Restauration de la dent dépulpé

Pour restaurer les pertes de substance des dents dépulpées, les praticiens ont l’habitude de réaliser des restaurations périphériques, parfois systématiquement, mais particulièrement lors des délabrements coronaires très importants avec plusieurs parois absentes. Toutefois, dans un grand nombre de situations, il est possible de réaliser une restauration partielle sans tenon ni couronne. On parle alors de restaurations partielles collées (RPC) : restaurations directes, d’inlays, d’onlays, d’overlays, voire d’endocouronnes dans le secteur postérieur, de composites stratifiés et de restaurations adhésives en céramique dans le secteur antérieur.

Nous nous concentrerons dans ce chapitre sur les critères de choix, indications et contre-indications des différentes possibilité. Les protocoles seront développé au chapitre dédié à la Prothèse Fixée.

Il est important de garder en tête que ce n'est pas tant la perte de vitalité mais essentiellement la perte de substance qui fragilise la dent. Il faudra donc apprendre à préserver au maximum possible les tissues lors de notre AVA et MEF, en particulier au niveau cervical, sans pour autant que cela ait un impact négatif sur notre traitement endodontique.

Modification physiologiques, mécaniques et structurelles

Modifications des propriétés physiologiques

Perte de la vascularisation pulpaire et nécrose des odontoblastes/de leur prolongements
🡺 Vieillissement prématuré du collagène dentinaire et diminution de l’hydratation dentinaire (sur le long terme uniquement)
🡺 Perte de pression dans les tubuli dentinaires (fluide dentinaire) : Risques accrus de contamination bactérienne.

Perte des mécanismes de défense immunitaires et des capacités de sécrétion de dentine secondaire et tertiaire.
Diminution de la proprioception (proprioception ligamentaire toujours présente mais plus pulpaire)
🡺 Risque accru de traumatismes notamment mécaniques

Modifications des propriétés mécaniques

Une dent fragilisée par les pertes de substance engendrées par les pathologies carieuses ou d’usure. Mais également par l’accès et la mise en forme endodontique et les traitements restaurateurs
🡺 Perte de résistance mécanique variable selon ces fragilisations.

Modifications des propriétés structurelles

Une contamination dentinaire causée par les produits de dégradation bactériens, les anciennes thérapeutiques ou matériaux d’obturation présents ainsi que les solutions endodontiques utilisées
🡺 Des protocoles stricts et adaptés de collage doivent être entrepris

Une dyschromie de la dentine peut apparaître
🡺 Besoins parfois de thérapeutiques d’éclaircissement surtout en zone esthétiques

Les restauration partielle collées

Les endocouronnes

Les endocouronnes permettent de restaurer le volume coronaire d’une dent dépulpée fortement délabrée par une restauration partielle collée, monobloc. Elle doit sa rétention essentiellement aux parois de la chambre pulpaire, et donc sans ancrage radiculaire. L'avantage est de réduire les valeurs de stress au niveau radiculaire et donc diminuer le nombre de fracture.

Indications et contre-indications

Les molaires sont particulièrement indiquée du fait de la surface de collage disponible et de l’anatomie favorable de leur chambre pulpaire.
A contrario, les dents antérieurs du fait de la faible surface de collage, du faible volume de la chambre pulpaire, et des forces de cisaillement néfastes aux restaurations collées sont contre-indiquées.
Pour les prémolaires, il n’y a pas de consensus. S’il reste 2 mm de paroi supragingivale et une épaisseur de paroi supérieure à 1,5 mm, et si l’occlusion du patient est favorable (absence de parafonctions), l’endocouronne peut être indiquée pour les prémolaires.

Cas clinique Endocrown

La présence deux parois résiduelles de faible épaisseur ainsi que des fissures transversales ayant contribué à la nécrose pulpaire sous l’ancienne obturation à l’amalgame indique l’élimination des parois non soutenues. Cela améliore la configuration cavitaire et les propriétés esthétiques de la cavité.
Dès que la mise en forme de la cavité est terminée, toute la surface dentinaire est imprégnée à l’aide de résine qui est polymérisée. Il est possible d'ajouter une fine couche de résine composite qui permet de combler les zones de contre dépouille (cela évite de devoir les éliminer par fraisage). Cette première imprégnation de résine assure l’étanchéité du système canalaire pendant la phase de laboratoire
L’empreinte de la préparation est réalisée à l’aide d’un matériau de type silicone par addition de viscosité moyenne et la restauration indirecte fabriquée au laboratoire
Une obturation provisoire est réalisée à l’aide d’une résine autopolymérisable
Dès la réception de la restauration en composite, celle-ci est essayée en bouche et ajustée si nécessaire. Il est toujours intéressant de procéder aux ajustements des points de contact interproximaux avant scellement.
Une activation de l’intrados de l’endocrown (sablage, silanisation) est nécessaire pour optimiser l’adhésion avec la résine de scellement.
Un composite de scellement à activation lumineuse peut être utilisé lorsque l’épaisseur de la restauration n’excède pas 4 à 6 mm d’épaisseur et pour autant que l’on utilise une source lumineuse à haute énergie (1 000 mW/cm²/60 s par face). L’utilisation de résines de scellement à activation duale (chimique et lumineuse) est également possible en présence d’onlays d’épaisseur et d’opacité plus grandes

Résumé simplifié

Conseil en vrac

Restaurations en composite directes

Cette approche thérapeutique devient contre-indiquée lorsque la perte tissulaire intéresse deux crêtes marginales de la dent à restaurer
Il est conseillé de sceller les cônes de gutta-percha à l’aide d’une résine fluide transparente qui permettra de relocaliser les entrées canalaires si une révision endodontique s’avère nécessaire ultérieurement

Restaurations indirectes partielle

Si les pertes de substances plus étendues, que nous sommes dans un contexte occlusale défavorable, on indiquera de préférence les d’onlays ou d’endocrowns. Aussi lorsque la limite gingivale de la préparation se situe sous-gingivalement, il devient impossible d’assurer à la fois l’étanchéité gingivale et la qualité de la surface de contact proximale avec une restauration en technique directe.

Il est possible de remplir le fond de la cavité de résine composite fluide après imprégnation de la dentine cavitaire à l’aide d’un système adhésif afin de relocaliser la limite de préparation de l'onlay au-dessus du sillon gingivo-dentaire.

Restaurations coronnaire foulée

limiter la profondeur d’insertion du tenon radiculaire à 5 ou 6 mm car la qualité du collage diminue en profondeur
D’une manière générale, on souhaite que la moitié du tenon soit contenue dans le canal et l’autre moitié dans la partie coronaire (dans le moignon en résine).

Cas clinique

Ici : Présence de quatre parois avec une épaisseur suffisante (épaisseur > 2mm). Le volume cavitaire est peu important et les deux crètes marginales sont présentes = très peu de risques de flexion cuspidienne = peu de risques mécaniques sur cette dent. Pas de recouvrement ni d’abaissement des parois nécessaire

🡺 Composite direct stratifié (Haute-Viscosité/Bulk/Fibré…)

🡺 Présence d’un tenon (coulé ou collé) est inutile étant donné la perte de substance

Système adhésif : préférentiellement MR3 (gold standard, meilleures performances au long cours, pas de risque de sensibilités post-opératoires car dent dépulpée)

Source

Restaurer la dent dépulpé - Espace ID - Marc Bolla
JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.310
Guide clinique d'odontologie n°3, Zunzarren, 2019
Article : How biomecanics can affect the endodontic treated teeth and their restorative procedures. Soares et al. 2018 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242018000500611&lng=en&nrm=iso&tlng=en
Thèse : Sarah Nizard. NO POST-NO CROWN : vers un arbre décisionnel pour restaurer la dent délabrée. Chirurgie. 2020. ffdumas-03286974f

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