DTM

Beaucoup de confusions dans cette discipline :

L'ATM est un fibro-cartilage (dense fibrous connective tissue). Ce type d'articulation peut s'adapter. En effet, cet articulation sert à faire fonctionner les dents, qui ne vont pas être pareil pendant 80 ou 90 ans de vie. Ce qui signifie que si l'on permet un bon environnement, des adaptations auront lieu. 

Modèle etiophatogénique 

Les DTM sont des pathologies complexes, multiformes, multi-étiologiques dont les causes réelles ou supposées sont multiples et parfois sujettes à controverses : génétique, physiologique, psycho-émotionnelle, occlusale, hormonale, traumatique, para-fonctionnelle, posturale, en lien avec le sommeil, etc.

A partir des étiologies, on va pouvoir décider d'une ou plusieurs porte d'entrée pour traiter la pathologie. On peut agir sur n'importe lequel, et on va diminuer la symptomatologie, par n'importe quel entrée ! On choisira la ou les méthodes les plus simples à mettre en œuvre, de préférence réversible. 

Approche thérapeutiques

Aucune approche thérapeutique optimale n’a émergé et chaque choix de prise en charge est individualisé, en fonction de multiples critères recueillis lors de l’entretien et de l’examen (y compris des critères psycho-sociaux et occupationnels). Il existe ainsi différentes approches thérapeutiques, comme la kinésithérapie maxillo-faciale, l’éducation thérapeutique, les thérapies cognitivo-comportementales, l’hypnose, la relaxation, les thérapies pharmacologiques (AINS, myorelaxants, analgésiques…) et l’utilisation d’orthèses occlusales. Le consensus actuel veut que la prise en charge des DTM fasse appel à une stratégie multimodale, réversible, peu invasive, impliquant la participation du patient. 

Peut importe le type de traitement (Type A, type B, ou type C), on obtient le même taux de succès thérapeutique, càd : 75% à 4-8 semaines. Il parait donc logique de toujours commencer par ceux les moins invasifs possible et sans surcoût thérapeutiques  

Après avoir mise en place une thérapeutique, il faut Évaluer systématiquement les résultats entre 4 et 8 semaines : ils doivent être nettement positifs, quelque soit le tableau clinique initial.

Il faut bien comprendre que l'appareil manducateur a des capacités d'adaptation très importante.

L'objectif de traitement va être de rééquilibrer le niveau des contraintes (structurel/mécaniques, psychologiques, biologiques) par rapport aux capacités de tolérances en jouant sur le ou les facteur(s) les plus faciles à modifier.  

Gradient diagnostic 

En priorité, éliminez toute causes possible dentaires (carie, pulpite, nécroses,...)

Le diagnostic des DTM est simple : BAD

Le diagramme de Farrar devra être réalisé à chaque séance. 

Prise en charge

Comprendre que les effets des exercices de physiothérapies se renforcent avec le temps, mais que c'est l'inverse pour les traitements mécaniques (ex : gouttière moins efficace au cours du temps)

Les gouttières vont avoir un rôle :

Le plan de libération occlusale

L’orthèse de reconditionnement musculaire (en anglais : stabilization splint) (ORM), est connue aussi sous les noms de gouttière de relaxation, plan de libération occlusale, gouttière de stabilisation.

Elle est indiquée dans tous les cas de dysfonctionnements temporomandibulaires persistants ou en première intention dans les situations d’algies musculo-articulaires, d’importantes malocclusions établies et/ou de parafonctions majeures.

Il est préférable de réaliser une ORM mandibulaire pour des questions de confort (phonétique, esthétique, sensation d’encombrement) mais cela n’empêche pas d’envisager une ORM maxillaire dans des cas de classe II.1 importants par exemple, pour compenser l’excès de surplomb. Dans le cas où l’orthèses est maxillaire, le palais devra être dégagé avec une forme en U afin de déranger au minimum la posture linguale.

L’épaisseur du matériau doit être d’environ 1 mm au niveau molaire, afin de ne pas trop s’éloigner de la relation maxillo-mandibulaire usuelle.

Le port de l’ORM doit être discontinu, uniquement nocturne, pendant 1 à 2 mois. En effet, l’effet inhibiteur disparaît après plusieurs mois de port, le patient devient à nouveau capable de « serrer » sur l’orthèse. Durant la journée, le patient est invité à prendre conscience et à contrôler ses parafonctions grâce à une vigilance accrue et des exercices de gymnothérapie.

Après plus de 3 mois de port, il faut installer un sevrage progressif : par exemple, on peut proposer au patient de ne porter son orthèse qu’une nuit sur deux puis qu’une fois par semaine pour enfin ne plus la porter jusqu’au prochain épisode algique

Exemple cas clinique

Mme. G, Femme 35 ans

Mdc : N'arrive pas à ouvrir la bouche. Pas d'antécédent médico-chir ni d'allergies.

Cliniquement : L'ouverture maximale du patient est de 21 mm, à l'ouverture la mâchoire dévie vers la droite, aucun "clac" est observé à l'ouverture ou à la fermeture. 

Quel-est le diagnostic?

Ce patient n'a pas de bruits articulaires, ouverture limitée (25 mm), et dévie vers la droite, ce qui nous amène au diagnostic d'un déplacement discal articulaire droit irréductible. Désunion condylo-discal de stade III (irréversible) 

La déviation de la mâchoire survient lorsque la mâchoire se déplace d'un côté et ne revient pas sur la ligne médiane lors de l'ouverture maximale. La direction dans laquelle la mâchoire se déplace est généralement liée à un problème avec le condyle homolatéral (ipsilatéral). La mâchoire de ce patient dévie vers la droite, ce qui signifie qu'il y a un problème avec le condyle droit. Le déplacement discal, se produit lorsque le disque articulaire est situé au mauvais endroit, généralement trop antérieur. 

Dans le déplacement du disque "avec réduction", il y a généralement un  claquements entendus lors de l'ouverture. Dans le déplacement de disque avec réduction, le disque est déplacé vers l'avant et le condyle apparaît sur le disque et vers l'arrière lorsque la mâchoire est ouverte et fermée. 

Lorsqu'un déplacement de disque est classé comme "sans réduction", il n'y a généralement pas de bruits articulaires et la mâchoire s'est verrouillée. Le disque est déplacé vers l'avant, mais le condyle est coincé et ne peut pas se déplacer correctement vers le bas de l'éminence, ce qui entraîne une amplitude de mouvement limitée et une déviation ipsilatérale.

Après Traitement par physiothérapie seul

A retenir 

Sources