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Lorsque les limites sont sous-gingivales, à proximité de l’espace biologique, les techniques conventionnelle apprise sont l’élongation coronaire et l’égression orthodontique. Mais ces techniques ont des limites, une potentiel perte d'attache, des complications anatomique locale (proximité de la furcations), temps de réalisation (pour l'égression orthodontique)...
La technique de la remontée de marge (Deep Margin Elevation– DME) dispose encore d’un faible niveau de preuve mais des études récentes sont prometteuse. Elle à l'avantage de diminuer l’impact tissulaire et de s’inscrire dans le gradient thérapeutique permettant de différer les techniques invasives de plusieurs années.
Les matériaux de choix lors de la réalisation d’une DME sont les matériaux composites (fluides et micro-hybrides) et, dans une moindre mesure, les ciments verre ionomère modifiés par adjonction de résine (CVIMAR).
Une DME bien réalisé permet un meilleur collage à la dentine (puisqu'on réalise en synergie un IDS), un meilleur contrôle de l'empreinte et une mise en place et un collage plus aisée de la pièce prothétique. De plus la mise en place d'un composite permet d'être plus conservateur en comblant les contres-dépouilles et en prodiguant une géométrie adéquate pour une restauration en inlay-onlay. La DME permet également d'obtenir une cavité à 4 parois lorsque réalisée avant le traitement endodontique. (RPE).
Lorsqu'on souhaite ensuite coller un inlay/onlay, le but sera de remonter la marge jusqu'au niveau de la gencive (+/- 1mm)
Les 3 types de limites sous gingival
Les 3 types de limites sous gingival
Limite localisé dans le sulcus et entourée d'émail
Limite localisé dans le sulcus et entourée d'émail
Réaliser une bonne isolation, avec des feuilles de digue épaisse. Il est aussi possible de réaliser une gingivectomie pour exposer cet émail. (Ex : 2ème molaire du cas clinique n°2)
Limite plus profonde que le sulcus et sans émail (mais au dessus du niveau osseux)
Limite plus profonde que le sulcus et sans émail (mais au dessus du niveau osseux)
Il est possible de réaliser une gingivectomie et faire de notre mieux pour isoler et adapter notre système de matriçage. Il y a encore assez peu de recul clinique sur les études, donc au risque et péril.
Limite très profonde, au niveau de l'os ou en dessous
Limite très profonde, au niveau de l'os ou en dessous
On va être obliger de réaliser élongation coronaire ou une égression orthodontique dans ces cas. Ou dans certain cas, il faudra avulser.
Gingivectomie
Gingivectomie
Peut être réalisé avec une fraise spécifique, type gingibur ou thermacut (qui à l'avantage d'être moins cher) ou avec des fraises spécifiques en céramique. Anesthésie papillaire, vitesse maximal sans eau. Fraiser dans l'épaisseur (pas la hauteur). Prévenir que ça peut être un peu douloureux dans les jours qui suivent.
Sinon fraise carbure tungstène basse vitesse (CA bleue) avec eau.
Cas où il reste un bandeau d'émail après l'éviction carieuse
Cas où il reste un bandeau d'émail après l'éviction carieuse
Il est possible de garder ce bandeau d'émail non soutenue. Il va avoir le rôle de "remonté de marge naturelle". Mais attention, cette zone est très fragile, il faut "rapidement" sécuriser la zone en plaçant un composite. On évitera de forcer un coin de bois à ce niveau afin d'éviter une fracture.
Cas où on est en sous-gingival, sans bandeau d'émail
Cas où on est en sous-gingival, sans bandeau d'émail
On va réaliser une papillectomie. Elle sera réalisée de préférence avec un bistouri électrique ou un laser. Il est aussi possible de la réalisé avec une fraise boule, de préférence lisse comme la thermacut, et sans spray (pour chauffer les tissus et créer une hémostase).
Il a été aussi décrit par certains praticien de placer de l'acide orthophosphorique sur le saignement pendant 1 à 2 minutes, mais sans études pour évaluer la balance bénéfice/risque, donc à vos risques et péril.
On place ensuite la digue, si possible heavy et avec des petits trou pour avoir une tension importante.
Le matriçage va se faire en 2 fois, 1 premier matriçage sans anneau, donc non adapté pour réaliser le point de contact, qui va uniquement servir à la remontée de marge, éventuellement avec l'aide de téflon, puis ensuite un deuxième matriçage standard pour les murs proximaux.
La remontée de marge peut se réaliser avec un composite fluide, ou injectable, car la matrice n'est pas très résistante, on ne va pas pouvoir fouler le composite.
Technique sans première matrice et retouche basse vitesse et sans eau
Technique sans première matrice et retouche basse vitesse et sans eau
Cas clinique de remontée de marge
Cas clinique de remontée de marge
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
Cas clinique n°2
Cas clinique n°2
Cas clinique n°3
Cas clinique n°3
Réalisation d'une empreinte en sillicone lourd pour isomoulage.
Préparation. Un recouvrement cuspidien sera nécessaire. Essayez de conserver l'émail en proximal pour un meilleur collage. Pour cela : fraise boule fine à basse vitesse avec un accès visuel excellent
Si présence de pont d'émail non-soutenu (en vert) on pourra les renforcer avec de la résine composite (en jaune)
Réalisation d'une gingivectomie par électrochirurgie.
Pour faciliter la mise en place de l'isolation le clamp de la dent en distal doit être petit et compact. Le côté le plus court du clamp est placé en vestibulaire
Il n'était pas possible de placer un porte matrice en distal à cause de l'arceau du clamp. La technique est d'ouvrir de clamp légèrement, puis pousser la matrice dans la région cervical puis on relâche la pression sur le clamp. On peut voir que le clamp sécurise la matrice en palatin. Du téflon a été compacté en distal de la matrice (entre la matrice et la dent ajdacente) pour une meilleur adaptation cervical.
Puis un sablage à l'oxyde d'alumine (25 à 50microns) est réalisé et enfin le protocole de collage et la mise en place de composite fluide chargé.
L'isolation au RDV suivent est beaucoup plus simple à mettre en place. On peut observer que la limite en distal de la première molaire est en composite.
Un nouveau sablage est réalisé, puis les pièces prothétique collées. Une résine composite est réalisé en cervical pour améliorer l'esthétique de cette zone.
Cas clinique n°4 - Astuce pour tofflemire/Automatrice
Cas clinique n°4 - Astuce pour tofflemire/Automatrice
Préférez les matrice courbée (matrice banane) lorsque passe sous la jonction amélo-cémentaire.
Pour les dents déjà ttt endodontiquement, placer un CVI pour couvrir l'accès aux canaux.
La matrice tofflemire ne permet pas une bonne adaptation cervicale. (cercle rouge)
Réduction de la hauteur de la matrice pour avoir un maximum de 3mm (entre 2 à 3 mm, légèrement plus que l'élévation désirée)
Le rebord gingival devra être scellé par la matrice. Le porte matrice sera serrée petit à petit et adapté au fur et à mesure (parce que si on la desserre ça fait n'importe quoi, il vaut alors mieux recommencer à 0.)
La matrice courbée possède ainsi une meilleur adaptation des contours marginaux.
Il n'est pas possible d'utiliser de coin parce que cela nuirait aux contours. On peut cependant pacter du téflon ou du fil dentaire.
Avant le collage, re-préparez légèrement sous spray pour assurer l'élimination des débris et contamination inhérente à la pose de la matrice.
Matrice dans la matrice
Matrice dans la matrice
Technique utile pour les limites très profonde mais localisée. Une première matrice courbée est placée de manière conventionnel mais lâche, pour permettre le placement d'une seconde matrice (matrice rectangulaire sectionnée) profondément dans la limite. Puis la première matrice est serrée (sécurisant la seconde).
Matrice Alpis ou Saddle
Matrice Alpis ou Saddle
Source
Source
Learnylib - Les restaurations directes postérieures - De Belenet
Remontée de marge : relation entre biomatériaux et santé parodontale - Edition CDP - Hors Série n° 360 du 01/06/2018
Deep margin elevation : A paradigm shift - Pascal MAGNE
Deep margin | BG Dental Cases №16 - BELOGRAD Academy
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