Cathétérisme et localisateur d'apex

Pré-requis

• Anesthésie, digue, cavité d’accès réalisée. L’entrée des canaux est repérée et la cavité d’accès est rincée à l’hypochlorite de sodium. (voir Irrigation)

• Estimation de la longueur de travail sur une radiographie préopératoire bien angulée : Apex (dôme radiographique) - 0,5 à 2mm. La longueur du canal est reportée sur une lime manuelle de petit diamètre (Généralement K10 voire K8)

L'estimation radiologique, comme son nom l'indique, doit rester au stade "d'estimation", en effet, une rétro-alvéolaire bien réalisé a une précision de + ou - 2mm. Il ne faut donc pas baser sa vraie LT sur ça, ni être surpris si  le localisateur d'apex ou la radio lime en place donne un résultat loin de cette estimation initial. La détermination de la longueur ne serait possible radiographiquement que sur un cône beam qui lui est beaucoup plus précis : 0,5 mm près s'il n'y a pas de courbure canalaire. 

• Une autre estimation de la LT peut être réalisé à partir des longueurs moyennes : 20,5 mm pour les premières molaires (mais varie évidemment entre 16 et 25), 22 mm pour les centrales maxillaires, 21 mm les latérales, 23,5mm les canines.

Cette estimation va servir à savoir à partir de quand on va pouvoir commencer à utiliser le localisateur d'apex pour évaluer la LT définitive, et éventuellement donner une valeur de référence dans la technique du crown down (Mise en forme des 2/3 coronaire du canal avant d'évaluer la LT au localisateur d'apex) .

Comprendre le fonctionnement des limes

Il est important d'intégrer mentalement comment fonctionne les limes. Du fait de sa modélisation le fait de tourner dans le sens horaire une lime qui est en friction contre des parois va la "visser" (c'est à dire qu'elle va progresser vers la zone de moindre résistance, tout en prenant en compte la flexibilité de la lime). S'il n'y a pas de trop de contrainte coronaire, cela va se faire dans la continuité de la lumière canalaire. Sinon la lime (qu'elle soit manuelle ou rotative) va réaliser des fausses routes, buttée et ou stripping d'autant plus fréquemment si la lime est forcée en direction apicale (ou animée d'un mouvement de va et viens), qu'elle a été trop vissée sans éliminer les contraintes occlusale (càd réalisé des retrait assez fréquemment)...  Le terme "contrainte occlusale", ne se réfère pas uniquement des triangles dentinaires au niveau du planché, mais de toutes les contraintes occlusale par rapport à la pointe de la lime, cela comprend veut signifier qu'il faut éliminer les "contraintes latérales", lorsque la lime est bloquée : on force un peu en traction, on tire sur la lime avec un peu plus de force, et cela va éliminer la dentine des parois. (Si cela est demande trop de force, on "dévisse" en tournant légèrement en antihoraire la lime tout en tirant). C'est pour cela qu'on dit que les limes travaillent en traction (ou qu'elles travaillent latéralement). On progresse dans le canal en tournant en sens horaire, et on élimine les contraintes en traction. On doit sentir une résistance au retrait, on parle d'accroche. On peut répéter cette action entre 5 et 10 fois selon le type de mouvement réalisé avant d'irriguer.

Exploration canalaire initiale

• Exploration canalaire initiale avec limes en acier manuelles de faible diamètre (généralement une lime K10). Pénétrer jusqu'au niveau où le canal peut l'accepter sans chercher à atteindre d'emblée la longueur de travail. Ne jamais forcer en direction apical. 3 possibilités :

• • Si la lime K 10 se rapproche de la longueur de travail estimée et est en contact avec les parois canalaires, une première mesure de la longueur de travail peut être réalisée avec le localisateur d'apex. La lime est alors animée d’un mouvement de va-et-vient de faible amplitude afin de lisser la trajectoire. 

  • Si la lime K 10 bloque avant d’atteindre la longueur de travail estimée, il ne faut pas forcer en direction apicale. La lime est légèrement poussée jusqu’à la friction contre les parois puis libérée en l’animant d’un mouvement horaire puis antihoraire/traction. (Nous avons appris une autre technique : rotation quart de tour puis retrait. Voir les différents types de mouvement manuel ci-dessous). Après quatre ou cinq répétitions de ce mouvement, la lime aura avancé de quelques millimètres. Elle sera alors retirée et le canal sera abondamment irrigué afin d’éliminer les débris en suspension. 

    • Si on a un problème de progression, il faut analyser pourquoi (trop de contrainte coronaire? Canal trop courbe? Diamètre canalaire trop fin? Canal trop minéralisé?) et réagir en conséquence : prendre lime de diamètre inférieur, utiliser des évaseurs (surtout utile pour les molaire, voir en-dessous), tremper la lime dans l'EDTA (surtout si canal "minéralisé"), mettre en forme d'abord les 2/3 coronaire avant de terminer le cathétérisme du tiers apical, précourber plus fortement les limes (dans les cas de division canalaire ou de courbure abrupte ...)

  • Si la lime K 10 est complètement libre dans le canal et ne présente aucune friction, la lime K 15 est utilisée de la même manière : légère poussée jusqu’au blocage, puis mouvement de rotation horaire-antihoraire/traction.

Present status and future directions: Management of curved and calcified root canals, Antonis Chaniotis et al. 2022

Seule la valeur "0" du localisateur d'apex est fiable et reproductible. Pour le ionyx 6 (Celui disponible en clinique), l’apex sur le display correspond à la Jonction Cemento-Dentinaire, c'est le cas de la majorité des locapex, mais pas de tous (lire la notice de son locapex !). Arrivé au-delà de l’apex, les voyants du Locapex 6 s’allument en rouge de « Apex » jusqu’à 1 mm. Contre indication pour les patients porteur de pace-maker. 

Protocole

• Après la mise en place de l’électrode labiale et la mise sous tension du localisateur, la deuxième électrode est mise au contact de l’instrument, que l’on va faire progresser dans le canal jusqu’à ce que l’appareil indique par un signal sonore et visuel la constriction

• La lecture sera d'autant plus fiable que le diamètre de la lime s'approche de celle du foramen apicale.

• L’instrument est alors légèrement poussé au-delà de la mesure (0,5 mm) (le localisateur doit indiquer un dépassement) puis est replacé à la longueur indiquée précédemment. La même valeur obtenue initialement doit s’afficher à nouveau au même niveau. Enfin, l’instrument est retiré de 1,5 à 2 mm, puis avancé à nouveau en direction apicale : la valeur « constriction » ou « foramen » doit s’afficher à nouveau au même niveau. Ces deux dernières manoeuvres permettent de vérifier la reproductibilité, la stabilité et la précision de la mesure

• Le stop silicone est alors ajusté par rapport à un repère coronaire horizontal stable et la longueur séparant ce stop de la pointe de l’instrument est mesurée en utilisant une réglette millimétrée. (Une jauge en clinique) Cette valeur mesurée correspond à la longueur séparant la constriction apicale (ou le foramen) du repère choisi.

• La longueur de travail à partir de laquelle devra se faire la mise en forme est la longueur mesurée à la constriction ou, dans le cas du Root ZX®, celle au foramen moins 0,5 mm

• Cette mesure peut être confirmée par une radiographie lime en place.

Précaution d’emploi 

• La cavité d'accès doit être séchée à l'aide de l'aspiration et de la soufflette avant de placer la lime rattaché au localisateur d'apex, surtout pour les molaires (le création de pont électrolytiques entre les canaux vont fausser les résultats), les canaux devant rester humide (ne pas mettre de pointe de papier!). Éviter l'application directement dans l'axe des canaux, préférer une certaine angulation.

• Il doit y avoir une absence totale de contact des électrodes et des limes avec des éléments métalliques (amalgames, coiffe prothétiques, clamps, cadre de digue) et une absence de tissus carieux résiduel (Normalement cela doit déjà être fait à cette étape). 

Limites 

• Apex ouvert (dents immatures, résorption apicale, perforations)

• Restauration non étanches, racines fêlées ou ankylosées

• Bifurcation apicale

• Saignement important

Toujours un problème?

• Éteindre et rallumer 

• S'assurer que le clip est en contact avec la muqueuse (pas flottant)

• S'assurer que l'unit est bien chargé et calibré (Défaut batterie>Baisse Tension>Baisse de la fiabilité des résultats)

• S'assurer que la lime est d'un diamètre correspond à celui du canal (pas flottant) 

Cas des retraitement

• Aucune mesure n’est possible en cas de blocage apical. Donc, dans les cas de retraitement, le canal doit être entièrement désobturé et perméabilisé jusqu’au foramen avant d’envisager la détermination de la longueur de travail avec un appareil électronique

• Localisateur d'apex par Stéphane Simon  - Youtube

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon (p.193, p.205)

• "Préparation canalaire" par ADF

• Thèse - INTERET DE L’EVASEMENT CANALAIRE CORONAIRE : COMPARAISON DU PROTAPER® SX ET DU ONE-FLARE®

• Ionyx 6

• Apex Locator Tips for the General Dentist - All Things Dentistry - Youtube