Secteur postérieur profond

L'élimination de la totalité du tissu carieux n'est pas nécessaire pour le succès du traitement de restauration. Cependant, il est essentiel d'obtenir une restauration avec un avec un scellement marginal adéquat afin d'éliminer la source de nutrition pour les bactéries rémanentes.

Une carie est considérée comme profonde lorsqu’elle atteint et dépasse radiographiquement le dernier tiers dentinaire (lorsqu'elle atteint le quart).

Les différent type de dentine

Dentine molle (soft) : La dentine molle se déforme lorsqu'un instrument est pressé dessus et peut être facilement, avec peu de force, creusé (par exemple avec un excavateur).
Dentine cuir (leather) : Bien que la dentine ne se déforme pas lorsqu'un instrument est pressé dessus, de la dentine cuir peut toujours être facilement soulevé sans utiliser trop de force. La dureté de la dentine cuir se situe entre celle de dentine molle et ferme.
Dentine ferme (firm) : La dentine ferme est résistant à l'excavation manuelle et une certaine pression doit être exercée à travers un instrument pour la soulever.
Dentine dure (hard) : Une force de poussée doit être utilisée avec un instrument dur pour engager la dentine et seulement un instrument tranchant ou une fraise la soulèvera. Un son ou "cri" dentinaire peut être entendu au passage d'une sonde exploratrice.

Les différents types d'éviction

Élimination non sélective jusqu'à la dentine dure

Élimination de toute la dentine molle, cuir et ferme jusqu'à n'obtenir que de la dentine dure (similaire à la dentine saine), en périphérie et en direction pulpaire (non sélectif). Elle présente des risques importants d’effraction pulpaire lorsqu'elle est appliquée à des lésions profondes et élimine plus de substance que nécessaire. Elle n'est plus recommandé.

Élimination sélective jusqu'à la dentine ferme

L'émail "sain" et la dentine dure sont recherché en périphérie pour obtenir le meilleur joint adhésif possible. Au niveau central, para pulpaire, on laissera la dentine ferme (résistante à l'excavation manuelle).

Élimination sélective, curetage sélectif, jusqu'à la dentine molle

Gold standard : Le curetage sélectif est recommandé pour les lésions carieuses profondes dans les dents avec des pulpes vitales qui ne sont pas en pulpite irréversible.

Il est donc acceptable de laisser de la dentine cariée cuir ou, si nécessaire, molle, lorsqu'on est proche de la pulpe. Dans cette thérapeutique la dentine dure et l'émail sain est à rechercher en périphérie sur au moins 2 mm sur toute la circonférence pour être certains d'avoir une étanchéité totale.

Il sera ainsi possible de réaliser un coiffage pulpaire indirecte.

Stepwise ou excavation en 2 étapes

L'objectif de la technique "Stepwise" est de bloquer les agressions qui atteignent la pulpe à partir des lésions carieuses à travers les tubuli- dentinaires. Cela permet d'empêcher le circuit métabolique qui se produit entre les fluides buccaux et les bactéries du tissu carieux, en inactivant les bactéries par les effets bactériostatiques ou bactéricides de l'hydroxyde de calcium (ou plutôt un ciment biocéramique type MTA ou Biodentine), en reminéralisant la dentine déminéralisée restante et en hyperminéralisant la dentine saine sous-jacente, et enfin en stimulant la formation de dentine réactionnelle. Ces effets permettent l'élimination complète du tissu carieux restant lors d'une deuxième séance clinique, sans exposer le tissu pulpaire.

Le curetage sélectif jusqu'à la dentine cuir, voir molle, est réalisé sous digue, puis une restauration provisoire est mise en place (Approprier pour durer jusqu'à 12 mois)

Plusieurs études ont montré que lorsque la cavité est ouverte à nouveau, la couleur de la lésion change du marron clair au marron foncé, la consistance passe de l'état humide et mou à l'état sec et dur et le nombre de Streptococcus mutans et de Lactobacillus sont considérablement réduit ou même éliminé complètement. L'image radiographique peut ne montrer aucun changement, voire une diminution de la zone radioclaire ou la formation de dentine tertiaire.

a. Lésion carieuse profonde dans laquelle l'éviction totale du tissu carieux pourrait entraîner une exposition de la pulpe

b, c. Éviction totale du tissu carieux des parois environnantes, sans toucher le plafond pulpaire

d. les matériaux nécessaires (Ici : 1, ciment d'hydroxyde de calcium ciment à l'hydroxyde de calcium ; 2, ciment verre ionomère en poudre et liquide ; 3, vernis protecteur). Préférer l'utilisation de MTA ou de biodentine, le taux de succès étant grandement et significativement supérieur à celui de l'hydroxyde de calcium.

e. application d'une couche de ciment à l'hydroxyde de calcium sur la la dentine déminéralisée. Ou MTA/Biodentine

f. restauration temporaire avec du ciment verre ionomère verre ionomère. (Si biodentine, possibilité de restaurer entièrement à la biodentine en temporaire.)

g. après la période d'attente, le retrait de la restauration provisoire temporaire et du tissu carieux restant, en évitant d'exposer la pulpe la pulpe

h. revêtement avec du ciment verre ionomère

i. application de la matrice universelle universelle et d'une cale en bois

j. après l'application du système adhésif système adhésif, la restauration du contact proximal est effectuée

k. restauration de la dentine avec un composite opaque

l. restauration terminée après l'application du après l'application du composite de la teinte de l'émail

Radiographie post-op et communication avec le patient

La radiographie post-op va montrer un liseré radio-opaque, ce qui est normal et attendu. Cependant si le patient va voir un autre praticien, il va diagnostiquer une reprise de carie sous restauration. Pour éviter cet écueil, il est important de bien l'expliquer au patient.

Source

Modern Operative Dentistry - Principles for Clinical Practice - Springer International Publishing (2020) p.216, p.315
Learnylib - Les restaurations directes postérieures - De Belenet

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