Les Techniques d'Anesthésie
Anesthésie de surface
Il s'agit d'une analgésie de confort dont l'objectif est d'obtenir une abolition de la sensibilité d'une surface limitée de la muqueuse.
La muqueuse doit préalablement être séchée afin d'éviter la dilution de la substance anesthésique dans la salive, à l'aide du compresse stérile préférentiellement ou à défaut un coton.
Pour une bonne efficacité, les gels et matériaux imprégnés doivent être appliqués pendant au moins 2 minutes. (ou 1 minute pour la gencive, 2 minutes pour la muqueuse palatine)
En clinique : Lidocaïne en libre distribution à mettre dans un petit godet, appliquer directement la boulette après avoir sécher la muqueuse. Ou avec la spatule à bouche éventuellement
Communiquer : "J'applique un topique anesthésique au niveau des tissus pour que le reste de la procédure soit beaucoup plus confortable." Évitez les mots injection, douleurs... "Je vais administrer l'anesthésique local, cela va être un peu inconfortable".
Anesthésie par injection
Choix tu type d'aiguille : Vert 30G 0,3 mm de diamètre, Jaune 27G 0,4 mm de diamètre. Pas de différence significative au niveau de la douleur entre des diamètre de 25-, 27- et 30G selon de nombreuses études.
La carpule doit être conservée à température ambiante (env 22°C). Il n'est alors pas nécessaire de la réchauffer.
Désinfection des muqueuses (bain de bouche ou compresse imbibé de chlorexidine ou polyvidone iodée verte)
Vérifier la perméabilité de l'aiguille avant injection (en faisant sortir quelques goute sur le plan de travail)
L'aiguille doit toujours être insérée biseau orienté vers la surface osseuse.
A chaque pénétration successive, leur tranchant diminue. Apres la 3eme ou 4eme pénétration, l'aiguille déchire plutôt que découpe, ce qui va se traduire par une douleur plus importante à l'insertion ainsi qu'un inconfort tissulaire post-anesthésique augmenté. Il est donc recommandé de changer l'aiguille après 3 ou 4 pénétration tissulaire.
Il ne faut jamais couder l'aiguille si l'on veut bien apprécier son orientation et donc éviter sa fracture.
Toujours voir où l'on pénètre l'aiguille et garder la vision sur l'aiguille lors de l'injection.
Contre indication à l’utilisation de l’anesthésie locale
Hypertension artérielle sévère (Ex : Phéochromocytome entraîne une hypertension artérielle sévère) ;
ATCD de radiothérapie à plus de 40 grays, à cause du risque d'ostéoradionécrose ;
Prise de cocaïne dans les 24 heures précédentes ;
Allergie aux sulfites. C'est le conservateur du vasoconstricteur (retrouvé chez les patient "allergique" au vin blanc, fruits secs, asthmatique). Il faudra donc utiliser des carpules sans vasoconstricteurs.
pathologies cardio-vasculaires non équilibrées ainsi que l'hyperthyroïdie non équilibrée
Au CHU, la molécule utilisé est l'ARTICAÏNE (amino-amides), le métabolisme est essentiellement hépatique
L'injection doit être lente et continue. (théoriquement 1ml par minute, sachant qu'une carpule fait 1,8ml c'est très long...). Ceci afin de limiter la résorption vasculaire, le risque de toxicité et pour permettre une analgésie efficace et peu douloureuse.
Astuce : tracter la muqueuse vers l’aiguille plutôt que l'inverse pour diminuer le risque de douleur.
Type d'aiguille
(*21 mm pour spix)
Para-apical (Anesthésie local par infiltration)
La mise en tension bidigitale de la muqueuse vestibulaire permet une pénétration plus facile et moins algique de l'aiguille. Au début préférer la tension au miroir pour limiter le risque de se piquer.
L'injection est réaliser au-delà de la ligne muco-gingivale, avec une pénétration de l'aiguille le plus souvent inférieure à 10mm. Le mieux étant d'insérer l'aiguille sur seulement la longueur du biseau et de commencer à injecter lentement quelque goute pour une anesthésie indolore, puis de continuer la pénétration jusqu'à la cible.
La para apical au niveau du secteur incisif peut être particulièrement douloureuse à cause du muscle abaisseur du septum nasal. Ce muscle s'arrêtant au niveau de la canine, il peut être intéressant de réaliser des canines hautes même pour des soins unitaire.
Rappel palatin
Ce n'est pas un terme très exact lorsqu'on l'utilise en complément de l'analgésie d'une racine palatine parce que ce n'est pas le nerf grand palatin qui innerve la dent mais un nerf alvéolaire.
Mettre en tension la muqueuse avant l'injection en appliquant une pression soit avec le miroir, soit avec une boule de coton sur précelle, soit digital,... Pour réduire les douleurs.
Cette anesthésie est plus douloureuse il est possible de mettre un gel topique anesthésique
On aura la plupart du temps besoin de forcer un peu (la fibromuqueuse est dense) mais pas trop pour éviter la nécrose. (Douleurs ++)
Se placer à 1cm du collet environ
Rappel lingual
Écarter la langue avec le miroir et injecter.
Injecter une petite quantité au niveau de la gencive marginale linguale
Anesthésie loco-régional à la mandibule
Anesthésie au foramen mandibulaire (ou Spix)
Spix chez le patient sous AVK est déconseillé (risque d'hématome). Jamais bilatéral (risque d'étouffement)
La quantité anesthésique utilisée doit permettre d'inonder le volume cellulo-graisseux, soit environ l'équivalent de 2 cartouches. En réalité c'est qu'on à pas injecté au bon endroit. Technique : mettre une première carpules à l'endroit supposé, si signe de Vincent en moins d'1 ou 2 minutes, c'est qu'on était parfaitement au bon endroit. Sinon on prend une deuxième carpule, on racle l'os et on injecte après la dépression pour être sûr d'être au bon endroit.
Patient est mis en position demi-assise, bouche grande ouverte.
Repérage un triangle constitué par :
En dehors : le bord antérieur de la branche montante mandibulaire (ramus)
En dedans : le ligament ptérygo-mandibulaire (bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial)
En haut : le plan d'occlusion maxillaire. (Ou plutôt une ligne rejoignant les 2 côtés à hauteur du collet de la dernière molaire)
Le bord antérieur de la mandibule est palpé en endobuccal, à la recherche de la concavité de ce bord, le triangle forme un espace dépressible. (la lingula, derrière laquelle se trouve le foramen mandibulaire, se situe sur une ligne horizontale par rapport au début de cette concavité.). La palpation se fait avec la pulpe du pouce. Il est possible de mettre l'index au niveau du bord postérieur de la mandibule et d'attraper comme une pince.
Le praticien est placé à 8 heures pour une anesthésie du côté droit et à 11h pour le côté gauche pour les droitiers, et inversement (voir schéma)
La zone d'injection est située juste en dessous de la base de ce triangle, soit environ à 1cm au-dessus du plan d'occlusion mandibulaire. (Il vaut mieux insérer trop haut que trop bas, limite le plus haut possible)
Après pénétration muqueuse (porte-aiguille au niveau de la 3 homolatéral), le porte-aiguille dévié vers le groupe prémolo-molaire controlatéral. La pénétration de l'aiguille doit se faire entre 20 à 25mm, jusqu'au contact osseux (ou plutôt juste avant), en cas de contact osseux retirez très légèrement l'aiguille (fraction de mm)
Vérifier qu'il n'y a pas de sang qui revient dans la carpule (Test d'aspiration), même si cela est très peu probable au vu du diamètre de l'artère alvéolaire inférieur (env 60/100ème)
Injection lente (1ml/min en théorie), pas que pour la douleur d'injection mais aussi permettre une meilleur diffusion car le patient reste bouche ouverte.
L'efficacité de l'anesthésie peut se vérifier par le signe de Vincent (anesthésie labio-mentonnière) même si ce n'est pas 100% fiable.
8h (spix droite) et 11h (spix gauche) pour les droitiers
Anesthésie du nerf buccal
Dans le fond du vestibule en regard de l'angle disto-vestibulaire de la dernière molaire.
Cette anesthésie complète l'anesthésie des chirurgies concernant les 3è et 2è molaires
Permet l'analgésie de la muqeuse vestibulo-jugale.
Anesthésie du nerf lingual
Le nerf lingual peut être atteint par la diffusion de la solution lors de la réalisation de l'infiltration au foramen mandibulaire. Il peut être cependant nécessaire de réaliser un complément d'anesthésie linguale.
Le point d'injection est situé sur le versant lingual du rempart alvéolo-dentaire à hauteur de la troisième molaire mandibulaire.
Le succès de cette infiltration est objectivé par l'anesthésie de la pointe de la langue, du plancher buccal et de la muqueuse alvéolaire homolatéral.
Écarter la langue avec le miroir et injecter.
Injection sur le versant lingual au niveau de la dent de sagesse mandibulaire.
Anesthésie du foramen mentonnier
Anesthésie des incisives, canine prémolaires homolatérales, ainsi que le vestibule jugal et la lèvre inférieur.
La localisation du site d'injection est aisément identifiable sur un cliché panoramique.
La mise en tension de la lèvre permet une pénénatrion moins algique de l'aiguille.
L'axe de cette dernière doit être parallèle au plan osseux et sa pointe en regard du foramen mentionnier. (Sans être engagée dedans)
Anesthésie loco-régional au maxillaire
Anesthésie tubérositaire
Point d'injection se situe toujours en arrière de la troisième molaire à 45° pour éviter le contact avec le processus zygomatique. Ne pas rechercher le contact osseux.
Dire au patient de ne pas trop ouvrir la bouche car sinon elle sera plaquée contre la zone où l'on souhaite injecter. (Bouche semi-ouverte)
La joue est mise sous tension (miroir, au doigt...) et la trajectoire de l'aiguille est parallèle au plan osseux (45°), dirigée en haut et ne arrière.
Aiguille de 16 mm (pour ne pas atteindre l'artère maxillaire) jusqu'à la garde.
Injection entre 1/2 et 1 carpule.
Anesthésie du nerf grand palatin
Visualisation de la limite du palais dur, palpation
2mm du bord du palais dur en antéro-postérieur, à 10mm du collet de la deuxième molaire maxillaire.
Mettre en tension la muqueuse avant l'injection soit avec le miroir, soit avec une boule de coton sur précelle, soit digital,... Pour réduire les douleurs.
Cette anesthésie est plus douloureuse, et on aura la plupart du temps besoin de forcer. (fibromuqueuse dense).
Anesthésie de nerf naso-palatin
Point d'injection situé au niveau de la papille rétro-incisive.
Anesthésie canine haute
Analgésie du nerf alvéolaire supéro-antérieur. On n'atteint pas le foramen infra-orbitaire.
A l'aplomb de la canine/1er pré-molaire avec une aiguille 16 mm enfoncée jusqu'à la garde.
Anesthésies ponctuelles
Anesthésie intra-ligamentaire
Pas d'intra-ligamentaire chez le patient à haut risque d'endocardite infectieuse
Aiguille de 8mm (voire 12mm), 0,3mm de diamètre
L'aiguille est enfoncé dans le sulcus à travers le ligament parodontal. (dans l'axe de la dent), avec le biseau orienté vers la dent.
Il n'y a pas "d'espace" à ce niveau, il faudra donc forcer relativement fort, le patient va probablement ressentir une douleur à l'injection. (Sauf si c'est bien anesthésié en para apical/spix avant...). Injecter 0,2ml (1/4 de carpule max)
Si l'injection se fait sans résistance, cela signifie que l'aiguille n'était pas correctement placé dans le ligament, dans ce cas, recommencer l'opération
L'aiguille est laissé en place environ 10s pour permettre à la solution de diffuser. (Un retrait précoce induit un reflux et donc un échec de la technique
L'injection se fait généralement en 4 point : vestibulo-mésiale, vestibulo-distale, palato/linguo-mésiale, palato/linguo-distal. (Ou 1 fois par racine)
Intra-septal
Injection dans le septum inter-dentaire, au niveau de la papille inter-dentaire, à 90° par rapport à la table osseuse.
Au contact osseux, le produit est injecté lentement
Aiguilles de 8 ou 12 mm, plus rigides, 40/100ème de diamètre (assez important pour pénétrer dans l’os).
Pour aller + loin
Anatomical variations may hinder the success rate of IANB, including the presence of the accessory mylohyoid nerve, bifid mandibular nerve (prevalence of 0.35–1% ), and retromolar foramen and contralateral innervation of the anterior teeth. Furthermore, the long buccal nerve and great auricular nerve, which travel through the retromolar foramina, can provide additional innervations to the mandibular teeth.
If an accessory innervation is placed, the pain cannot be resolved by repeating IANB. This symptom can be diagnosed when the patient develops numbness of the lower lip after IANB but is still responds sensitively when stimulated, which is especially common in the mandibular molars.
comment gérer?
Repeat IANB : 32% efficace
Buccal infiltration : 24–38% pour une étude, 84% pour une autre
Intraligamentary injection : success rate of 63% in the first intraligamentary injection and 92% in the reinjection in the IANB failure group for endodontic procedures. 2nd étude reported a success rate of 93% in intraligamentary injection after IANB failure
maximum penetration - bevel toward the root - 0.2 mL of anesthetic solution per root is injected slowly under pressure to prevent pain and extrusion of the teeth
duration as short as 30–45 min
Intrapulpal injection : intrapulpal injection achieves anesthesia as a result of pressure, not as a result of the local anesthetic solution, it also has the same effect when performed using saline solution. While this method has an advantage of rapid onset of anesthesia, it has a low indication as it is only available for endodontic procedures with exposed pulp
Gow-Gates (neck of the condyle) mandibular nerve block : anesthetizes the inferior alveolar nerve and branches (mandibular nerve and mental nerve), lingual nerve, mylohyoid nerve, auriculotemporal nerve, and buccal nerve. Therefore, this nerve block may be useful when IANB fails due to accessory innervation from mylohyoid and auriculotemporal nerves
Bone contact happens at an average depth of 25 mm. Injection should not be performed before the needle tip comes in contact with the bone, and in case, the needle shall be redirected until it comes in contact the neck of the condyle. After bone contact, withdrawal 1 mm and aspiration are followed by administration of 1.8 mL cartridge. Patient should keep their mouths open for at least 20 s after the injection is performed so that the mandibular branch can be positioned closer to the injection site. The onset of anesthesia of the Gaw-Gates mandibular nerve block is presented in a range of 5–25 min, which is longer than that in IANB
When the mandibular posterior teeth with irreversible pulpitis were administered with anesthesia in three experiments (2 Gow-Gates mandibular nerve block injections of 3.6 mL, 2 IANB injections of 3.6 mL, and 1 Gow-Gates mandibular nerve block plus 1 IANB injection of each 1.8 mL), the success rates were 40%, 44%, and 70%, respectively, showing a significantly good result in a combination of Gow-Gates mandibular nerve block and IANB
Source : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6620537/
Anesthésie du nerf mylohyoïdien
Source
Conférence ADF 2019 - Anesthésie
JPIO Chirurgie orale