Sinusite

Diagnostic d'une sinusite aigu maxillaire 

Pour diagnostiquer une sinusite d'origine bactérienne, il est nécessaire de présenter au moins deux des trois critères suivants:

• Douleurs sinusiennes infra-orbitaires persistantes ou augmentées malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique) pendant au moins 48 heures

• Type de douleur : caractère unilatéral ou bilatéral, et/ou augmentée quand la tête est penchée en avant, et/ou pulsatile ; s'aggravant en fin de journée ou la nuit.

• Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral. 

Il existe aussi des critères mineurs qui, s'ils sont associés aux critères majeurs, renforcent la suspicion diagnostique :

• Fièvre persistante (38-39° C) au-delà du troisième jour d'évolution, 

• Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, s'ils persistent au-delà de quelques jours d'évolution habituelle d'une rhinopharyngite 

Le scanner sinusien ou le Cone Bearn ne sont pas indiqués en premier intention sauf en cas de doute diagnostique ou de suspicion  de complication, plus rarement en cas d'échec d'une première antibiothérapie. 

Formes récidivantes ou traînantes 

Une sinusite unilatérale récidivante doit faire rechercher une cause dentaire ou une cause anatomique favorisante. Dans ce dernier cas, la ventilation du sinus est entravée. Pour cela, un bilan d'imagerie doit être prescrit pour préciser le diagnostic. 

Traitement d'une sinusite bactérienne non d'origine dentaire

En cas de diagnostic incertain, l'antibiothérapie n'est pas indiquée d'emblée, en particulier lorsque les symptômes rhinologiques restent diffus, bilatéraux, d'intensité modérée, dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique. Dans ce cas, une réévaluation est nécessaire en cas de persistance anormale ou d'aggravation de la symptomatologie sous traitement symptomatique. 

Lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est établi, le traitement repose sur la prescription d'amoxicilline à une dose de 3 g/j pendant 7 jours.

L'origine dentaire

Les sinusites maxillaires d'origine dentaire représentent entre 10 et 15 % des causes des sinusites. Dans la sinusite d'origine dentaire, les signes fonctionnels sont identiques à ceux d'une sinusite classique avec cependant des particularités. La douleur est unilatérale. Les patients décrivent souvent une cacosmie (odeurs désagréable) associée à une rhinorrhée fétide. Les douleurs dentaires sont souvent vives et objectivées lors de l'examen clinique. 

Diagnostic 

Examen clinique 

• L'examen de la face recherche une douleur élective à la pression de la paroi antérieure du sinus maxillaire sous l'émergence du nerf infra-orbitaire. 

• La mobilisation de la tête du patient vers le bas confirme le caractère positionne! de la céphalée et l'origine sinusienne. 

• L'examen dentaire repose sur un sondage parodontal, des tests de sensibilité thermique et de percussion à la recherche d'une perte d'attache sévère, d'une nécrose, ou d'une desmodontite. L'examen des crêtes recherche également la présence d'une communication bucco-sinusienne suite à une avulsion ancienne. 

Examens paracliniques 

• La radiographie panoramique dentaire permet de visualiser l'ensemble des arcades et en particulier les prémolaires et les molaires maxillaires dont les rapports sont étroits avec les sinus maxillaires . 

• Les radiographies rétro-alvéolaires précisent les lésions (caries, granulome, kyste) qui ont été dépistées par le cliché panoramique. 

• Le scanner du massif facial associé à une Dentascanner ou le Cone Beam permet un bilan étiologique précis qui confirme l'origine dentaire et aide au bilan préopératoire. Cet examen permet de vérifier l'ensemble de la cavité sinusienne ainsi que sa perméabilité. Différents aspects montrant l'épaississement de la muqueuse sinusienne sont visibles à l'imagerie

Étiologie d'origine dentaire

• Parodontite apicale aiguë ou chronique+++ 

• Dépassement de matériau d'obturation canalaire+ 

• Communication bucco-sinusienne 

• Parodontite terminale 

• Péri-implantite 

• Surinfection liée à la pose d'implant ou d'une chirurgie de soulevé de sinus

Point de vue endodontique

Le deuxième canal mésio-vestibulaire et les isthmes intercanalaires non traités se comportent comme des niches de bactéries, et favorisent le relargage de toxines dans les espaces de voisinage dont le sinus maxillaire

Traitement d'une sinusite bactérienne d'origine dentaire

La sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire est traitée par une prescription d'amoxicilline/acide clavulanique 3 g/j pendant 7 jours. 

En cas d'allergie à la pénicilline sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est : céfotiam hexétil, 400 mg/j ou cefpodoxime proxétil, 400 mg/j ou céfuroxin axétil, 500 mg/j, pendant 5 jours. 

En cas de contre-indication aux bêtalactamines : lévofloxacine, 500 mg/j ou moxifloxacine, 400 mg/j pendant 7 jours, pristinamycine 2 g/j, pendant 4 jours.

Le traitement médico-chirugical repose sur le traitement de la sinusite et de la cause dentaire. Le traitement dentaire consiste soit à réaliser le traitement endodontique soit à réaliser l'avulsion de la dent causale. 

Évolution

En l'absence de traitement ou avec un traitement inadapté, l'évolution peut se faire vers : 

• des complications infectieuses, cellulite, pansinusite antérieure ethmoïdo-fronto-maxillaire 

• une sinusite chronique

Sinusites maxillaires chroniques d'origine dentaire

De loin les plus fréquentes, ces sinusites n’entraînent pas ou peu d’altération de l’état général. L'épisode aigu est le plus souvent passé inaperçu. Le diagnostic peut être difficile en l'absence de signes cliniques évidents. On estime que 40,6% des sinusites chroniques ont une origine dentaire. L'examen clinique rigoureux et l'apport de l'imagerie permettent de retrouver la dent causale. Le traitement reste le même que dans la phase aiguë et des suivis sont nécessaires pour surveiller la cicatrisation et prévenir les récidives.

La symptomatologie sinusienne masque souvent la douleur dentaire qui, finalement, peut ne pas être considérée comme l’agent causal. Dans ces cas, le traitement de la sinusite est fait par antibiothérapie (ou chirurgie ORL). L’origine dentaire n’étant pas résolue, les récidives sont fréquentes et inévitable.

Les conséquences médicales sont parfois dramatiques  et génèrent des complications régionales et locorégionales (cellulite péri-orbitaire, cécité, abcès du cerveau, empyème sous-dural, de thrombose du sinus caverneux, de méningite). Leur prise en charge médicale doit être rapide.

Les douleurs sont irrégulières. Elles présentent un caractère unilatéral avec la sensation de « narine bouchée » et sont caractérisées par un écoulement nasal purulent, fétide, unilatéral intermittent, qui peut être plus abondant au réveil que pendant le reste de la journée.

Comme toute infection chronique, la sinusite chronique d’origine dentaire peut présenter des phases sub-aiguës : les douleurs sont modérées, unilatérales, souvent exacerbées par des mouvements de la tête. 

Diagnostic différentiel 

Dans certains cas, les pathologies sinusiennes peuvent aussi être responsables de troubles dentaires. Dans ce cas, l'examen odontologique est négatif, il ne permet pas de mettre en évidence d'étiologie dentaire. On qualifie ces manifestations sinusiennes à répercussion dentaire d'odontalgies sinusiennes. Elles se caractérisent par des douleurs irradiées à l'ensemble des dents antrales du côté du sinus maxillaire incriminé.

Source

• Livre : Référentiel internat de Chirurgie orale, Fricain

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.411