Inlay core

Les inlay cores permettent de reconstruire sur des dents fortement délabrées des piliers suffisamment hauts pour assurer une rétention pérenne pour la restauration périphérique, et suffisamment fins pour ménager l'espace nécessaire à la résistance et au rendu esthétique de celle-ci. Par ailleurs, sa mise en oeuvre par scellement au ciment verre ionomère est moins exigeante qu'une procédure de collage vis à vis de la gestion salivaire et peut être mise en oeuvre sans digue.

Indication

L'indication de l'inlay-core se pose lorsque le nombre de parois dentinaires résiduel est inférieur à 2 et/ou au 1/3 de la hauteur du pilier, dans des conditions où les contraintes mécaniques appliquées sur la partie restaurée seront importantes, et/ou lorsque les parois résiduel sont inférieur à 1,5 mm (mais supérieur à 1 mm si pas très haute) pour limiter le risque de fracture.

Pour des dents susceptible de développer des contraintes de flexion et où l'on souhaite réaliser une couronne céramo-céramique (ex : incs central maxillaire) la réduction tissulaire nécessaire va nous faire obtenir un pilier très fin, et nous aurons besoin de matériau métallique pour palier le manque de résistance.

De plus, lors des travées importante (ex bridge 14-13-(12-11-21-22)-23-24), où des forces de flexion vont se répercuté sur les ancrages, les piliers devront être très résistant ce qui peut indiquer le choix de l'inlay core.

Autre exemple, la mésialisation d'une 7 après absence d'une 6 va impliquer le redressement de l'axe de la couronne pour permettre l'insertion de l'élément prothétique. Cette différence d'axe implique un matériau suffisamment résistant pour résister, absorber et dissiper ces contraintes.

Stratégie prothétique pour éviter les fractures.

Jumeler les dents afin d'avoir moins de contrainte de flexion peut être pertinent. Cela est surtout vrai pour l'incisive latéral maxillaire qui est très risqué d'un point de vue mécanique.

Choix du matériau

Cobalt-Chrome (le plus communément utilisé)
Zircone
Titane (plus fragile)
Or (meilleur coulabilité, moins de contrainte, plus simple a retoucher mais coût ++)

Étape de préparation corono-périphérique

Préparation de la limite cervicale et l'amorce de la dépouille des parois axiales;
Dépose de tous les matériaux d'obturation ou de reconstitution prothétique;
Éviction carieuse et l'élimination des contre-dépouilles internes situées au niveau de la cavité d'accès aux canaux radiculaires.

Les limites cervicales de cette préparation correspondent d'emblée aux exigences de la couronne envisagée. (congé, épaulement)

À la fin de cette étape, toute paroi déjà estimée à moins de l mm d'épaisseur doit être réduite en hauteur.

Optimisation de la préparation camérale

L'inlay core étant une pièce coulée, pour pouvoir l'insérer la chambre devra être de dépouille. Ceci peut être atteint en utilisant un matériau de substitut dentinaire de type CVIMAR (Fuji II LC)
Comme pour toute préparation, les angles vifs sont arrondis : polissage à la fraise congé bague rouge
Être attentif à éviter la recontamination salivaire durant la préparation, puis pendant l’empreinte

Un biseautage externe des parois transmet les forces occlusales vers le centre de la dent.

Étape de préparation canalaire

Les objectifs sont :

Conserver un bouchon apical de 5 mm de gutta.
L'ancrage devrait atteindre entre la moitié et les 2/3 de la racine (afin que les contraintes soient dissipé par de la dentine soutenue par l'os alvéolaire) et mesurer au moins 8mm de long pour avoir suffisamment de rétention.
La partie ancrée doit être supérieur à la partie libre.

Désobturation endodontique

Le risque de fausse route est réel, il faut prendre des précautions. Une analyse radiographique rigoureuse est réalisé au préalable et permet d’estimer la longueur de forage envisagée.

Passage de foret largo ou gates (Gates en clinique bien que le largo semble mieux adapté... Les forets Largos sont utilisés en mouvement de brossage/raclage des parois)
- Passage du foret largo n°1 sans spray centré sur la gutta. (Pour ramollir la gutta, attention à ne pas toucher la dentine radiculaire) Si utilisation des gates, il faut commencer directement par le n°2 car le n°1 est trop fragile.
- Passage du foret largo n°2 avec spray (faire remonter les débris, peut potentiellement entrainer des échauffement abusif de la la dentine péri-radiculaire d’entraîner des lésions irréversibles du parodonte profond, l'utilisation du spray est donc important)
- Pour les molaires et prémolaires, on choisit les tenons les plus fins disponibles. Le passage des couples Gates n° 3/Largo n° 2 (diamètre 0,9 mm), voir Gates n° 4/Largo n° 3 (diamètre 1,1 mm) sont alors suffisants.

Attention : l'axe coronaire (en vert) peut être différent de l'axe radiculaire (en bleu). Ceci est souvent le cas pour les canines comme présenté ci contre.

Logement calibré

La littérature est consensuel en ce qui concerne le choix du tenons : il doit être cylindro-conique à extrémité effilé. Le diamètre ne doit pas dépassé 1,4 mm de diamètre afin de limiter l'amincissement des parois canalaire.

Passage de forets calibrés qui correspondent aux tenons métalliques utilisés pour l'empreinte. (diamètre croissant: code couleur : blanc, jaune, rouge, bleu, vert, noir)
- pour une dent monoradiculée, la profondeur doit théoriquement être équivalente à la hauteur de la future couronne
- pour une dent pluriradiculée, si les parois résiduelles assurent une rétention suffisante, la préparation d'un tenon unique dans le canal le plus rectiligne et dans l'orientation de la cavité camérale est suffisante pour assurer l'ancrage de la RCR coulée. Plus le délabrement augmente, plus le praticien exploite les autres racines.
  - L’adjonction de cônes stabilisateurs par préparation de logements accessoires de 2 mm de profondeur s'envisage lorsque les parois restantes sont peu nombreuses mais avec une chambre pulpaire profonde. Dans tous les cas, c'est la somme des longueurs qui est prise en compte pour la rétention. Cette somme devra être au moins égale à la hauteur de la future RCR coulée.
  - Les clavettes restent cependant déconseillée lorsque cela est évitable.

Adjonction de cône stabilisateurs

Le diamètre ne doit pas dépasser 1,4 mm de diamètre !

Techniques d'empreinte pour les RCR coulées

Technique d'empreinte directe : résine calcinable

De la résine calcinable (type Duralay) est appliquée sur le tenon calcinable. Celui-ci est ensuite inséré dans le canal. On sculpte ensuite la préparation. On la retouche ensuite pour qu'elle puisse sortir facilement, sans friction afin de ne pas avoir de futur point de concentration de contrainte qui serait synonyme de fracture. Il ne faut pas non plus que ça flotte complétement. Il suffit ensuite d'envoyer cela au prothésiste, dans une petite éprouvette remplie d'eau par exemple.

Technique d'empreinte indirecte : silicone 2 viscosités

Elle est de préférence complète et englobe toute l'arcade. Elle est réalisée avec un tenon métallique.

Technique d'accès aux limites (double cordonnets, expasyl) si cela est pertinent (limites sous gingivales)
Des rouleaux salivaires placés au fond des vestibules évitent le risque de contamination par la salive de la préparation, asséchée au préalable avec des pointes absorbantes.
L'empreinte du logement préformé
- Insertion de la préforme calibrée (du tenon métallique) dans le canal
- Son ajustage parfait est contrôlée radiographiquement. (Conseillé mais pas obligatoire).
- Injection lente du matériau de basse viscosité autour de la tête du tenon (cône de raccordement de la partie coronaire de la dent) et des dents adjacentes.
  - Il est également possible d'injecter un peu de silicone light dans le canal au préalable afin d'obtenir une empreinte "anatomique", mais cela peut poser problème au moment de la désinsertion...
- La plupart tenons métalliques calibrés sont munis de cannelures et de surfaces de guidage au niveau de leur extrémité, ce fiabilise leur repositionnement dans l'empreinte en cas désolidarisation du tenon métallique lors du retrait.
L'enregistrement de la partie coronaire préparée et des dents adjacentes s'effectue avec un porte-empreinte garni de silicone de haute viscosité. Techniques par double-mélange (en un temps).
Il ne faut pas oublié d'envoyer au prothésiste un tenon calcinable correspondant au tenon métallique utilisé en plus de l'empreinte, afin qu'il puisse le remplacer lors de la coulée.

Note : Il est également possible de réaliser une "empreinte du logement anatomique" en silicone, sans positionnement du tenon métallique, mais cette technique est déconseillé.

L'empreinte du logement anatomique nécessite l'utilisation d'une seringue à élastomère spécifique munie d'une aiguille longue et fine qui facilite l'injection du matériau silicone basse viscosité (matériau fluide) directement dans le fond du logement pour éviter la formation de bulles.
- Sinon utilisation d'un l'utilisation d'un bourre-pâte de type lentulo ou Tanaka monté sur un contre-angle vert tournant à vitesse réduite (1 000 à 2 000 tr/min)
- L'empreinte anatomique du logement, sans positionnement du tuteur, est constituée exclusivement de silicone et doit être parfaitement homogène et sans bulle.
- Si un tuteur (type pointe de gutta) est positionné dans le logement canalaire après injection du matériau fluide. il contribue à son soutien. Cette technique n'est envisageable qu'en cas de désinsertion de l'empreinte dans l'axe du canal (monoradiculées et prémolaires)
- Risque de bulles ++, de plus pb de stabilité lors de la coulé par le prothésiste ce qui donne un inlay core pas très bien adapté donc technique déconseillé.

Temporisation

Les provisoires à tenon ne sont pas étanche et donc a éviter. Une provisoire (sans tenon) est utilisé
Il faut solidariser les provisoires lorsque cela est possible même si les futures ne le seront pas (cela est toujours vrai pour les provisoires).
Astuce : Plutôt que d'utiliser du temp bond peu étanche, il est possible d'utiliser des ciments polycarboxylate (normalement pour du définitif mais c'est un mauvais définitif) en rajoutant de la vaseline pour diminuer la rétention.
Des recommandations particulières au patient sont nécessaires: contraintes limitées, tractions prohibées, cisaillement à éviter car la perte de rétention est fréquente

Envoie au prothésiste

Assemblage de la RCR coulée à la dent

Choix du matériau d'assemblage

En fonction de la situation clinique, le choix se portera sur un ciment conventionnel, un scellement adhésif ou un collage. Il faut pour cela analyser les contraintes s'exerçant sur la reconstitution: la situation s'avère beaucoup moins favorable pour une RCR coulée reconstituant un point d'appui de bridge ou une dent support de crochet de prothèse amovible par comparaison avec une reconstitution sous une couronne unitaire encastrée.

Il est important d’évaluer la rétention intrinsèque de la RCR coulée, qui varie en fonction du nombre de parois camérales restantes de la forme des tenons (préformée, calibrée ou anatomique) et de leur nombre. La position de la dent, sa sollicitation en fonction du type de la suprastructure unitaire ou plurale. et surtout les contraintes fonctionnelles non mesurables et inhérentes à chaque patient sont autant de paramètres qui contribuent au succès ou à l'échec d'une RCR

Les ciments au phosphate de zinc assurent une rétention micromécanique par simple clavetage dans les anfractuosités de la surface. Ils présentent un Joint d'une épaisseur voisine de 25 μm et sont utilisés lorsque le matériau d'interface ne doit pas assurer un complément de rétention important.
Les ciments verre-ionomères (CVI) et notamment les CVIMAR++ (modifies par adjonction de résine) type Ketac-Cem (ou Fuji Plus capsules GC chémopolymérisable) permettent d'obtenir des valeurs de rétention supérieures à celles des ciments phosphate de zinc. Dans la plupart des cas. sauf en cas de retention mécanique faible, l'utilisation de ces matériaux est indiquée.
L'utilisation des colles (composites de collage) se justifie lorsque des contraintes importantes seront appliquées sur la RCR coulée ou en cas de faible rétention initiale. Préférer les colles autoadhésives.

Vérification puis réalisation de l'assemblage

Vérifier l'adaptation parfaite de la pièce prothétique sur le modèle de travail puis cliniquement et éventuellement radiologiquement.
Désinfection de l'inlay-core reçu du laboratoire dans de la chlorhexidine, puis assèchement dans l'alcool.
Élimination du ciment temporaire (US, sonde) et désinfection du moignon (Chlorhexidine)
La désinfection de canal à l'hypochlorite avant le canal est impératif avant la mise en place et le scellement de l'inlay-core. Bien faire attention à mettre la grosse aspiration au contact pour éviter que de l'hypochlorite se retrouve dans la bouche.
Puis rinçage à l'eau (sérum phy si possible...).
Il est possible aussi d'utiliser du dentin conditionner (acide polyacrylique faible de GC) permettant une optimisation de l'adhésion du CVIMAR à la dentine.
Rinçage à l'eau 10s puis séchage avec la soufflette puis avec des pointes de papier.
Induction de l'intrados de l'inlay-core et du moignon avec du CVIMAR
Mise en place et prise sous pression occlusale (faire mordre sur un coton)
Éliminer les excès avec une boulette de coton (imbibé d'eau??)

Source

Vidéo ADF 2019 - Réalisation des reconstitutions métalliques coulées. Indications et limites. - DE MARCH Pascal
JPIO Prothèse fixée
https://odontoulouse.fr/inlay-core/

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