  • of röntgendoorlaatbare Doro (bij hoofdeinde is hier een rail op doorlichtingstafel)

• megatafel voor instrumenten

• met navigatie: Brainlab curve II (ook bij de nieuwe curves!) 

  • bij cervicaal beide delen craniaal, het monitor-deel meer naar de zijkant richting pat. ingang, het oog meer direct boven het hoofd, dichterbij de instrumenterende

  • voor laag thoracaal/lumbaal aan voeteneinde plaatsen (beide delen, camera-deel het meest caudaal), camera hoog en al op te opereren deel richten

• met navigatie cervicaal röntgenboog aansltuitend naast de Brainlab curve monitor-deel

Netten

• Neuro Basis net

• Neuro Rug net

• Bipolaire pincetten doos

• Elan boor net nr 2 (Rozen frees 1.4) arts- en situatieafh.: of met priem 'awl' (voorboren plek waar schroef in moet)

• Unium boor + accu (schroefgaten Symphony boren) 

• Ceramo punches

• evt Scoville spreider (sit. C 5/6 + T 2/3)

• evt. tweede cerebellair spreider (Dr F. noemt deze 'Adson-Anderson', zijn lange losse zelfspreider 'Adson', deze zit ook op het Rug net)

• meestal röntgendoorl. Doro 1/2 + 2/2 (nooit bij Dr B., vrijwel altijd bij Dr F.)

• Symphony netten 1 t/m 3 (K 184) - er zijn twee hele sets aanwezig

  • 1 = alles voor schroeven inbrengen

  • 2 = alles voor staven plaatsen, ook inni-schroeven-instrumentarium

  • 3 = staafbuigers, knipper, compression/distraction instrumenten

• evt Lineum verwijderset (bij Lineum netten, zz-ruimte)

• evt. Symphony occipitaal net

• evt. Rod Introduction net

• Navigatie spine set neuro (er zit heel veel in wat niet nodig is, we gebruiken alleen de wasknijper, de bijpassende schroevendraaier en de zwarte rombe met vier bolletjes (in die volgorde aangeven, niet zelf in elkaar zetten)

• Symphony brainlab navigatie instrumenten net (oranje 'boor' ster en paarse 'schroevendraaier' ster en twee weefselbeschermhulsen voor genavigeerde schroevendraaier, gewone beschermhuls wisselen)

• 'onsteriele oren' = Drapelink voor C-boog net (ruimet 331, mag niet naar CSD!)

  • rechts en links (alleen één op de Ziehm-C-boog monteren - daar waar de Brainlab kijker zicht op heeft)

• evt Brainlab star link net (grootste knijper en middelmaat ster over dikke metalen deel van Bone scalpel handvat (mits deze wordt gebruikt)

• evt. Symphony korte boren net (hiermee kan niet genavigeerd worden!)

• op proef: 'Nec. Test uitbreiding Symphony'  (reductie instrument + alternatieve torq schroevendraaier)

  • zie plaatje helemaal beneden: 'Assambly Rod Introduction instr.'

App

• Diathermie mono 25/25, bipo 15

• Dubbele zuigerij neuro

• Elan boorapparaat neuro (bij voorboren met Rozen frees 1.4)

• Accu voor Unium boor (bij boren van de Symphony schroeven)

• Röntgen (als met navigatie: alleen Ziehm boog mogelijk)

• evt. Brainlab curve 2 (als met navigatie, geldt ook voor de nieuwe curves)

• evt. Bone scalpel (opslag rood)

Afd

• Rugtray (voorheen Uni I)

• Megatafelafdek, of anders instr. tafel afdekvoor tweede (kleine) tafel

• ioban (zit op rugtray)

• C-armor drape (ligt ook op groen)

• evt badmuts  voor boog of röntgenhoes over patient heen of allebei (ligt alleen op rood)

Thema

• Neuro themabak

Disp (niet pakken wat op tray zit)

• Symphony implantaten (kar in implantatenruimte bij balie), tel nr Johnson&Johnson op kar: 06-11804142 S.Klinkert, sklinke1@its.jnj.com)

  • we hebben alleen schroefdiameter 3.5 (goud) en 4.0 (blauw), er staat alleen 'polyaxial screw' op

  • er zijn ook 'smooth shank' schroeven, maar die heten SFT polyaxial screw en ze zijn er alleen in 3.5 (goud), in dezelfde lade als gewone 3.5 schroeven, achterin. 

  • Stickers van implantaten hoeven niet meer in kantoor te worden afgegeven, alleen scannen

• Catheterset

• Depperset

• 10x10

• Mesje 10, 15

• Rookafzuigdiathermie

• geisoleerd diathermiepuntje (niet bij Dr B.)

• Lamphandvat

• Grote kommen

• Kleine kommen

• 2 x diathermiezakje

• 2 x zuigslang

• 2 x neuro zuigbuis

• Neuro ballonspuit

• C-boog hoes, evt 2 x (als boog zoals een U staat en beide kanten moeten worden ingepakt

• evt. C-boog hoes voor aan zijkant plakken

• Evt. Xylo 2%

• Haemostatica op kamer: floseal, tachoseal

• Novocyn 0 HR 36

• Novocyn 2-0 HR 26

• Dafilon 3-0

• Pleister

• Evt. of redonse drain of low vac neuro drain Abdovac

• evt. disposable mes en spoelslang + 500 ml NaCl zak voor bone scalpel (locatie rood)

Operatieverloop

• Pre-incisie

• Soms wordt er voor plaatsbepaling vooraf doorlicht, soms alleen per-op

• Desinfectie van nek, artsen tekenen af

• Hierbij uitkijken dat er geen chloorhex in gezicht (ogen!) loopt

• Vierkant afdekken, daarbij met 2 Peannen geulen aan zijkant maken met doek

• Ioban

• Toegang

• Openen huid en vrijleggen wervels

• Zoals laminectomie:

• Mesje 10, diathermie, Cobbse rasp

• Eerst twee rechte zelfspreiders, zodra dieper de grote diepe spreider ('Adson') van rugnet of evt 2 cerebellair spreiders (Dr F. noemt ze 'Adson-Anderson')

• Met Adson rasp spieren en periost van wervels afschuiven

• Wervels schoonmaken (knabbeltang, rongeur = herniatang, ceramo punches)

• Haemostase: bipolair

• Plaatsen Symphony

• met navigatie de wasknijper + rombe-ster middels zwarte schroevendraaier op processus vastzetten voor referencie (Navigatie spine set neuro)

• röntgenhoes om de patient, badmuts op de C-boog (hierbij het oor vrijlaten) - 3-D scan

Boren + meten

• Gaatje in pedikel voorboren of priemen (voorkeur Rozen frees 1.4 van Elan nr. 2 net of anders priem)

• Pedikel taster (dunne taster met streepjes, voor cervicaal liefst de dunste blauwe zonder huls eroverheen)

• Evt. pedikel probe = Wiebelaar (alleen bij thoracaal, niet cervicaal)

• Boren voor de schroeven (Symphony, met kleur codering)

• Wij gebruiken standaard boor 2.4 voor schroef 3.5, op boorhuls moet staan 'max 2.4' voor gouden t/m blauwe schroef (er is ook een andere boorhuls met 'max 3.2' voor vanaf blauwe schroef en groter

  • schroef 3.5 - boor 2.4 - gouden boor, deze voor zowel 3.5 als ook 4.0 schroeven gebruiken (zegt firma)

  • schroef 4.0 - boor 2.8 - blauwe boor, alleen voor 4.0 schroef als het niet lukt met gouden boor (sklerotisch bot)

• Boor monteren (zie fotos beneden) voor Symphony

  • 2 boorgeleiders

    • distaal staat maat op: 'max 2.4' voor t/m gouden en blauwe boor 

    • of 'max 3.2' voor blauwe en paarse boor, 

    • wij gebruiken dus in principe alleen de 'max 2.4'-boorgeleider met gouden boor. 

  • Maatnemerblok eerst opdraaien terwijl in venster 'A' zichtbaar moet zijn

  • 'A' is zichtbaar - dan duwen tot onder en daarna duw-draaien (dit is ook de beweging, om afstand in te stellen)

  • Handvat erop

  • Dwarse handvathouder erop (1 op 1 en dan draaien naar 2 op 2; hiervoor aan onderkant van handvat de zilveren knop naar beneden trekken

  • Uit elkaar halen: weer 'A' in venster, hard trekken aan blokje of beter: (zie foto beneden) met duim naar distaal afwippen, dat is gecontrolleerder

• Alleen met hand boren of met Unium boorapparaat boren (arts vragen, ik geloof dat boren op boorapparaat voorkeur is)

• Na boren: pedikel taster

Tappen - zelden

• Gold - 'Cortical Fix'

• Steel Color - 'Standard dual-lead threat' (deze gebruiken wij, maar heel zelden)

• alle taps zijn 'undersized'

• de tappen hebben dezelfde bijpassende kleur als de schroef/schroevendraaier

  • 3.5 schroef (goud) - standard steel color tap goud '2020-33-335'

  • 4.0 schroef (blauw) - standard steel color tap blauw '2020-33-340'

Schroeven

• Schroevendraaier monteren (zie fotos beneden) 

  • weefselbeschermhuls over staaf duwen tot 'click'

  • Schroevendraaier-deel vanaf distaal erin

  • Handvat erop

  • Binnendeel uit laten steken, anders past schroef niet erop, eigenlijk clickt het tevredenstellend als hij ingetrokken is, maar dat is dus niet goed - andere firmahelper zei "onzin, gewoon horizontaal vasthouden en schroef eropschroeven, je voelt of die recht erop gaat, kan gewoon met ingetrokken uiterste binnendeel"

  • hij komt wel ingetrokken terug zodra een schroef is geplaatst, dan weer uitschuiven door mechanisme 'release' te bedienen - hoeft dus niet, zie commentaar andere firmahelper

  • voor genavigeerde schroevendraaier - weefselbeschermhuls wisselen, er ligt een dikkere in het Symphony Brainlab navigatie net, om deze weer eraf te krijgen: lipje met 'press' bedienen

Rod (= staaf) plaatsen

• Passen ‘rod’ = stang

• Om te passen (evt): de zwarte stang met meetlat erop, deze ook zo voorbuigen zodat het past

• Passende rod pakken en afknippen (hiervoor lengte aftekenen op staaf met steriele stift en meetlatje)

• Rod buigen met buigtang

• Met rodholder de rod vasthouden om in de schroeven te plaatsen 

• Om rod goed in schroeven te krijgen, moeten de openingen van de schroeven allemaal in één lijn staan: hiervoor Head-adjuster (vork-vormige staaf met geïntegreerd handvat)

Rod vastzetten

• Om rod vast te zetten in schroef, over de rod in de schroefkop een ‘inni’-schroef draaien.

Inni-schroeven plaatsen

• Inni-schroevendraaiers 

  • 2 stuks met 3 pukkels (houden schroef vast, die met 2 pukkels niet, die is alleen voor torquen, daar kan dan al meteen het torque-handvat op)

• Als alle schroeven vastgedraaid zijn, nadraaien met torque

  • dik handvat met 'N' (newton) erop

  • op Inni-schroevendraaier met 2 pukkels (die houdt schroef niet vast, dus die niet gebruiken voor inbrengen Innis)

• Evt. voor het torquen ook aanduwen van rod in de schroeven:

• Hiervoor tower reducer

Reducer

• Tower of Rod reducer monteren (zie fotos beneden)

  • Op lange deel losse sluitring schuiven, die is straks, om handvat vast te kunnen draaien, dus schroefdraad moet richting proximaal wijzen

  • brede huls vanaf distaal inschuiven, vork-vormen van beide delen over elkaar heen

  • bij inschuiven in het venster een slotje zien

  • handvat tegen de clock indraaien

  • na draaien duwen richting de sluitring

  • sluitring vastdraaien

Met navigatie

• navigatie/kalibratie voor boor en schroef (pointer hoeft niet gekalibreerd, die is altijd zichtbaar)

• voor boor de oranje ster (oranje boven, dus dat is de eerste stap; of oooooranje - booooor)

• voor schroef de paarse ster (paaaars - schroevendraaaaaier), voor pedicel probe de gele ster er zijn nog andere kleuren, weet nog niet waarvoor

• In hetzelfde net Brainlab navigatie instrumenten net liggen ook de weefselbeschermhulsen voor de schroevendraaier, die moeten gewisseld voor navigatie

• De boor heeft geen beschermhuls, daar kan de navigatiester direct op

• monteren navigatie en kalibreren (zie fotos beneden - of hulp via monitor Brainlab

  • Brainlab home kies: Navigation instrument set up - kies Set 'De Puy Symphony ongecanulleerd' - kies bv schroevendraaier 

  • voor navigatie op schroef, eerst de weefselbeschermhuls ervan afhalen en de navigatiebeschermhuls erop (geldt niet voor boor, die heeft geen weefselbeschermhuls)

  • navigatiester op huls zetten (veer knijper en blauwe schroef)

  • Op knijper staat 'down', deze moet als hij over de boor wordt geschoven naar beneden (dus richting patient) wijzen

  • inknijpen veer, om op boor/schroevendraaier te kunnen schuiven

  • schroef opdraaien (schroevendraaier alleen mét schroef kalibreren!) - voor elke lengteverandering opnieuw kalibreren (bij diameterverandering hoeft het niet)

  • op gekleurd deel van schroef staat diameter x lengte (bv 5.5 x 30)

  • Kies op monitor Kalibreren instrumenten

  • kalibratieblok in beeld van Brainlab-camera brengen (groene indicator rechts op beeld)

  • doen wat de monitor aangeeft, eerst schroefuiteinde op een bepaald deel op de calibratieblok zetten

  • dan schroefuiteinde schuin in de hoek van deel blok zetten waar centimeter getekend is

  • omloop moet rechts in scherm lengte en diameter van betreffende schroef invoeren en kalibreren starten

  • zodra een instrument gekalibreerd is, staat dit in groen op het overzichtsbeeld

• Voor referentie met de patient, eerst ster op wervel zetten (Spine navigatie net), eerst knijper, dan bijpassende kleine zwarte schroevendraaier, dan ster (4 bolletjes), zie foto beneden. Niet zelf in elkaar zetten, wordt zo op de patient opgebouwd. Verder is er uit dit net alleen nog de callibratie blok nodig.

• Verder alles zoals ongenavigeerd, alleen met de genavigeerde boor en schroevendraaier

• Evt. Bone scalpel (voor navigatie de knijpers uit de Brainlab Star link net)

• Evt. Rod reducer net

Sluiten

• Spieren (Vicryl 0 UR)

• Subcutis (Vicryl 2-0 SH)

• evt. paatsen Abdovac low vacuum drain (niet vasthechten, alleen vastzetten met brede steristrips, uitkijken met weghalen doeken)

• Huid (Nietjes)

• Pleister