La consultation en endodontie peut être une consultation d'urgence, le patient pouvant ressentir une douleur aiguë, une détresse physique ou émotionnellement en raison du manque de sommeil, de l'anxiété et des symptômes liés à la pathologie. Dans d'autres cas, la consultation peut être programmée les patients pouvant être asymptomatiques au moment de la présentation (par exemple dans le cas de patients référés ou se présentant pour une suite de soins). Les objectifs, attentes et moyens de ces 2 type de consultations seront différente. Il est possible de fractionner sur plusieurs rendez-vous la consultation endodontique en se focalisant dans un premier temps, par exemple, sur la prise en charge de l'urgence, puis en se focalisant par la suite sur une prise en charge globale. 

Dans tout les cas, lors de cette consultation, il va être crucial d’établir et communiquer avec le patient : le diagnostic, les différentes options thérapeutiques possibles avec leurs avantages et inconvénients, la durée du traitement, la nécessité de réévaluation et de suivi, les coûts impliqués ainsi que les éventuels risques liés au traitement. Cela afin de  fournir au patient des informations essentielles pour obtenir son "consentement éclairé". Il est du devoir du praticien de proposer, non seulement une approche de thérapeutique endodontique appropriée, mais aussi d'articuler cette proposition avec une prise en charge globale.  

Voir Anamnèse et examen clinique en Urgence pour un complément d'information pour les cas d'urgence.

Voir Anamnèse et examen clinique en Traumatologie pour les cas traumatique. 

Démarche diagnostic

L'établissement d'un diagnostic est un processus qui commence par la collecte d'informations verbale précises mais subjective auprès du patient; puis continu par la réalisation de tests objectifs au cours d'un examen clinique et radiologique. C'est l'assimilation et la mise en relation des faits subjectif et objectif qui déterminera la ou les pathologies que la patient a, et donc, le diagnostic. 

Examen intra-oral

L'examen visuel doit être effectué en utilisant une bonne lumière, en veillant à ce que rien n'obscurcisse la vision et si possible avec des aides-optiques. Les surfaces dentaires pourront être nettoyées si besoin. (Brossettes sur contre-angle, éventuellement avec de la pâte prophylactique, basse vitesse <5000 tours)

• Évaluation de l'hygiène orale 

• Condition des tissus mous : rechercher et sonder un ostium fistulaire, observer la coloration des tissus, un saignement gingival, un état inflammatoire. Évaluer un gonflement par la palpation digitale.

• Condition des dents  : détecter et évaluer les lésions carieuses primaires et secondaires, les lésions non carieuses (abrasion-érosion-fractures), les dyschromies (localisation, nature, intensité) ; examiner les restaurations. (localisation, volume, adaptation marginale, exposition de la dentine).

  • La restaurabilité de la dent doit être considérée avant de prendre la décision d'effectuer un traitement endodontique : épaisseur des parois résiduelles, position des limites cervicales, rapport couronne-racine, localisation/étendu des fissures/fêlures,...

• Condition parodontal (Rechercher un éventuel écoulement purulent à travers le sulcus en palpant les muqueuses, réaliser un sondage parodontal continue tout autour de la dent (voir ci-dessous) : y a t'il une perte d'attache? Est-elle en U, en V, en un seul point, symétrique?)

Tests et examens complémentaire 

Pour tous les tests, ne pas commencer par la dent suspecte, le patient ne doit pas prévoir sa réaction, il faut essayer d'agir aléatoirement, commencer par les dents les plus loin de la dent atteinte, et progressez vers celle-ci, pensez à comparez le côté gauche et droite. Le but va être d'essayer de reproduire la douleur en mimant le facteur exacerbant identifié lors de l'historique de la douleur. Dans tous les cas le patient doit être informé de la nature de l'examen avant sa réalisation. 

Test de sensibilité pulpaire au froid

Un test de sensibilité positif est considéré comme fiable mais un test négatif doit toujours être analysé avec précaution. Il faut bien expliquer au patient que ce n'est pas l'intensité de la douleur qui nous intéresse mais sa durée. Astuce : Demandez au patient de lever la main quand il sent le froid et de garder la main levée jusqu'à ce que le froid disparaisse, afin d'avoir une durée en seconde. "Je vais vous mettre du froid sur la dent, vous allez levez la main si vous sentez le froid, et la garder en l'air jusqu'à ce que la sensation de froid disparaisse".

Ce test doit être toujours réalisés dans des conditions rigoureuses et reproductible :

• Ce test est à manipuler avec précaution sur les patients décrivant, lors de l’interrogatoire, une vive douleur au froid.

• Il est réalisé à l'aide d'une boulette de coton est d'un spray à base de tetrafluoroethane (-26°) 

  • La seringue air/eau de l’unit serait trop imprécise, car il est difficile de la diriger sur la seule dent à tester. Elle ne peut servir que de test d’orientation lorsque plusieurs dents adjacentes peuvent être la cause de l’urgence. Le spray réfrigérant ne doit jamais être utilisé directement en bouche, car il est imprécis, trop froid et donc très douloureux.

• Formation d'une boulette de petite taille, d'environ 0,5 cm de diamètre. Le petit diamètre est important car il ne faut pas que le coton touche les dents adjacentes de la dent testée, ou la gencive. Par exemple pour les incisives mandibulaire le coton devra être encore plus petit.

  • /!\ La boulette de coton ne doit pas être trop compacte ou trop "dur", car sinon elle ne va pas tenir et transmettre aussi bien le froid. Elle doit avoir une certaine souplesse pour mieux transmettre le froid. 

• Maintenir les dents du secteur étudié propre, sèches (soufflette) et isolées à l'aide d'un coton salivaire placé au niveau du vestibule.

• Le spray est vaporisé à quelques centimètres d'une boulette de coton jusqu'à ce qu'elle apparaisse « givrée ». 

• « calibrer » la sensation du patient en effectuant le test d’abord sur une dent saine : adjacente et/ou controlatérale (sauf si déjà traité endodontiquement), puis les comparer avec la réponse de la dent soupçonnée. 

  • Le test s’effectue au niveau de la face vestibulaire au centre de la dent, ou préférentiellement légèrement en dessous du centre, dans la partie cervicale, car l'épaisseur d'émail y est plus faible.

  • Plusieurs surfaces de la dent suspecte devraient être testées, du fait de l'anatomie de la pulpe et de la diffusion radiante de l'inflammation pulpaire. 

  • /!\ La boulette ne doit pas être forcée sur la dent, afin de ne pas impliquer le ligament parodontal qui pourrait être sensible/inflammatoire et donc donner un faux positif. 

  • /!\ Attention ne pas s'approcher trop du collet avec la boulette sinon le froid va diffuser vers la gencive, vers le ligament parodontal et donnera des faux positif. C'est aussi pour cela que l'on commence par une dent sensé être saine afin de calibrer la mesure.

• Analyser avec précaution les résultats chez :

  • Les patients peureux, les enfants, donnant fréquemment de faux positif. (De même qui si on applique le test sur des restaurations métalliques ou trop proche de la gencive) 

  • Les personnes âgées donnant fréquemment de faux négatif (De même que les dents présentant des restaurations volumineuses, un trauma récent, en cours ou peu après un traitement orthodontique) 

  • Les personnes avec des hypersensibilités dentinaire (On réalisera alors préférentiellement le test au niveau de la face occlusale plutôt que vestibulaire). 

• Résultat 

  • Une sensibilité au froid brève, s'arrêtant à l'arrêt du stimulus oriente vers une pulpe saine ou une pulpite réversible

  • Une sensibilité au froid prolongée malgré le retrait (qu'il y a une douleur vive, que ça pulse), oriente vers une pulpite irréversible

  • Une sensibilité retardée (la sensibilité apparait quelques secondes ou 10 aines de seconde et augmente en intensité), cela oriente vers une pulpite en voie de nécrose. (Il faudra débrider la parti nécrotique, donc à minima une pulpotomie partielle ou camérale) 

Examen Radiographique

Rétro-alvéolaire

C'est l'examen radiographique de base en endodontie. Voir Téléradiographie intra-buccal.

• Elle est réalisé avec un angulateur. L'image doit révéler l'entièreté de la couronne et au moins 3 mm de tissu sain au-delà de l'apex radiculaire ou du bord de toute lésion radiographique. 

• Les radiographies excentrées (préférez généralement distocentrées de 15 à 20° voire 30°) sont utiles pour les dents pluriradiculaires et pour l'analyse des tissus environnants dans plusieurs plan. 

• Réglage des paramètres de l'image en endodontie : Augmentation du contraste, diminution de la luminosité.

• Évaluer l’atteinte carieuse : 

  • Carie profonde (Atteignant le dernier tiers dentinaire mais avec un bandeau dentinaire en la fin de la carie et le début de la pulpe)

  • Carie extrêmement profonde (Atteignant le dernier quart dentinaire, sans bandeau dentinaire) 

• Évaluer le système canalaire : le volume pulpaire coronaire et radiculaire (rétraction pulpaire camérale, calcifications, canal latéral, dédoublement canalaire, oblitération/occlusion canalaire, résorption externes ou interne, anomalies embryologiques,...), les défauts osseux, l’épaisseur et la régularité du ligament alvéolo-dentaire et de la « lamina dura », le stade de maturation radiculaire et l’édification apicale, éventuellement les fractures/fêlures (rarement visible) 

• Évaluer l'atteinte parodontale (niveau osseux) 

• Détecter les lésions inflammatoires périradiculaires d’origine endodontique (LIPOE).

  • On en voit environ 1/4 (28%) à la radiographie panoramique, 1/2 à la rétro-alvéolaire (55%, si tous les critères sont bien respecté, càd angulateurs) et 98% au CBCT. (Sensibilité) 

• Identifier le cas échéant un trajet fistulaire. Utiliser un cône de gutta-percha de taille medium in situ, 4 ou 6%. Éviter le 2% car il se tordrait trop facilement et pourrait se bloquer avant d'arriver au point de départ, à l'origine de la fistule.

CBCT en endodontie

Classification de Vertucci

Source

• A guide to Good Endodontic Practice par la British Endodontic Society, 2022

• Référentiel internat : Dentisterie  restauratrice  Endodontie, CNEOC, 2021, page 18-22 (Consultation en OCR); page 233 (schéma du sondage parodontal en endodontie)

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon 

• Fiche CNEOC n°1 (+ son iconographie)