Dépose des éléments prothétique

Dépose des couronnes et des bridges

Il est important que le patient comprennent que la dépose d'une couronne ou d'un bridge peut être extrêmement dommageables pour les structures dentaires et provoquer des luxations ou des fractures, pouvant provoquer la destruction de l'élément prothétique. (Il faudra donc potentiellement en réaliser, et donc facturer, une nouvelle)

Descellement versus démontage

Le descellement correspond à la dépose de la prothèse par désagrégation du joint de ciment sans endommager ni détruire l’élément. Il existe différente technique.

• Effet de traction (pince de Furrer, davier)

  • Ces outils sont plutôt destinés au retrait des éléments prothétiques provisoires en résine ou des éléments prothétiques scellés provisoirement.

• Effet de choc (arrache-couronne, maillet automatique)

  • Ils peuvent être utilisés pour le retrait de pièces prothétiques scellées avec un ciment provisoire ou pour tester prudemment la rétention d’une prothèse avant d’entreprendre une démarche destructrice

• Effet de micropulsations (CORONAflex®, KaVo)

Le démontage se fait quant à lui au détriment de la pièce prothétique en place afin de préserver la structure dentaire sous-jacente. Il est intéressant de ne pas détruire complétement la prothèse car une fois nettoyée et réadaptée, elle pourra constituer une prothèse temporaire.

• une tranchée verticale est creusée sur la face vestibulaire, à partir de la région cervicale, puis est prolongée sur au moins la moitié de la face occlusale. 

• À ce stade, l’utilisation d’un insert ultrasonore dans la tranchée permet de désagréger en partie le ciment de scellement. 

• Les deux fragments sont ensuite écartés à l’aide d’un élévateur pour le rompre définitivement.

La prothèse peut alors être retirée et temporairement réutilisée après préparation périphérique sommaire et rebasage.

Ne jamais forcer lors du démontage. La céramique est fraisée avec une fraise diamantée, le métal avec une fraise transmétal. 

Dépose des ancrages radiculaires

Dépose des tenons préformés métalliques associés à un matériau de restauration inséré en phase plastique (composite, amalgame…)

La démarche consiste à retirer prudemment le matériau de restauration coronaire à l’aide d’une fraise turbine de façon concentrique, de la périphérie de la restauration vers l’ancrage, de façon à ne pas endommager la tête du tenon (fig. a et b). Une fois que celle-ci est dégagée, les fragments résiduels du matériau de restauration ainsi que les résidus de ciment sont retirés à l’aide d’un insert ultrasonore (Start-X n° 3, ET 20, Acteon, Dentsply) utilisé à forte puissance (fig. c). La partie émergente du tenon est ensuite vibrée avec un insert ultrasonore spécifique (Start-X n° 4, Dentsply, ET PR Acteon) jusqu’à l’obtention du descellement du tenon (fig. d). S’il s’agit d’un screw-post, l’insert est tourné en sens anti-horaire autour de la tête du tenon (fig. e et f). Une fois le tenon descellé, le ciment de scellement présent à l’extrémité du logement est retiré avec un insert ultrasonore fin (fig. g et h).

Afin de limiter l’échauffement dû à l’utilisation des inserts ultrasonores de descellement, les précautions suivantes doivent être observées :

• Examiner la radiographie préopératoire pour évaluer l’épaisseur de la dentine entre le tenon et le desmodonte (une épaisseur inférieure à 1 constitue un risque d’échauffement rapide des tissus de soutien)

• Utiliser l’irrigation de façon continue en veillant à ce que le spray atteigne l’extrémité de l’insert 

• Ne pas utiliser l’énergie ultrasonore de façon continue, faire des poses de 1 à 2 minutes régulièrement 

• Appliquer éventuellement un réfrigérant (test au froid) sur la tête du tenon

Dépose d’un tenon fibré

Le composite de restauration coronaire associé au tenon fibré ainsi que la partie extra-radiculaire du tenon sont retirés prudemment à l’aide d’une fraise turbine. Le principe est ensuite de détruire la résine de liaison présente entre les fibres par échauffement. Un insert ultrasonore fin (ET 25, Satelec, par exemple) peut être utilisé sans irrigation sous contrôle visuel. Le même résultat peut être obtenu avec un foret Peeso de petit calibre (n° 2) utilisé à vitesse rapide (15 000 tr/min) sans irrigation placé au centre du tenon après avoir créé un avant-trou à l’aide d’un insert ultrasonore ou du foret pointeur disponible dans la nouvelle trousse de Gonon. Les résidus de colle persistant dans le logement de tenon sont ensuite éliminés par un léger balayage des parois avec un insert ultrasonore fin. Cette procédure doit être ponctuée par des pauses pour refroidir la dentine radiculaire.

Dépose des inlay-cores

Monoradiculée 

Lorsqu’il s’agit d’une dent monoradiculée présentant un inlay-core avec un tenon anatomique, il est nécessaire d’avoir recours à un extracteur (trousse de Gonon, FFDMPneumat) qui permet d’exercer une traction sur le tenon en prenant appui sur la dentine radiculaire.

La trousse de Gonon fonctionne selon le principe du tire-bouchon, le tenon prenant la place du bouchon et la dentine radiculaire celle du goulot, la force d’appui et la force de traction étant parfaitement équilibrées :

• L’inlay-core est réduit de façon centripète avec la fraise diamantée jusqu’à ne garder qu’une portion cylindrique en prolongement du tenon. La dentine périphérique doit être dégagée de toute trace métallique pour servir d’appui aux mors de l’extracteur 

• La partie émergente du tenon est ensuite calibrée avec le trépan de la taille adaptée, utilisé sur un contre-angle bague bleue avec une irrigation abondante

• Après avoir placé les trois rondelles dans le bon ordre sur la filière, celle-ci est vissée à la main et en sens anti-horaire sur la partie préparée du tenon. La rondelle plate est destinée à recevoir le mors inférieur de la pince extractrice, la rondelle concave sous-jacente est orientée vers la structure radiculaire et la rondelle en silicone viendra au contact de la dentine

• l’extracteur est mis en place, le mors supérieur étant engagé dans la gorge de la filière et le mors inférieur venant en appui sur les rondelles. En vissant la mollette, les mors de l’extracteur s’écartent progressivement et provoquent le descellement du tenon. En cas de résistance lors de la rotation de la molette, un insert ultrasonore peut être placé sur la filière pour faciliter le descellement.

Pluriradiculée

Lorsqu’il s’agit d’un inlay-core à clavette sur une dent pluriradiculée, la pièce prothétique est découpée en autant de morceaux que de tenons présents en prenant un soin particulier à ne pas endommager le plancher pulpaire avec la fraise. Chaque tenon est ensuite descellé indépendamment, en général à l’aide des ultrasons, les vibrations engendrées lors de la découpe de l’inlay-core ayant déjà contribué à désagréger le ciment de scellement. Lorsque le tenon est fracturé à l’intérieur de la racine, la trousse de Masseran (Micro Mega) est utilisée. Un premier trépan de diamètre approprié doit être engagé sur approximativement la moitié de la longueur du tenon. Un second trépan de diamètre immédiatement inférieur est inséré en force sur la partie dégagée du tenon et se déforme grâce à la structure souple de l’alliage. La force de friction ainsi engendrée devient supérieure à la force de rétention du tenon et permet son extraction. 

Avec l’aide des instruments décrits, le tenon peut être déposé  dans la plupart des cas avec un très faible risque de fracture radiculaire (Abbott, 2002). La présence d’un ancrage radiculaire ne constitue donc pas une contre-indication du retraitement orthograde. 

Source

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.288

• Mémento, L'endodontie de A à Z, Simon 2018