Prothèse composite
Les prothèses composites associent prothèse fixée et prothèse amovible partielle (PAP). Elles sont indiquées :
Dans la restauration de dents délabrées entrant dans le champ de la PAP ;
Afin d’améliorer l’esthétique et l’équilibre d’une PAP;
Afin de solidariser des dents supports avant de placer des attachements
Elles a pour avantage de permettre la réalisation d'attachements, qui vont améliorer la rétention.
Ainsi, le traitement des édentements partiels par prothèse composite va permettre des améliorations au niveau de la bio compatibilité, de l’esthétique, du confort grâce à une meilleure répartition et une meilleure qualité des appuis dentaires et muqueux, un positionnement plus discret des crochets ou leur suppression au profit d’attachements et, enfin, l’obtention d’un meilleur équilibre prothétique en rapport avec l’optimisation de la triade de Housset (sustentation, stabilisation, rétention). Ceci vaut pour la réalisation d’une couronne unitaire destinée à recevoir un crochet tout autant que pour la réalisation de bridges importants dans lesquels seront prévus des fraisages pour augmenter la friction de la PAP.
Cependant, pour la réalisation de ces fraisages, il est impératif de prévoir une réduction suffisante au stade de la préparation des dents supports. Lorsque des attachements sont préférés, ils ont simplement vocation à assurer la rétention. La conception globale du châssis doit alors respecter les principes de tracé de façon à décharger l’attachement des rôles de sustentation et de stabilisation
Réalisation des PF support de PPA
Fournir au laboratoire :
Moulage des arcades complètes transférée sur articulateur + double base engrainée
Tracé de l'armature et des lignes guides avec les repères pour trouver l'axe d'insertion idéale
La fiche de laboratoire avec les descriptions des caractéristiques du châssis
Tous les repères et enregistrement nécessaire à l’intégration occlusale de ces prothèses fixées. Guidage antérieure, Montage directeur, clefs vestibulaires...
Les couronnes sont entraînées dans l’empreinte anatomo-fonctionnelle réalisée avec un PEI
Type d'attachements, rôle indications et apports
Les attachements extracoronaires à liaison rigide
La liaison mécanique partie mâle partie femelle est située à l’extérieur d’une couronne ou d’un onlay. La partie mâle est brasée ou coulée avec la prothèse fixée et la partie femelle est solidaire de la résine de la selle. Ici, la liaison ne permet pas d’autres mouvements que ceux d’insertion et de désinsertion (glissières Biloc ®, Vario-Kugel-Snap, Mini-SG R® ou Mini-SG F®, Ceka Revax®…). Ce type d’attachement est indiqué pour les édentements encastrés. Il nous permet stabilisation, guidage, sustentation et une rétention réglable (différentes gaines de rétention) par friction ou par utilisation d’une encoche rétentive.
Les attachements extracoronaires à liaison articulée
La liaison permet les mouvements d’insertion et de désinsertion ainsi que d’autres mouvements tels que la rotation dans le sens de l’enfoncement (Dalbo®-S, Ceka Revax®, Mini-SG® articulée…). Leurs indications peuvent être les édentements postérieurs en extension. Insistons sur le fait qu’il faut solidariser la partie femelle à la résine de la selle et non au châssis. En effet, lorsque les résorptions osseuses apparaissent, il se peut que l’angle de rotation toléré par le système soit atteint. La selle se retrouvera donc en appui sur l’attachement à l’instar d’un bridge cantilever. Si la partie femelle est solidarisée à la résine, celle-ci se fracturera, le patient consultera, l’attachement sera préservé et réutilisable à la suite d’une réfection de la base en résine.
Les attachements intracoronaires
La liaison mécanique partie mâle/partie femelle est située à l’intérieur d’une couronne, d’un onlay ou d’un intermédiaire de bridge. Ces attachements autorisent les mouvements d’insertion et de désinsertion (attachements glissières de semi-précision : PDCII®, Minirest®, Preci-Mortix N®…). La partie femelle est incluse dans la cire coulée de la prothèse fixée, et la partie mâle est incluse dans la maquette en cire du châssis. Ce type d’attachement permet guidage, stabilisation, sustentation et rétention (par effet de coin) et a pour indication les édentements encastrés (on les inclut alors dans la face bordant l’édentement) et les édentements en extension (intégrés alors dans la face mésiale de la dent bordant l’édentement).
Glissière placée dans un intermédiaire de bridge.
Les attachements supraradiculaires
On observe ici une liaison mécanique partie mâle-partie femelle sur une chape supraradiculaire à tenon. La partie mâle est brasée, soudée ou assemblée par une coulée de raccord à la chape et la partie femelle est incluse dans la résine de la selle. On peut les trouver sous forme de liaison rigide ou
articulée (grâce à une rondelle d’espacement). Leurs principales indications sont les dents restantes isolées avec un rapport couronne clinique/racine défavorable (couronne fraisée contre-indiquée), les piliers intermédiaires isolés à l’intérieur d’un édentement encastré de grande étendue ainsi que les dents postérieures isolées avec support parodontal affaibli et très faible hauteur prothétique. Cette solution nécessite une préparation de la dent support délabrante et peu économe en tissus dentaires, mais elle demeure préférable à la solution ultime d’extraction.
Les règles de préparation sont :
une réduction de la dent à l’état de racine ;
un logement de tenon de 2/3 de la longueur radiculaire ;
un avant-trou en forme d’entonnoir de section ovoïde pour éviter une rotation ;
une préparation périphérique supra ou juxtagingivale (fraise congé Ø : 016 ou 018) avec un pan vestibulaire plus cervical que le pan lingual.
L’exemple est donné du système Dalbo®-Plus qui est articulé et dont les avantages sont :
esthétique (absence de la jonction fausse gencive-gencive) ;
fonctionnel (les forces sont dirigées selon l’axe de la dent) ;
biologique (réduction du bras de levier exercé sur la racine).
Il existe cependant certains inconvénients tels que le recouvrement du parodonte marginal.
On peut également citer l’attachement de type Eccentric de Rothermann® dont les indications peuvent être les édentements bilatéraux postérieurs mandibulaires encastrés en présence d’un espace prothétique réduit imposant la conservation des dents postérieures à l’état de racines. Pour achever cet exposé, il convient de parler de la maintenance qui, rigoureuse, doit permettre de surveiller l’usure des attachements, l’hygiène buccale et l’équilibration (des dents en porcelaine seront montées pour conserver le schéma occlusal). Des visites régulières vont également pouvoir poser l’indication d’une réfection de base afin d’éviter des fractures des systèmes d’attachement.
Exemple de cas clinique complet
En 2005 se présente une femme de 50 ans qui exprime une motivation esthétique et fonctionnelle (photos 1 et 2). L’alvéolyse horizontale généralisée amène à des avulsions et le choix suivant est fait :
• Au maxillaire : remplacement de 12 par un bridge de 13 à 11 et solidarisation de 21, 22 et 23 par 3 CCM avec attachements Mini-SG® sur 13 et 23. Une PAP compensant l’édentement postérieur de huit dents (photo 7).
À la mandibule : restauration de 45 et 35 par des couronnes fraisées. Une PAP remplaçant 47, 46, 44, 34, 36 et 37.
La réalisation thérapeutique se déroulera en deux étapes : dans un premier temps, la restauration prothétique maxillaire avec PAP provisoire mandibulaire (extraction 44) ; dans un deuxième temps, la restauration prothétique d’usage mandibulaire (photo 8).
Étapes préprothétiques.
Tracés prospectifs, traitements endodontiques de 13 et 11, préparations périphériques, réalisation de couronnes provisoires de première génération, puis de deuxième génération.
Réalisation d’inlays-cores sur 13 et 11 guidés par des clés des provisoires. Extraction de 12. Coronoplasties antagonistes, puis PAP provisoire maxillaire.
Réalisation de la prothèse fixée.
Préparation coronaire et prise d’empreinte.
L’empreinte de prothèse conjointe est faite à l’aide d’un silicone selon la Journée du 13 octobre 2011 Prothèse amovible partielle technique en un temps et deux viscosités (1T/2V).
L’empreinte est coulée deux fois et le second modèle servira à la confection de barrettes d’occlusion et au montage directeur.
• Enregistrement du rapport intermaxillaire.
Les barrettes d’occlusion vont nous permettre d’effectuer un enregistrement croisé du RIM (photo 4).
• Le tracé du châssis sur un modèle primaire sert d’élément de référence pour positionner les attachements et aménager les fraisages des éléments de prothèse conjointe. Un prémontage validé, puis une clé permettent au technicien de laboratoire de construire son infrastructure métallique en positionnant les parties mâles calcinables des attachements dans l’infrastructure en cire de la prothèse fixe.
La vérification en bouche de l’infrastructure se fait au moyen de Fit Checker®, et le bon parallélisme des attachements est contrôlé. Au stade du biscuit céramique, l’empreinte primaire de PAP à l’alginate emporte le bridge. Après avoir enlevé le bridge de l’empreinte, le modèle primaire est coulé dans un plâtre de type 2 sur lequel est réalisé le PEI.
L’empreinte secondaire est classiquement menée :
• Réglage des bords du PEI.
• Marginage à la pâte de Kerr verte et endiguement postérieur.
Parmi les différents matériaux à empreinte, le choix se porte sur les polyéthers pour leur temps de travail suffisamment long. Ils seront engagés dans une technique 1T/2V.
• La prothèse fixée est scellée provisoirement au Temp Bond® mélangé à de la vaseline, et les espaces interdentaires comblés pour éviter les imprécisions et déformations induites par les fusées de matériau à empreinte dans l’intrados ou dans les contre-dépouilles.
• Le polysulfure basse viscosité est injectée sur les dents et en regard des crêtes ; la moyenne viscosité est placée dans la gouttière du PEI et sur les bords. Le temps de prise est de 8 minutes durant lequel la musculature est sollicitée afin d’enregistrer sa sphère d’activité. Dans le même temps, nous effectuerons l’empreinte à l’alginate mandibulaire pour réaliser la prothèse transitoire mandibulaire.
• Traitement de l’empreinte : de la résine de type Duralay® est coulée dans l’intrados de la prothèse fixée afin de réaliser des MPU. Après coffrage, un modèle secondaire est coulé en plâtre de type IV. Puis des maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont confectionnées pour le montage sur articulateur du modèle secondaire maxillaire et du modèle mandibulaire.
Le châssis maxillaire est réalisé et l’on reprend un RIM avec ce dernier pour le montage des dents prothétiques. L’essai fonctionnel sur cire est validé et, lors de la polymérisation, la partie femelle du système d’attachement est solidarisée à la résine de la selle. On peut finalement extraire la 44 et poser la prothèse amovible maxillaire en ayant au préalable scellé la prothèse fixé.
Pour finir, la restauration prothétique mandibulaire d’usage est réalisée (prothèse fixe et amovible). Le montage des dents mandibulaires répondra à plusieurs impératifs : en OIM des contacts simultanés, de même intensité à la fois sur les dents restantes et sur les dents prothétiques, des mouvements excentrés mandibulaires avec trois contacts non alignés sur les dents prothétiques ou bien aucun contact.
Les objectifs du traitement ont donc été menés à bien avec cependant une durée de traitement de 18 mois
Situation clinique après avulsion des dents atteintes d’alvéolyse terminale
Modèles d’étude montés sur articulateur à la phase diagnostique.
Au stade de la réalisation de la prothèse fixée, première phase de l’enregistrement du RIM à l’aide de barrettes d’occlusion.
Centrage et calage sont donnés par le bridge provisoire controlatéral.
L’armature est sculptée et les attachements positionnés guidés par la clé en silicone des prothèses fixées provisoires.
Empreinte secondaire de PAP préparée pour la coulée du plâtre : noter la neutralisation des contre-dépouilles avec un polyéther, la coulée de nouveaux MPU en résine et le coffrage des bords
Source
Replay de la SOP - Nouveaux horizons pour la PAP
Stratégies contemporaines en Prothèse Amovible Partielle quelles limites aux dernières évolutions