Vragen bij sign in

• Één been afdekken voor evt. vene moeten oogsten?

• Liescanulatie? Hoe? Arterieel in lies, veneus centraal?  (Vaak) - evt. subclavia-canulatie? (bij veel kalk, vaak bij Prof Klau )

• Verwachte grafts (rechte buis? Anteflow - 1 poot? Arcus Plexus graf - 3 poten? als klep, welke? supracoronair?)

• Canules voor hersenperfusie - ACP?

Dat

• mei 2021, vrouwelijke Dr Kl (toen eerst liescanulatie, overcanuleren naar thorax, ACP, Anteflow met 1 poot, inhechten coronairen, geen klep)

• mei 2021, Dr Dr (toen aangemeld als Bentall + CABG, werd Anteflow met 1 poot + veneuze graft; ipv Anteflow werd per ongeluk rechte Gelweave buis uitgepakt: toen aortacanule met beursnaad in de prothese gezet, ook distale veneuze graft gewoon op prothese aangesloten, zijklemmen: 2 x Satinsky over elkaar, Weilby is te zwak)

• mrt 2022 (alleen omloop, situatie met ASD waardoor dubbel canulatie veneus nodig, Arcus = Plexus-graft  met boogvervanging en anastomoses van alle drie hersenvaten + Freestyle klep)

• mrt 2022 (geïnstrumenteerd bij Dr Oud., toen ACP gecanuleerd truncus en carotis, uiteindelijk was supracoronaire buis voldoende, hiervoor Anteflow prothese, geen klep, geen boogvervanging)

• mrt 2022 (geïnstremunteerd bij Dr T.W., toen ACP truncus + carotis gecanuleerd, supracoronaire buis met Anteflow, geen klep, geen boogvervanging)

• mei 2023 (geïnstrumenteerd bij Dr R.vW en Dr Oud., ACP truncus + carotis + subclavia, Arcus-prothese met inhechten alle hals/hersenvaten én Bentall (mechanisch met carbomedics) én veneuze graft op RCA naar distaal Bentall (dissectie liep ook in de RCA door)

• juni 2025 (geïnstrumenteerd bij Dr Gre; 2/3 boog met Freestyle prothese + rechte buis inhechten truncus (was bovine trunc = op truncus brachiochepalica = 'anonyma'  sluiten niet alleen subclavia en carotis rechts aan maar ook de carotis links; zie afbeelding beneden) en subclavia links als eiland, canulatie op subclavia en in re atrium (inhechten als eiland heeft voordeel: met zo veel kalk niet nog deze vaten hoeven uit elkaar hoeven prepareren met hogere kans op kalk-trombus en nadeel: ovale anastomoses lekken eerder dan ronde)

ACP (antegrade cerebrale perfusie)

• De vaten a. carotis re en li  moeten tijdens de resectie geperfundeerd worden met bloed uit HLM door er canules in te brengen.

• Met y-slang (vastmaken met klittenband op boog boven hoofd)

• Zij gebruiken ze meestal zondere de voerder, dus deze uithalen, ballon testen en voor gebruik witte clip aangeven zodat zij één van de aansluitingen kunnen clippen of knoop erin (is een afvoerende slang)

• Inbrengen in truncus (voorbij de afsplitsing met subclavia re, die is dan afgesloten, naar a. carotis re) en in a. carotis li

• Evt. 3de canule in a. subclavia li (alleen afsluiten met ballon, hoeft niet geperfundeerd, pech voor de armen, maar die kunnen met bescherming door hypothermie beter tegen O2-deficientie-beschadiging dan hersenweefsel)

Van uitgebreidst naar eenvoudigst (maar er kunnen nog meer variaties zijn, dit zijn veelvoorkomende voorbeelden)

• 1.      Dan ook klep vervangen en coronairen inhechten in prothese + ACP, arcusprothese

• 2.      Minder uitgebreid: buisprothese (zonder klep), aorta ascendens moeten vervangen maar te verkalkt om aortaklem erop te kunnen zetten, ACP nodig (dan Anteflow met 1 poot om arterieel te canuleren)

• 3.      Zoals bij 2) maar dan wel klep nodig, dan kan anteflow (of trouwens ook rechte buis Gelweave) gecombineerd met klep (bvb Hancock bio aortaklep)

• 4.      Nog minder uitgebreid: alleen supracoronair boog vervangen (met of zonder ACP en met of zonder klep)

Protheses

• "Arcus Plexus graft" = Anteflow met 3 poten voor inhechten truncus, carotis links en evt. subclavia links en een 'afvoer' voor aorta-canule

• Anteflow prothese met 1 poot (voor aorta-canule)         

• Gelweave prothese (alleen rechte buis)

• Combi met losse klep zoals bvb Hancock bio aortaklep of Freestyle bio aortaklep

• beetje verouderd: Aorta Carbo Seal prothese (buis + mechanische klep)

• evt. bij subclavia canulatie ipv liescanulatie (Prof Klau): 8 mm Gelweaf buisprothese

• FET (frozen elephant trunc) hebben we een of ander chique graft voor, maar kan ook gewoon (gezien okt 23) met arcus plexus graft die naar distaal in aorta overhangend wordt gehecht

Sizers

• Freestyle passers of Hegars (vaak combi met Freestyle bio aortaklep)

  • voor Gelweave, Anteflow en Plexus "Arcus" (maar alles kan ook met Carbo Seal sizers en ook met Hancock sizers)

• Carboseal sizers 

  • voor Aorta Carbo Seal conduit (is beetje verouderd), maar kan ook voor Gelweave en Anteflow

TB

• Dissectie (cauter, medium fogarty inlays etc)

• CABG, Klep

Afd

• Cardio tray

• bij evt coronairen met vene moeten verlengen CABG tray extra of losse split (voor bvb alleen 1 been)

• als de artsen niet van te voren een been willen afdekken, doeken openknippen over been en splitlaken over vrijgeknipt deel, dus dan niet circulair

Netten

• Cardio 1+2

• Aorta net (sterk gebogen schaar voor wegknippen aorta ascendens, rechte klem met medium Fogarty inlay)

• evt TAAA net (voor grote aorta klem, had ik in juni 2025 open, was megagrote aorta, hoefte uiteindelijk niet)

• Sternum zaag + accu

• Micro klep net (blauwe micro naaldvoerders, castrovjego, zenuwhaakje)

• Defibrillator

• Magneetmat

• evt VSM net bij vene nodig voor coronairen verlengen

• evt bij met klep: groene doekjes

• sizers voor gekozen prothese, zie onder 'Sizers'

• evt bij subclavia canulatie ipv lies (Prof Klau): Cooley klem oftewel Castagneda klem - Aorta net (alt.: Kinder cardio net, Coronair net - op Coronair net is deze klem kleiner dan op het Aorta net!)

Disp (in spoed, gebruikelijke aan pomp-spullen + extra....wat allernodigst, rest kan later)

• gebruikelijke spullen voor aortaklep (gazen, organizers, groene doeken, patch, evt. Bioglue of Tridyne, klephechtingen)

• 2 x medium Fogarty inlay op rechte Aorta klem van Aorta net (wordt niet altijd gebruikt, maar handig)

• 2 x kleine Fogarty inlay op 2 kleine Fogarty klemmen van Aorta net (wordt niet altijd gebruikt)

• High temp cautery (in de Carboseal Conduit zit die in de verpakking), als coronairen moeten worden ingehecht en voor na knippen prothese ter voorkoming van rafelranden

• 2 x Teflon Felt (Dr R. v W./Dr Oud/Dr T.W.: longitudinaal 2/3 stuk, Dr Dr.: longitudinaal ½ stuk, ook Prolene 4-0 SH klaarmaken met Felt erop)

• 1 verpakking Vesselloop  (Dr R. v.W./Dr Oud/Dr T.W. omsingelen anonyma)

• 3-4 x Veterband (Dr Dr, Dr R. v.W./Dr Oud/Dr T.W.  omsingelen + snuggeren truncus en carotis: 2 x;  Dr Oud ophangen slangen: 1 x, Dr Oud/Dr T.W.  omsingelen aorta: 1 x)

• 2 x  groene uitzuigcatheters = 6 snuggers

• 1 extra uitzuigcatheter = 4 snuggers (korter dan anders, voor veterband ACP-canules)

• 2 x ACP canules, voerder uithalen maar bewaren (wordt meestal niet gebruikt, evt. alleen bij subclavia li) let op bijhorend spuitje, vullen maar niet max en goed ontluchten, en ballon testen [ingang met voelbaar ballon], clipje of knoop op 1 van de uiteindes aan arts overlaten (van perfusie) - of 3 x als ook a. subclavia links

• klittenband (voor ACP-slang)

  • hoeft geen Heparine Ringer bij ACP voor ballons canules voor hersenperfusie (bij 2de keer werd gezegd: nee, gewoon NaCl)

• evt. clip (bij ACP balloncanules zit slangetje met aansluiting, deze kan dichtgeknoopt en aansluiting afgeknipt, Dr D.: ook nog clipje op slangetje

• evt. (bij liescanulatie) canules, aanprikset, guide wire + dilatatoren van perfusie

• evt. hechtingen voor liescanulatie (2 x Prolene 5-0 RB 2 arterieel, evt 1 x Prolene 5-0 RB 2 veneus)

• evt. Iopa canule voor aorta (geperforeerde grote naald van net, voerdraad, daarom wit dopje uiteinde weghalen, ringetje op 3de streepje [wil Dr Dr niet, andere artsen wel)

• gebruikelijke hechtingen voor aan pomp gaan

• Prolene 4-0 RB  en/of Prolene 5-0 RB 2 of Prolene 4-0 SH (distale en proximale anastomose op prothese, per arts verschillend, Dr Oud: Prolene 4-0 RB2, Dr T.W. Prolene 4-0 SH)

• 3 x Ethibond V5 zonder vilt (Dr Oud. op 3 punten vastzetten van vilt om de distale naad aorta, lang laten)

• Prolene 5-0 RB 2 (Dr Oud. op 3 punten vastzetten van vilt op aorta, afknopen)

• 3 x Ethibond V5 met vilt (Dr Oud., klepbladen van binnen aan de prothese ophangen, bij oorspronkelijke klep, weet niet wat hij doet bij klepvervanging)

• gele titanium clips (weer afsluiten poot bij Anteflow met één poot en Arcus Plexus graft, ligacliptangen in Aorta net)

• evt. bij subclavia canulatie ipv liescanulatie (Prof Klau): vesselloop, 8 mm Gelsoft buisprothese, Prolene 5-0 RB2, 12 Fr zuigbuis, tussenstuk van perfusie (tussen Gelsoft buisprothese en de perfusieslang - geen perfusiecanule nodig)

• evt. druklijn + groen naaldje van anesthesie (als ACP in truncus en subclavia li: geen art. drukcurve meer, zodra arcusprothese-aorta weer vrijgegeven is, hier de druklijn in steken)

• evt. patch

Operatieverslag

• Volgorde kan varieëren

• Mogelijke volgorde

  • Dr Dr. bij Arcus Plexus graft + FET: als ik me goed herinner eerst subclavia aan losgeknipt graft stuk - distale FET-anastomose - prox. anastomose Freestyle - coronairen - arcus graft aan Freestyle - carotis links op arcus - subclavia links op arcus - ACT links uit - truncus op arcus)

Openen zoals gebruikelijk

• Slangen uitleggen (of in begin of na canuleren arterieel, veneus en left vent)

Canuleren

• • Evt. liescanulatie arterieel (2 x Prolene 5-0 RB 2, aanprikken met naald, guide wire opvoeren, naald uit, dilatatoren opvoeren, arteriele canule erin, slangenklem, afknopen, ligatuur of huidnaald)

  • Prof Kl. wil vaak ipv liescanulatie subclavia canulatie! 

    • Eerst slangen uitleggen, dan meteen subclavia canuleren, pas daarna sternum openen

    • Openen huid bij sleutelbeen, zelfspreider (Cardio 1)

    • Evt. zuigbuis 12 Fr nodig

    • A. subclavia opzoeken en teugelen (grote prepareer van Aorta net of kleine prepareer van Cardio 1, vesselloop)

    • Cooley klem (oftewel Castagneda klem - Aorta net [alt.: Kinder cardio, Coronair net - klem op Coronair net is kleiner dan op Aorta net!) over subclavia zetten

    • Stukje prothese (8 mm gelweaf buisprothese) afknippen en als T-splitsing end to side op a. subclavia hechten (Prolene 5-0 RB 2, castrovjego naaldvoerder, goud pincet)

    • Op prothese een vaatklem zetten (maakt niet uit, Bainbridge of zo, zelfs Leriche klem kan) als Cooley klem open gaat

    • Aansluiten tussenstuk perfusie (dikke einde gaat richting perfusie), hierop direct de perfusieslang aansluiten (geen arteriele canule nodig)

  • Evt Iopa-canule voor arterieel op aorta

    • evt. dilatatoren set van perfusie gebruiken, dan de aanpriknaald hiervan gebruiken (alles doorspuiten en nat maken, voerdraad hiervan niet gebruiken maar van Iopa-canule)

    • grote geperforeerde naald van Cardio basis 1 als aanpriknaald, voerdraad, canule (witte dilatator in doorzichtige canule, wit dopje op achterkant weghalen, alles doorspuiten), wel of niet met ringetje (op 3rde streepje van canule), Dr Dr is de enige die ringetje niet wil

  • Venues canuleren

  • Left vent

  • Pomp start

  • Plegie: naald of vaak pas na openen meteen selectief

  • Klem op aorta (let op: altijd verwijde aorta, dus of grote fogarty klem of TAAA net stand by voor grote aortaklem)

  • Dr R.v.W./Dr Oud/Dr T.W.: anonyma teugelen met vesselloop + klemmetje

  • Dr Oud/Dr T.W.: aorta teugelen met veterband + klemmetje

Inspectie/dissectie verwijderen/plan maken voor reconstructie

• Vrijprepareren halsvaten

• Openen aorta

• Weghechting aorta, hoeft niet bij iedere arts (halve Prolene 4-0 RB2, onbekleed klemmetje)

• Evt. commisuurhechtingen (Dr R.vW./Dr Oud 3 x Ethibond 2-0 V7 zonder vilt, onbekleed klemmetje)

• Selectieve cardioplegie of eerst de canules voor carotis en truncus inbrengen (deze worden vanuit binnen opgeschoven, alsof je je armen in de mouwen van een jas schuift)

• Zieke stuk aorta wegknippen (richting proximaal: sterk gekromde schaar van Aorta net)

• Nog eens evt. ophanger aorta (halve Prolene 5-0 RB 2, ongewapend klemmetje)

• Klep inspecteren

• Beslissing welke prothese, welke sizers, wel of niet klep vervangen

ACP

• Diep koelen - ca 22 ºC

• Vrijprepareren halsvaten (lange Metzenbaum)

• Voor ACP-lijn (Y-lijn met rode clips) vanuit perfusie: klittenband rechts boven plakken

• Aan poten van Y de 2 canules voor halsvaten bevestigen (truncus en a. carotis links), rood gemarkeerde deel voor carotis, zonder markering voor truncus

• Canule voor carotis heeft witte onderdelen, canule voor truncus heeft blauwe onderdelen

• Aan canules zit slangetje waar knoop in mag, kraantje afknippen (arts laten doen), Dr Dr zette er ook nog een clipje op

• Om hersenvaten van binnenuit dicht te kunnen maken:

• Balloncanules (spuitjes zitten erbij, van perfusie)

• Ballon testen met NaCl (in uiteinde waar een voelbaar testballon op zit), spuitje met 3 cc gevuld aangeven. Als het moet leeg worden gehaald voor uithalen nooit totaal leeg spuitje geven maar steeds met klein beetje NaC erin

• Dr Oud/Dr T.W.. test ballon zelf en kijkt naar precies de juiste hoevheelheid vulling, dus de goede spuitjes per canule aangeven

• Truncus en a. carotis links omsingelen (Hengel of Semb of grote prepareer van Aorta net)

• Voor truncus en voor carotis: 

  • Dr Dr., Dr R.vW/Dr Oud/Dr T.W..: 2 x 1 veterband met snugger (Dr Dr + evt 1 Bainbridge die met 1 vesselloop of veterband opzij wordt gezet), 

• Canules inbrengen (mesje 11, canule, meegeleverde spuit voor ballonetjes)

• evt omsingelen met Mersilene 1 (Dr Oud, Dr T.W.)

• Dr Dr: gebruikt ook Bainbridges bij de halsvaten

Prothese distaal anastomoseren

• Bij boogvervanging: Arcus (Plexus) graft: 3 afleidingen voor truncus, a. carotis links, a. subclavia links + 1 afleiding voor aorta-canule

• Voor graft op halsvaten (subclavia hoeft niet altijd): áls subclavia wél moet, moeilijk te bereiken, daarom evt stukje van de prothese afknippen en hiermee a. subclavia verlengen (Prolene 4-0 RB 1 + 1/2 smalle vilt), als later distale naad is gemaakt, is er geen zicht meer - dit gebeurt dan als allereerste anastomose, nog voor de distale anastomose

• Prothese nog niet nat maken als er nog met schaar geknipt moet worden (Dr Dr.), na knippen, nat maken en met cauter randen nabranden (of ipv knippen alleen maar met cauter werken), sowieso prothese niet lang in badje laten drijven omdat dan de stollingswerende coating aan de binnenkant wordt opgelost

•  Distale naad aorta

  • Dr Dr.: 1/2 smalle vilt + Prolene 4-0 SH/RB Castroviego + goud pincet (hechtingen zijn heel erg situatie-afh.)

  • Dr R.vW./Dr Oud.: 2/3 smalle vilt vastzetten met 3 x Ethibond 2-0 V5 + onbekleede klemmetjes, dan 3 x Prolene 5-0 RB2 afknopen en afknippen, dan doorlopend Prolene 4-0 RB 2

  • Dr T.W.: 2 x 2/3 vilt als dubbele bekleding met prothese inhechten (Prolene 4-0 SH, goud pincet)

• Aortacanule in Anteflow-pootje hiervoor inbrengen (ligatuur Mersilene 1), arteriele perfusieslang overzetten naar de nieuwe canule (hiervoor slang afsnijden met huidmes, slangenklem erop)

• Leriche klemmetjes op drie poten van arcus-prothese zetten

• Aortaklem verzetten (evt. tweede klem - vaak de flauw geknikte van Cardio 2 - hiervoor nodig) naar meer proximaal zodat er nu vulling in de prothese zit

• evt. druklijn + groen naaldje in nieuwe aortaboog (anesthesie heeft geen art. drukcurve meer als subclavia re/li zijn afgesloten door de ACP)

Klep herstellen/vervangen zo nodig

• Gebruikelijke procedure klepvervanging

• Mei 2023: Bentall met carboseal prothese

• Okt 2023: Arcus Plexus prothese als FET + Freestyle Aortaprothese

• Juni 2025: eerst klep  met Freestyle prothese, dan distaal rechte buis, dan bovine truncus + re subclavia als eiland op prothese, dan stuk rechte prothese proximaal op Freestyle, dan coronairen hierop aansluiten, dan deze laatste (proximale) met de eerdere (distale) buis aan elkaar

Coronairen anastomoseren (mits niet supracoronair)

• Mei 2023: Linker coronair in Bentall prothese anastomoseren (Prolene 4-0 RB)

• Mei 2023: Rechter coronair was ook gescheurd, vene-graft op RCA (dat moest al helemaal in begin om hierop selectieve cardioplegie te kunnen geven); het proximale einde met vesselcanule bleef gedurende de andere anastomoses nog open voor cardioplegie, nadat Bentall-klep was ingehecht, proximaal deel op prothese (Prolene 4-0 RB)

Halsvaten inhechten (mits boogvervanging nodig)

• A. carotis op prothese inhechten (R.vW.: hij wilde eerst de proximale naad maken en daarna de halsvaten met Prolene 4-0 RB2 + 2/3 strook vilt, vaak zenuwhaakje, tot paar laatste steekjes doorgaan alvorens de canule eruit te halen - ballon leegtrekken met meegeleverd spuitje /)

• Verlengde subclavia op oorspronkelijke plek op prothese anastomoseren (hoeft niet altijd) (R.v.W.: toen hoefde deze niet verlengd, rechtstreeks in arcus plexus graft met Prolene 4-0 RB 2 + 2/3 strook vilt)

• Truncus op prothese inhechten (R.v.W.: Prolene 4-0 RB 2 + 2/3 strook vilt)

Prothese proximaal anastomoseren

• Afgeknipt stuk prothese distaal inhechten (weer met smalle viltstrook)

• Of klepprothese (mech. Bentall met carboseal) aan Arcus prothese anastomoseren (Dr R.vW.: Prolene 4-0 SH )

• Dr Oud.: 2/3 smalle vilt, vastzetten oorspronkelijke klepbladen aan binnenkant prothese (3 x Ethibond 2-0 V5 + onbekleed klemmetje; 3 x Prolene 5-0 RB 2 afknopen; Prolene 4-0 RB 2 doorlopend)

• Dr T.W. 2 x 2/3 smalle vilt, Prolene 4-0 SH

• Dr Dr.: 1/ 2 smalle vilt + Prolene 4-0 SH doorlopend

• Afh. van uitgebreidheid ook coronairen inhechten

• Afgeknipt stuk van distaal deel op proximaal deel al geplaatste graft anastomoseren, Prolene 4-0 RB 2 (dit is wat ik het vaakst heb gezien, dat heeft denk ik ook te maken met overzicht en niet afknikken)

Sluiten

• Opwarmen

• Hemostase

• Decanuleren

• Hemostase

• Sluiten