Ik heb alleen de transperitoneale benadering gezien en hier beschreven, dit is ook de meest voorkomende
Als opvangsysteem nier is in geprepareerd: plaatsen dubbel-j-catheter na verwijderen tumor
Dat
apr 2015
Ind
Tumor in rechter nierbovenpool
Netten
Groot basis net
Laparoscopisch tangennet uro/gyn
3 D scoop 30˚
Scoop verwarm net
Endo cliptangen net (hier zitten nu 2 groene cliptangen op, anders moeten we nog een 2de Endo cliptangen net erbij)
Laparoscopisch bulldog net (zilvere bulldogs voor arterie [hoger Newtongetal staat erop]; gouden bulldogs voor vene [lager Newton getal staat erop], maar eigenlijk wordt alleen arterieel dus zilver geklemd, voor eropzetten de klem met puntjes gebruiken, voor erafhalen die met gleuf, eropzetten is op alleen 1 manier goed, uitproberen door bulldog te openen, het is te merken als hij goed zit, dan schuift hij niet af van de klem, aan de bulldogs touwtjes Novosyn 2-0 vastbinden, ongeveer 6 cm lang, zo kunnen ze de bulldogs beter oppakken)
Laparoscopisch kinder naaldvoerdernet
Urologisch net (voor ligacliptang met witte clipjes)
evt. Cystoscopienet volwassenen (evt. plaatsen dubbel-j-catheter post op)
Afd
Uni I
evt. cystoset (evt. plaatsen dubbel-j-cath)
Pos
bij transperitoneaal: zijligging (aangedane nier naar boven gekeerd), geen korrelmatras, blauwe banden, hoofdkussen tussen benen (van verkoever halen), gelpads groot en klein, laag rond zwart kussen, geen bekkenverlengstuk, 4 lakens , 4 theedoeken, spec. armsteun uro, staat erop)
arts staat aan buikkant bij transperitoneaal
instr. staat aan tegenoverliggende kant dan artsen, overzet over geknikte benen heen, instrumententafel in het verlengde ernaast
evt. bekkenverlengstuk (bij plaatsen dubbel-j-catheter post-op)
3-D toren tegenover arts, rechts ernaast Airseal apparaat, rechts hiernaast echoapparaat
routing echoapparaat met snoer Endo Hitachi echo uit uro kast verbinden aan anesthesie-aansluiting DVI-2
monitor met eerst CT-beeld (vanaf computer chirurgie, we mogen niks aan deze computer doen tijdens hele operatie!) en later echo-beeld naast 3-D monitor
Dr L.'s trappelblik, deze verlengen met 2 lage bankjes, + 1 laag bankje aan de kant van het trappelblik naar de anesthesie toe, daar ongeveer de bipolair pedaal en de zwarte monopolair pedaal neerzetten
krukje zonder wieltjes voor assistent met camera
App
pendel met diathermie (mono- en bipolair: allebei op 30 Watt, pedalen neerzetten, oude zwarte monopolair diath. pedaal, mono voor markeren tumorsnijvlakken op 50 of 80 spray, geeft arts aan)
zuigerij
bloedleegte (drukzak NaCl 3-liter-zak) gas gaat nu via Airseal apparaat, instelling: 'Airseal Mode', daarna is autom. instelling, druk 13, flow 3 (tijdens ischaemietijd evt. druk naar 20, geeft arts aan)
als niet Airseal, dan gas via pendel: gas op druk 13, flow 3
3 D-toren met monitor, camera-unit, lichtkast en 3D-brillen (sleutel voor lade heeft alleen arts)
echo apparaat (brengt arts mee), om foto te maken: 'freeze + print'
endo echo probe (stelling boven paktangen)
routing-kabel voor Hitachi-Echo (in Uro kast)
evt. röntgen (bij plaatsen dubbel-J-catheter post-op)
Thema
Specialismebak urologie
Scopiebak uro/gyn
evt. URS themabak (voor inbrengen dubbel-j-catheter post op)
Disp
klittenband
mesje 10, 15,
diathermiemes,
lampandvat,
grote en kleine kommen,
10x10 gazen (ze gaan ook in de buik!)
evt. 5x5 gazen
endoclips voornamelijk groen (themabak)
2 x deppers (5 stuks in scoop warmer)
2 x jelonet = lomatüll ('cigaar' rollen, gaas dwars nemen 10 mm trocart afdichten)
Elvis (bij warm water in scoopwarmer spuiten)
500 ml Ringer (deze kleine fles past in de magnetron, 2 min opwarmen in magnetron)
3-l-zak NaCl
evt. silicone drain ch 18 + galblaaszakje (uit themabak)
olifant zuig/spoelbuis
disp. logic schaaropzet (in themabak),
evt. mini logic schaar (in themabak)
seals 'deksel' voor scoopwarmer (uit themabak)
3 x lange diathermiezak (uit themabak)
Laparoscopisch Rüsch zakje voor kleine tumor (themabak) of endopouch voor grote tumor (uit themabak)
Airseal disp. trocart 10 mm (ligt nu nog in mandje van Airseal apparaat, komt ooit in kasten)
Airseal slangenset
2 x disp. trocart 10 mm
endo echo probe afdekhoesje + gel
evt. Ligasure Maryland
evt. Endoclip tang 5 mm
surgicel (die wordt volgens mij in begin achter nier gestopt, heb ik gemist, ik was alleen aflos en heb het halverwege overgenomen)
floseal + Floseal endoscopic applicator (kast 13), van begin af aan op tafel hebben
evt. tachosil (alle 3 maten op OK hebben)
evt. surgicel
witte clips
vessel loop geel (knippen: 4 x 6 cm + lange rest)
vessel loop rood mini (knippen: 4 x 6 cm + lange rest)
10 cc spuit luer lock + opzuignaald
4 x Papaverine (evt. later meer, minst. 8 ampullen op OK hebben)
2 x Novocyn 0 FR 36 (sluiten fascie)
2 x Novocyn 2-0 FR 26 (vastzetten trocart + jelonet-cigaar)
evt. 2 x Novocyn 2-0 HR 26, 18 cm (evt. sluiten vet over nier heen, evt. vastzetten drain)
Teflon Felt (stukken knippen zo groot als Pattie 1)
2 x PDS 3-0, 21 cm lang, op 20 cm 2 witte clips, ervoor pattie1-grote Teflon Felt (hechten gat in nier)
2 x V-loc hechting 3-0 V-20, 21 cm lang (kapsel nier sluiten), ook hierop 2 x witte clip en Teflon Felt
Monosyn 4-0 (sluiten huid)
Pleisters
evt. Ultravist (bij plaatsen dubbel-J-cath post op)
evt. Coloplast dubbel-J-cath. 7 Fr (bij plaatsen dubbel-J-cath post op)
evt. grote kommen (bij plaatsen dubbel-J-cath post op)
evt. guide wire (bij plaatsen dubbel-J-cath post op)
evt. ureterstent 6 Fr (bij plaatsen dubbel-J-cath post op)
evt. 3 l zak warm NaCl (bij plaatsen dubbel-J-cath post op)
Operatieverloop
pre-op catheter inbrengen
positioneren voor transperitoneale benadering: zijligging met aangedane nier boven, operateur aan buikzijde, instrumenterende tegenover operateur, 3 D toren met monitor tegenover operateur, hiernaast richting benen toe Airseal apparaat, dan echo apparaat
joderen (tepels tot os pubis)
4-kant afdekken
op instrumententafel
mes
2 x chir. pincetten kort
2 x De Bakey pincetten
Metzenbaum schaar
Mayo schaar
4 Kochers
2 x Langenbeck klein (noemt arts 'Farabeuf')
2 x S-haken
introduceren disp. trocart 10 mm hoogte 12de rib (mesje 15, S-haken, schaar, De Bakey-pincet, jelonet (lomatüll)-cigaar voor afdichten, Novocyn 2-0 FR 26)
optiek + licht + insufflatie-slang in deze trocart
Airseal
Airseal trocart 10 mm introduceren met pistoolhandgreep
ander gedeelte slang met luer lock sluiting erop zetten, dan moet omloop op knop 'Airseal' drukken, gas gaat lopen
pistoolhandgreep verwijderen en filter/reducer erop zetten
2de disp. 10 mm trocart introduceren
evt. later (ik denk afh. van ligging tumor, na vaten vrijprepareren) nog een reusable 5 mm trocart introduceren iets verder naar caudaal (schaar + monopolair snoer en bipolair tang + bipolair snoer)
in het vervolg worden voor prepareren en doornemen de volgende instrumenten (op overzet) gebruikt:
prepareerklem ('Maryland', bij alg. chirurgen 'Kelly', bij cardio 'Endo dissect') zonder cremaière,
prepareerklem (scherp gebogen grote prepareer)
gefenestreerde paktang ('Joanna') met cremaière, 'Joanna ' zonder cremaière,
crocodil + cremaière (bij rechter nier voor de lever aan de buikwand vastklemmen, houdt zichzelf in stand),
disp. schaar + handvat + monopolair snoer,
bipolair tang + bipolair snoer,
2 x endocliptangen groen (voornamelijk groene clips), 1 x endocliptang paars
olifant zuigbuis aansluiten
retroperitoneum openen
ureter bij m. iliopsoas opzoeken en vanuit daar naar craniaal naar hilus toeprepareren om de vaten op te zoeken
evt. gaas in buik voor deppen
identificeren v. cava, v. renalis, a. renalis, ureter, soms abberante vaten
vaten vrijprepareren
teugelen a. renalis (vesselloop 6 cm geel, 2 x groene haemoclips erop)
met echo opzoeken tumor (nu beeld op monitor van CT-scan omzetten naar echo, routing anesthesie DVI 2)
kapsel boven tumor openen, markeren snijvlakken met mono (deze nu op 60 of 80 spray)
bloedleegte aanleggen doormiddel van laparoscopische bulldog op de arterie (er zijn 4 verschillende vormen, hiervan een set lange en een set korte, situatieafhankelijk welke wordt gekozen, verschil is gebogen of recht, goud en zilver: op zilver staat een hoger getal N = Newton = kracht, zilver is voor de arterie, op goud staat een lager N-getal, goud is voor de vene, er wordt eigenlijk alleen arterieel geklemd)
bulldog op de klem met puntjes zetten, testen door bulldog te openen, als hij makkelijk afknikt, andersom erop zetten, het is te voelen hoe het goed zit
de klem met gleuf is voor het later weer afhalen
ischaemietijd noteren (tabel tekenen op whiteboard voor start/stop en I/II: soms meer dan één arterie)
tumor receseren (monopolair schaar, zuigerij, Joanna)
gat hechten (PDS 3-0, 20 cm lang, voorbereid met clips en Teflon Felt zoals bij Disp. beschreven)
kapsel sluiten (V-loc, 3-0, V-20, 20 cm lang), voorbereid met clips en Teflon Felt zoals bij Disp. beschreven
op uiteinde alvast groene clip zetten, nierkapsel hechten, na elke steek een groene clip zetten, doorlopend hechten
Evt. surgigel achterlaten
floseal + laparosc. applicator over naad spuiten
Verwijderen bulldog (klem met gleuf)
papaverine over arterie spuiten (10 cc spuit met 4 ampullen papaverine, scherpe reusable endo biopsienaald erop)
verwijderen mobilisatie-vesselloops
evt. weer sluiten vet over nier (Novocyn 2-0 HR 26, 18 cm)
haemostase
tumor verwijderen met of laparoscopisch Rüsch zakje of Endo pouch
trocarts verwijderen, evt. alles nog steriel houden voor een laatste controle naar haemostase
opletten dat jelonet-cigaar weer eruit gaat
evt. silicone drain ch 18 via trocart-incisie inbrengen, vasthechten (Novocyn 2-0 HR 26)
sluiten fascie (Novocyn 0 FR 36)
sluiten huid (Monocyn 4-0)
galblaaszakje op drain
pleisters
evt. plaatsen dubbel-J-catheter (zie onder 'endoscopisch plaatsen dubbel-j-cath)