Fêlures/Fractures

Les fractures coronaires avec ou sans exposition pulpaire constituent la majorité des conséquences des traumatismes des dents permanentes. Lorsque l’élément fracturé a pu être retrouvé et rapporté au cabinet dentaire, repositionner et recoller ce fragment amélo-dentinaire directement sur la portion dentaire résiduelle est une solution thérapeutique non invasive, esthétique et peu coûteuse qui, de plus, a démontré être une alternative pérenne par rapport aux autres techniques de restauration (techniques directes et indirectes en composite ou en céramique). 

Les thérapeutiques pour les DPI seront les mêmes que pour les dents permanentes matures, avec une importance majorée de la préservation de la vitalité pulpaire afin que la dent puisse finir son apexogénèse. 

Fêlure traumatique

• Si absence de symptomatologie : abstention thérapeutique

• Si symptomatologie : application de gels fluorés ou le scellement des zones fêlées. Faire boire de l'eau fraiche pour évaluer la symptomatologie, appliqué de la résine (sans etching), bien frotter et souffler pour essayer de la faire pénétrer. Photopolymérisez. Re faire boire. 

• Si fêlure importante, visible, le mordançage et l'application du système adhésif et l'application de résine doivent être envisagés afin d'éviter la discoloration et la contamination bactérienne de la fissure

• Suivi annuel.

Fracture coronaire amélaire (sans exposition dentinaire)

• Possibilité : abstention thérapeutique, réalisation d'une plastie coronaire par polissage du rebord amélaire fracturé, restauration par technique adhésive avec une résine composite (attention pas que de la teinte émail car très translucide donc va laisser transparaitre du noir (couleur de la cavité orale) et l’aspect de la restauration sera grisée) ou recollage du fragment.

• Suivi clinique se fera à 6-8 semaines et à un an.

Fractures coronaires amélo-dentinaire avec exposition pulpaire

La décision de la meilleure thérapeutique à mettre en œuvre dans ce contexte dépendra de l'âge du patient et du stade d'évolution radiculaire de la dent, du délai entre le traumatisme et la consultation (conditionnant l'état inflammatoire de la pulpe par infiltration bactérienne) et de la taille de l'exposition pulpaire. Plusieurs thérapeutiques endodontiques peuvent alors être mises en oeuvre telles que le coiffage pulpaire direct, la pulpotomie partielle et totale ou encore le traitement endodontique

Gestion du problème esthétique

La gestion esthétique dépendra de la présence ou non d'un fragment repositionnable ou pas et surtout de l'importance et de la direction de la perte de substance.

Si le fragment est disponible et repositionnable :

• S'il s'agit d'une fracture coronaire oblique ou horizontale à distance du collet, le morceau de dent expulsée sera en priorité recollé avec du composite fluide (après application d'un adhésif M&R ou universel) sous champ opératoire après réhydratation dans du sérum physiologique pendant 15 minutes. Il faudra veiller à protéger les dents adjacentes lors du recollage du morceau et à évider l'intérieur du morceau de dent à recoller en cas de coiffage pulpaire. 

• S'il s'agit d'une fracture coronaire horizontale proche du collet ayant nécessité la réalisation d'un traitement endodontique sur dent mature, le morceau de dent, évidé au niveau de sa partie dentine-pulpaire, pourra être  utilisé comme un moule pour la réalisation d'une couronne provisoire à tenon. Cette dernière sera scellée classiquement avec des matériaux d'assemblage provisoire.

Si le fragment n'est pas repositionnable ou n'est pas disponible

• Un composite mono-teinte ou une reconstitution prothétique par couronne provisoire (avec ou sans tenon) seront à réaliser en fonction de la perte de substance coronaire à restaurer.

Fracture corono-radiculaire

Mêmes thérapeutiques que amélo-dentinaire, avec une gingivectomie en plus, éventuellement une extrusion orthodontique. 

Fractures radiculaires

La prise en charge thérapeutique dépend de la situation plus ou moins coronaire du trait de fracture (communication ou non avec la cavité buccale selon que la fracture soit supra-osseuse ou infra-osseuse). Il est important de noter que toute dent présentant une fracture radiculaire sans communication avec la cavité buccale doit être considérée comme une dent vivante sans tenir compte de la réponse aux tests de sensibilité.

Si le trait de fracture communique avec la cavité buccale (contamination bactérienne). 

Le fragment est retiré sous anesthésie locale, un traitement endodontique est réalisé (au minimum jusqu'à la fin de la mise en forme canalaire) et le morceau est utilisé comme moule pour une provisoire à tenon (technique décrite dans les fractures coronaires compliquées). Une gingivectomie peut également être envisagée.

Si le trait de fracture ne communique pas avec la cavité buccale

Le fragment est repositionné s'il a été déplacé (radiographie de contrôle du bon repositionnement du fragment). Une contention souple est collée et maintenue en place pour une durée de 4 semaines pour les fractures situées au niveau du tiers apical et moyen et jusqu'à 4 mois pour les fractures du tiers cervical.

• Un suivi clinique et radiologique sera à prévoir à 4 semaines (dépose de la contention), 6-8 semaines, 4 mois (dépose de la contention), 6 mois, un an et tous les ans pendant 5 ans. La sensibilité pulpaire de la dent traumatisée sera évaluée au cours de ces séances.

Source

• Référentiel internat OCE 2021 - p.45