Digue en endodontie
La digue est un élément essentiel de la lutte antibactérienne en endodontie. Elle prévient la contamination salivaire du système canalaire, prévient la fuite, l'ingestion et/ou l'aspiration des instruments ou irrigants endodontiques, permet une diminution du stress et de la fatigue visuel du praticien.
Sauf cas particuliers, l’isolement est unitaire en endodontie. La reconstitution coronaire pré-endodontique (indispensable dès qu’au moins une paroi est manquante) permet d’améliorer la tenue du crampon et de disposer en toute circonstance d’une cavité d’accès endodontique à 4 parois (réservoir), sera dans certains rate cas nécessaire avant le placement de la digue. L’anesthésie locale vestibulaire et lingual/palatin prévient la douleur liée au refoulement de la gencive par le crampon.
Un débat existe sur le moment de la procédure pour placer la digue en caoutchouc : avant l'accès ou après l'aménagement des voies d'accès. Pour les opérateurs moins expérimentés, il est plutôt recommandé de la placer après l'AVA afin de minimiser le risque de dommages iatrogènes, tels que la perforation.
Phase initiale
Sélectionner le crampon en fonction de la dent à traiter et de la technique de pose choisie.
Essayer le crampon de façon sécurisée et contrôler sa stabilité sur la dent à traiter.
Sélectionner l’orifice du plateau de la pince à perforer en fonction de la dent à traiter.
Perforer la feuille de digue en fonction de la situation de la dent sur l’arcade. Perforation unitaire et au centre de la feuille de digue dans la majorité des cas.
Vérifier le franchissement des contacts interproximaux au fil dentaire.
Eventuellement lubrifier les points de contact le cas échéant. (savon, vaseline)
Anticiper un problème d’étanchéité en plaçant un produit de calfeutrage le cas échéant.
Vérification du franchissement des contacts interproximaux au fil dentaire
Contrôle de la stabilité
Technique du parachute.
Technique en 1 temps au maxillaire
Technique en 1 temps à la mandibule
Poser la digue selon la technique sélectionnée en fonction du cas
Technique du crampon d'abord, digue par dessus. En deux temps avec clamp sans ailette (dents postérieures)
Placer un crampon sans ailette sur la dent.
Vérifier la stabilité du crampon. (avec les index ou à l'aide d'une précelle)
Plier la partie distale de la feuille et dilater la perforation avec les index droit et gauche. (de part et d'autre du trou)
Engager la feuille ainsi présentée sous l'arceau. Placer le cadre de digue. Puis placer la digue sous les mors du crampon à l'aide d'une spatule à bouche (ou avec les pouces).
Il est possible de réduire le temps de pose, avec un grand cadre, on peut fixer la feuille. Puis faire passer le cadre et la feuille en 1 seul temps.
Enfin, on passe la feuille sous les points de contact avec le fil dentaire.
Technique parachute avec clamp sans ailette (dents postérieures aisément accessibles)
Vérifier l'axe et la stabilité du clamp.
Hors bouche, passer l’arceau à travers le trou par le dessous de la feuille (côté brillant). Puis la feuille de digue est rassemblée par le dessus de manière à former un parachute.
Saisir les mors du crampon sans ailette avec la pince à champ d’une main et tenir la feuille pliée vers l’arrière dans l’autre main. L’ensemble crampon+feuillle est positionnée sur la dent à traiter.
La feuille de digue est tendue sur le cadre.
Engager la feuille sous les mors avec une spatule à bouche (ou aux doigts) et sous les points de contact avec du fil dentaire.
Technique avec clamp à ailette (toutes dents facilement accessibles)
Tester la stabilité du crampon. Puis ce crampon est déposé de la dent.
La feuille de digue est positionnée sur les ailettes du crampon.
Installer l’ensemble crampon+feuille sur la dent à traiter.
Placer le cadre de digue.
Déplacer à l’aide de la spatule de bouche la feuille de digue sous les mors du crampon et sous les points de contact avec du fil dentaire.
Technique de pose de la digue pour les dents antérieures (crampons papillons)
Engager la feuille de digue perforée autour de la dent et la maintenir au collet.
Maintenir la feuille par deux doigt en vestibulaire et palatin de la dent
Venir immédiatement placer le crampon antérieur adapté par-dessus la feuille
On tend la feuille sur le cadre et on la passe sous les points de contact avec du fil dentaire
Note : Cette méthode est facilitée par une pose à « quatre mains », sinon réaliser la technique "en un temps avec clamp à ailette".
Technique crampon à ailette + digue + feuille en 1 temps.
Tender une feuille de digue aux quatre extrémités d'un cadre. (Une astuce est de placer la partie ouverte du cadre le + proche possible d'un bord de la feuille, de tel sorte que que cela évite une trop grosse quantité de digue au niveau du nez du patient)
Placer un trou au centre de la dent en endo pour une digue unitaire
Pour une digue plurale (ex : besoin d'un matriçage pour la RPE) : prendre un stylo, placer l'ensemble cadre + feuille dans la bouche du patient, pousser la digue sur les dents à diguer, faire des points sur les cuspides des dents à diguer, enlever l'ensemble de la bouche du patient, et placer les trou à l'endroit des points
Placer le crampon dans le trou.
Au maxillaire : L'anneau du crampon doit être parallèle et du même côté que la barre horizontal du cadre de digue.
A la mandibule : L'anneau du crampon doit être parallèle mais du côté opposé que la barre horizontal du cadre de digue.
Placer l'ensemble sur la dent à traiter
Vérifier et améliorer la qualité du résultat
Mettre en tension la feuille sur le cadre.
Faire descendre la feuille de digue sous les contacts inter-proximaux avec le fil dentaire.
Contrôler l’étanchéité visuellement (absence de hiatus, de gencive visible) et si nécessaire test de l'eau (verser de l'eau tout autour de la dent, et vérifier que la cuve ne se désemplit pas).
Inverser éventuellement la digue dans le sulcus (à l'aide d'une spatule à bouche) pour éviter un effet de valve et une remonté de salive le cas échéant.
Améliorer/Replacer le crampon de manière très délicate si besoin
Améliorer un défaut d'étanchéité à l'aide d'un produit de calfatage. (Type digue liquide)
S’assurer du confort du patient (possibilité de respiration nasale sinon possibilité de la découper avec un bistouri ou un ciseau (mais cela fait perdre de l'élasticité à la digue donc à éviter si possible). Si la digue est posée sur le bout du nez, que les narines sont libre, il peut respirer donc pas de problème. De même il faut vérifier 'absence d’interférence oculaire du cadre à digue, le cadre ne doit pas être mis de travers mais être droit.
a. Manque d’étanchéité au niveau palatin.
b. Étanchéité palatine obtenue par le passage de la digue sous les mors du crampon. (Y ALLER TRÈS DOUCEMENT! en contrôlant +++)
Conseils généraux
La digue n'étant pas stérile, il est possible de la décontaminer en la badigeonner d’eau oxygénée à 30 %, d’attendre la fin de l’effervescence et d’utiliser pendant 1 minute une compresse imbibée d’hypochlorite de sodium à 2,5 %. Mesure optionnelle.
Coté brillant vers la cavité orale, coté mat vers œil (Cela évite de trop refléter la luminosité du scialytique)
L’emploi de matériaux de calfeutrage placé à la jonction dent -feuille - clamp est parfois nécessaire pour colmater de petites infiltrations. Ceci, est particulièrement vrai à la mandibule, et c'est très important lors d’un traitement endodontique, car une fuite d'hypochlorite va être très très désagréable pour le patient. Il est possible de placer un ciment temporaire (Cavit), du silicone light, de la digue liquide, ... par exemple.
Possibilité de pacter du téflon dans les zones qui ne nous paraissent pas suffisamment étanches. (manipulé grâce à une spatule légèrement humidifié)
Possibilité de fraiser le trou présent sur les mors des crampons pour faciliter le retrait des pinces si on rencontre des difficultés à sa désinsertion.
Si les muscles de votre patient vous empêchent de positionner votre digue, pensez à lui demander de relâcher légèrement son ouverture buccale afin de détendre les muscles responsables de ce manque d’accès. Positionnez votre digue et demandez lui de nouveau d'ouvrir.
Une petite goute de composite fluide sans adhésif entre la dent et l'arceau d'un crampon permet de maintenir ce dernier et d’éviter de le déstabiliser.
Possibilité de placer des compresse entre le cadre de digue et le menton pour améliorer le confort
Avant d'utiliser l'hypochlorite de sodium, il convient d'informer les patients qu'ils doivent alerter l'opérateur et/ou l'assistant en cas de mauvais goût.
Pour plus de conseils : La digue en OC
Astuces
Pas d'assistante pour l'aspiration?
Création d'un réservoir pour les fluides
Source iconographique/vidéographique
Fiche CNEOC E6
Youtube - Coltene - Basic Rubber Dam Application - 2020
Youtube - Smart Dentistry - Rubber dam - 2020
Youtube - The dental center - Rubber Dam Placement - step by step for a single tooth - 2015
Youtube - All Things Dentistry - Simple Rubber Dam Application and secret pocket.MP4 - 2011
Youtube - Dr. Calin Pop - 20 MISTAKES IN RUBBER DAM ISOLATION AND HOW TO AVOID THEM - FREE WEBINAR - 2022
Youtube - David Gerdolle - Quadrant Isolation - 2019
JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.161
Source bibliographique
Fiche CNEOC E6
LearnyLib - La Digue
Thèse - LA DIGUE : RECOMMANDATIONS THEORIQUES ET USAGES AU CABINET DENTAIRE
JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.161