Anamnèse et examen clinique en endodontie
La consultation en endodontie peut être une consultation d'urgence, le patient pouvant ressentir une douleur aiguë, une détresse physique ou émotionnellement en raison du manque de sommeil, de l'anxiété et des symptômes liés à la pathologie. Dans d'autres cas, la consultation peut être programmée les patients pouvant être asymptomatiques au moment de la présentation (par exemple dans le cas de patients référés ou se présentant pour une suite de soins). Les objectifs, attentes et moyens de ces 2 type de consultations seront différente. Il est possible de fractionner sur plusieurs rendez-vous la consultation endodontique en se focalisant dans un premier temps, par exemple, sur la prise en charge de l'urgence, puis en se focalisant par la suite sur une prise en charge globale.
Dans tout les cas, lors de cette consultation, il va être crucial d’établir et communiquer avec le patient : le diagnostic, les différentes options thérapeutiques possibles avec leurs avantages et inconvénients, la durée du traitement, la nécessité de réévaluation et de suivi, les coûts impliqués ainsi que les éventuels risques liés au traitement. Cela afin de fournir au patient des informations essentielles pour obtenir son "consentement éclairé". Il est du devoir du praticien de proposer, non seulement une approche de thérapeutique endodontique appropriée, mais aussi d'articuler cette proposition avec une prise en charge globale.
Voir Anamnèse et examen clinique en Urgence pour un complément d'information pour les cas d'urgence.
Voir Anamnèse et examen clinique en Traumatologie pour les cas traumatique.
Démarche diagnostic
L'établissement d'un diagnostic est un processus qui commence par la collecte d'informations verbale précises mais subjective auprès du patient; puis continu par la réalisation de tests objectifs au cours d'un examen clinique et radiologique. C'est l'assimilation et la mise en relation des faits subjectif et objectif qui déterminera la ou les pathologies que la patient a, et donc, le diagnostic.
Demande du patient
La formulation de la demande du patient est la base de la structuration de l'examen clinique, même si cet examen s'étend systématiquement à l'ensemble des deux arcades, des tissus mous et des ATM.
La demande peut s'inscrire dans le cadre d'une urgence liée à la douleur, à une infection, à un traumatisme, à des problèmes fonctionnels ou esthétiques. Elle peut être motivée par une première prise en charge ou un suivi programmé. Elle peut concerner la gestion d'une douleur récurrente. Elle peut impliquer une dent individuelle ou affecter toute un secteur, toute une arcade voire les deux arcades. Elle peut être liée à une pathologie initiale ou à une doléance résultant d'un traitement précédent.
Une écoute attentive par le praticien va être primordiale pour permettre une approche optimal et centrée sur la personne.
Cette demande va nous permettre de mieux cibler la conduite de l'examen clinique et aussi va pouvoir guider notre thérapeutique, mais elle ne doit pas occulter le dépistage d'autres affections ni nous faire sortir du cadre de la prise en charge globale. Bien entendu, dans le cadre d'une consultation en urgence, la réalisation d'un examen complet approfondi ne va pas être justifié, il sera donc essentiel de s'assurer du suivi (soit en reprogrammant un rendez-vous, soit en réadressant le patient à son chirurgien-dentiste traitant).
Historique médical et dentaire
Afin de diminuer l'anxiété d'un patient, en particulier s'il s'agit de sa première visite, l'échange verbale sera réalisé si possible dans une salle non clinique (« de consultation »), ou à minima en étant assis directement devant eux au même niveau des yeux et de manière empathique. On veillera à alterner les questions ouvertes (qui invite le patient formuler une réponse pour exprimer sa plainte) et les questions fermées (qui nécessitent simplement des réponses « oui/non »). Il faut laisser au patient le temps de s'exprimer et l'écouter avec attention, tout en sachant recadrer la conservation avec empathie vers la collecte d'information s'il venait à divaguer.
Historique médical général :
Pathologies générales (Entre autre : Hypertension? Anticoagulants? Biphosphonates? Diabète non équilibré? Immunodépression/immunosuppression? Très haut risques endocardite infectieuse? (voir reco AFSSAPS), pacemaker? (Pas de locapex)....).
Formulation du Stade ASA
Médications : générales (long court) et celles prise spécifiquement pour la douleur
L'action antalgique a-t'elle été efficace? (Aide au diagnostique)
Allergies : médicamenteuses (Amoxicilline, ...), latex, anesthésiques (dans la grande majorité des cas, l'allergie est aux sulfites qui est un agents conservateurs de l’adrénaline)...
Âge du patient (influe sur le potentiel de défense et de cicatrisation de la pulpe, peut influer sur notre décision thérapeutique (pour les thérapeutiques de préservation de la vitalité notamment), ...)
Historique dentaire pouvant être utile pour le diagnostic ou le plan de traitement. (Multiple soins déjà reçu sur la dent qui fait mal depuis X temps : âge dentaire augmentée, potentiel de génération pulpaire diminuée)
Historique de la douleur : intensité (EVA), nature, durée, site, périodicité, facteur déclenchant ou aggravant et symptômes associés (spontané ou provoqué, pulsatile, rémanence après stimulus, jour, nuit, au décubitus).
Où? (Une dent précise ou une zone? Irradiation vers l'arcade antagoniste, vers les dents adjacentes, vers l'oreille?..)
Quand? (Depuis Quand la douleur à commencée: Plusieurs jours, quelques semaines, depuis un an? Est-ce que c'était soudain ou graduel? // Quand dans la journée : Toute la journée, plutôt la nuit, seulement à l'application d'un stimulus?)
Comment? (Pulsatile, impression de tambour ou de cœur qui bat dans la dent? Douleur aiguë ou sourde? Quelle intensité entre 1 et 10? Y a t'il des choses qui augmente ou diminue la douleur?)
Ces informations devront être consignées dans le dossier médical.
Examen clinique
Examen extra-oral
Recherche visuel d'une asymétrie, gonflement/rougeur au niveau du cou ou de la face. + Palpation bilatérale le cas échéant. Trismus?
Lymphadénopathie, palper les chaines ganglionnaires jugulaire, sous-mandibulaire et submental.
Palpation des ATM et muscles (hors urgence ou pour faire le diagnostic différentiel en cas de doute)
Examen intra-oral
L'examen visuel doit être effectué en utilisant une bonne lumière, en veillant à ce que rien n'obscurcisse la vision et si possible avec des aides-optiques. Les surfaces dentaires pourront être nettoyées si besoin. (Brossettes sur contre-angle, éventuellement avec de la pâte prophylactique, basse vitesse <5000 tours)
Évaluation de l'hygiène orale
Condition des tissus mous : rechercher et sonder un ostium fistulaire, observer la coloration des tissus, un saignement gingival, un état inflammatoire. Évaluer un gonflement par la palpation digitale.
Condition des dents : détecter et évaluer les lésions carieuses primaires et secondaires, les lésions non carieuses (abrasion-érosion-fractures), les dyschromies (localisation, nature, intensité) ; examiner les restaurations. (localisation, volume, adaptation marginale, exposition de la dentine).
La restaurabilité de la dent doit être considérée avant de prendre la décision d'effectuer un traitement endodontique : épaisseur des parois résiduelles, position des limites cervicales, rapport couronne-racine, localisation/étendu des fissures/fêlures,...
Condition parodontal (Rechercher un éventuel écoulement purulent à travers le sulcus en palpant les muqueuses, réaliser un sondage parodontal continue tout autour de la dent (voir ci-dessous) : y a t'il une perte d'attache? Est-elle en U, en V, en un seul point, symétrique?)
Tests et examens complémentaire
Pour tous les tests, ne pas commencer par la dent suspecte, le patient ne doit pas prévoir sa réaction, il faut essayer d'agir aléatoirement, commencer par les dents les plus loin de la dent atteinte, et progressez vers celle-ci, pensez à comparez le côté gauche et droite. Le but va être d'essayer de reproduire la douleur en mimant le facteur exacerbant identifié lors de l'historique de la douleur. Dans tous les cas le patient doit être informé de la nature de l'examen avant sa réalisation.
Test de sensibilité pulpaire au froid
Un test de sensibilité positif est considéré comme fiable mais un test négatif doit toujours être analysé avec précaution. Il faut bien expliquer au patient que ce n'est pas l'intensité de la douleur qui nous intéresse mais sa durée. Astuce : Demandez au patient de lever la main quand il sent le froid et de garder la main levée jusqu'à ce que le froid disparaisse, afin d'avoir une durée en seconde. "Je vais vous mettre du froid sur la dent, vous allez levez la main si vous sentez le froid, et la garder en l'air jusqu'à ce que la sensation de froid disparaisse".
Ce test doit être toujours réalisés dans des conditions rigoureuses et reproductible :
Ce test est à manipuler avec précaution sur les patients décrivant, lors de l’interrogatoire, une vive douleur au froid.
Il est réalisé à l'aide d'une boulette de coton est d'un spray à base de tetrafluoroethane (-26°)
La seringue air/eau de l’unit serait trop imprécise, car il est difficile de la diriger sur la seule dent à tester. Elle ne peut servir que de test d’orientation lorsque plusieurs dents adjacentes peuvent être la cause de l’urgence. Le spray réfrigérant ne doit jamais être utilisé directement en bouche, car il est imprécis, trop froid et donc très douloureux.
Formation d'une boulette de petite taille, d'environ 0,5 cm de diamètre. Le petit diamètre est important car il ne faut pas que le coton touche les dents adjacentes de la dent testée, ou la gencive. Par exemple pour les incisives mandibulaire le coton devra être encore plus petit.
/!\ La boulette de coton ne doit pas être trop compacte ou trop "dur", car sinon elle ne va pas tenir et transmettre aussi bien le froid. Elle doit avoir une certaine souplesse pour mieux transmettre le froid.
Maintenir les dents du secteur étudié propre, sèches (soufflette) et isolées à l'aide d'un coton salivaire placé au niveau du vestibule.
Le spray est vaporisé à quelques centimètres d'une boulette de coton jusqu'à ce qu'elle apparaisse « givrée ».
« calibrer » la sensation du patient en effectuant le test d’abord sur une dent saine : adjacente et/ou controlatérale (sauf si déjà traité endodontiquement), puis les comparer avec la réponse de la dent soupçonnée.
Le test s’effectue au niveau de la face vestibulaire au centre de la dent, ou préférentiellement légèrement en dessous du centre, dans la partie cervicale, car l'épaisseur d'émail y est plus faible.
Plusieurs surfaces de la dent suspecte devraient être testées, du fait de l'anatomie de la pulpe et de la diffusion radiante de l'inflammation pulpaire.
/!\ La boulette ne doit pas être forcée sur la dent, afin de ne pas impliquer le ligament parodontal qui pourrait être sensible/inflammatoire et donc donner un faux positif.
/!\ Attention ne pas s'approcher trop du collet avec la boulette sinon le froid va diffuser vers la gencive, vers le ligament parodontal et donnera des faux positif. C'est aussi pour cela que l'on commence par une dent sensé être saine afin de calibrer la mesure.
Analyser avec précaution les résultats chez :
Les patients peureux, les enfants, donnant fréquemment de faux positif. (De même qui si on applique le test sur des restaurations métalliques ou trop proche de la gencive)
Les personnes âgées donnant fréquemment de faux négatif (De même que les dents présentant des restaurations volumineuses, un trauma récent, en cours ou peu après un traitement orthodontique)
Les personnes avec des hypersensibilités dentinaire (On réalisera alors préférentiellement le test au niveau de la face occlusale plutôt que vestibulaire).
Résultat
Une sensibilité au froid brève, s'arrêtant à l'arrêt du stimulus oriente vers une pulpe saine ou une pulpite réversible
Une sensibilité au froid prolongée malgré le retrait (qu'il y a une douleur vive, que ça pulse), oriente vers une pulpite irréversible
Une sensibilité retardée (la sensibilité apparait quelques secondes ou 10 aines de seconde et augmente en intensité), cela oriente vers une pulpite en voie de nécrose. (Il faudra débrider la parti nécrotique, donc à minima une pulpotomie partielle ou camérale)
Test de percussion (axial/latéral)
Le test de percussion axial positif est pathognomonique du passage de l’inflammation dans le péri-apex. (Faux positif possible dans les cas de bruxisme, malocclusion, parafonctions, traitement orthodontique, trauma récent, pathologie parodontal, ...).
Il est réalisé très délicatement avec le manche d’un miroir sur une cuspide pour évaluer l’implication péri-apicale
La percussion transversale douleur signe plutôt une atteinte du ligament parodontal. (Abcès paro, septite).
Palpation du fond du Vestibule
Palper en regard de la racine de la dent sert à détecter qu'une inflammation péri-apicale s'est propagée jusqu'à la muqueuse. (début d'AAA / lésion apicale en phase aiguë)
Note : attention pour la palpation en regard des racines des molaires, voire prémolaire, au maxillaire qui peuvent donner un faux-positif, en effet il y a une insertion musculaire à ce niveau, la palpation peut être sensible même en l'absence de pathologie. Bien comparer le côté droit et gauche le cas échéant. Une palpation douloureuse à ce niveau (prémolaire/molaire maxillaire maxillaire) peut aussi être le signe d'une sinusite.
Sondage parodontal
Le sondage est réalisé de manière continu en endodontie contrairement au sondage en parodontologie. La sonde rentre dans le sulcus à un endroit puis suit l’attache épithéliale de distale en mésial, tout en restant dans le sulcus. Une perte d'attache épithéliale ponctuelle indiquera la présence d'une fêlure ou fracture radiculaire, car la percolation bactérienne provoquera une inflammation parodontale le long de la fêlure. Il est important de réaliser le diagnostic différentiel avec la fistule desmodontal, qui indiquerait la conservation de la dent et la réalisation d'un traitement ou retraitement endodontique.
Sondage type d'une fistule parodontale d'une lésion endodontique (a), d'une lésion parodontale (b) et d'une lésion endo-parodontale (c)
Autre test
Mobilité dentaire : évaluer au doigt ou entre le manche de deux instrument (Indice de Mühlemann)
Examen occlusal (papier articulé)
Test du cône de gutta : insérer un cône de gutta dans la fistule avant de prendre une radiographie rétro-alvéolaire afin de suivre le trajet fistulaire. Ne pas prendre un petit cone en 2%, mais plutôt un 25 en 4 ou 6% sinon on arrivera pas à remonter au bout de la fistule, la taille de la fistule est importante !
Test de morsure-relachement : Dans les cas de suspicion de fêlure ou fracture, on place un celluron humide, un abaisse langue ou un instrument spécifique comme le "Fracfinder" au niveau d'une cuspide. On demande au patient de mordre petit à petit, de plus en plus fort, et de relâcher brusquement. Si la dent est vivante et fêlée, cela va créer un mouvement de fluide, qui va créer une douleur au relâchement.
Transillumination : pour la mise en évidence des fractures longitudinales.
Test électrique : (Cabinet rarement équipé, le test au froid étant plus simple à mettre en place, moins couteux, aussi précis Mainkar et Kim, 2018). Méthode : Isoler la dent avec une digue (sans crampon!), apposer l'électrode du pulp-testeur sur le bord incisif de la dent avec un matériau conducteur entre la dent et l'électrode (généralement du dentifrice). L'électrode affiche d'abord 0 puis la valeur va augmenter. Ce score n'est pas comparable entre les patients, et la valeur du score n'oriente pas le diagnostic. Le seul cas où il va être intéressant de noter les valeurs va être dans le suivi des dents traumatisées.
Test d'anesthésie sélective (Cas particulier, assez rarement réalisé mais peut être d'une grande aide au diagnostic) : par exemple si l'on n'arrive pas à différencier si la dent causal vient de l'arcade maxillaire ou mandibulaire (Par exemple : ni le patient ni les tests n'arrivent à discriminer la dent causal car il y a des caries profonde sur les 2 arcades, et les douleurs sont très irradiantes). On va venir faire une ALR en rétro-tubérositaire par exemple, et si cela arrête la douleur cela signifie que ça vient d'en haut. Si malgré une anesthésie haut et bas le patient a toujours mal, cela signifie la douleur n'est pas endodontique.
Un autre cas par exemple, si au sein d'une même arcade on n'arrive pas à différencier la dent causale, une infiltration locale ou une anesthésie intraligamentaire peut aider à isoler la dent suspecte.
Test de cavité (Cas particulier, en dernier recourt) : Dans les cas où il est difficile d’analyser si l'absence de réponse au test de sensibilité au froid est du à une nécrose ou un autre facteur (pulpe rétractée par exemple). Après avoir expliqué au patient la nature du test, on vient éliminer les anciennes restauration et/ou le tissus cariée sans en anesthésie, en éliminant le moins de structure saine possible dans un premier temps. Si la pulpe est vitale le patient ressentira une douleur lorsqu'on atteindra la dentine et s'approchera de la pulpe, sinon c'est qu'elle est nécrosée.
Palpation des chaînes ganglionaire
Test de sensi. au froid : sur site isolé; à sec et comparatif
Palpation du fond du vestibule
Test de percussion
Test de cone de gutta-percha : mise en évidence clinique et radiographique du trajet fistulaire
Examen Radiographique
Rétro-alvéolaire
C'est l'examen radiographique de base en endodontie. Voir Téléradiographie intra-buccal.
Elle est réalisé avec un angulateur. L'image doit révéler l'entièreté de la couronne et au moins 3 mm de tissu sain au-delà de l'apex radiculaire ou du bord de toute lésion radiographique.
Les radiographies excentrées (préférez généralement distocentrées de 15 à 20° voire 30°) sont utiles pour les dents pluriradiculaires et pour l'analyse des tissus environnants dans plusieurs plan.
Réglage des paramètres de l'image en endodontie : Augmentation du contraste, diminution de la luminosité.
Évaluer l’atteinte carieuse :
Carie profonde (Atteignant le dernier tiers dentinaire mais avec un bandeau dentinaire en la fin de la carie et le début de la pulpe)
Carie extrêmement profonde (Atteignant le dernier quart dentinaire, sans bandeau dentinaire)
Évaluer le système canalaire : le volume pulpaire coronaire et radiculaire (rétraction pulpaire camérale, calcifications, canal latéral, dédoublement canalaire, oblitération/occlusion canalaire, résorption externes ou interne, anomalies embryologiques,...), les défauts osseux, l’épaisseur et la régularité du ligament alvéolo-dentaire et de la « lamina dura », le stade de maturation radiculaire et l’édification apicale, éventuellement les fractures/fêlures (rarement visible)
Évaluer l'atteinte parodontale (niveau osseux)
Détecter les lésions inflammatoires périradiculaires d’origine endodontique (LIPOE).
On en voit environ 1/4 (28%) à la radiographie panoramique, 1/2 à la rétro-alvéolaire (55%, si tous les critères sont bien respecté, càd angulateurs) et 98% au CBCT. (Sensibilité)
Identifier le cas échéant un trajet fistulaire. Utiliser un cône de gutta-percha de taille medium in situ, 4 ou 6%. Éviter le 2% car il se tordrait trop facilement et pourrait se bloquer avant d'arriver au point de départ, à l'origine de la fistule.
Traitement endo insuffisant à gauche, et LIPOE à droite
Tenon fibré dans la racine palatine + 2 LIPOE
Tenon fibré dans la racine mésiale
Lésion endo-parodontale
Perforation sur 23, LIPOE sur 22
Perfo 14
Ce n'est pas une calcification sur 45 (qui ne vont que de coronaire en apical) mais un dédoublement du canal
Perforation per-op
LIPOE 24-25. Racines très fine (être conservateur ++). 3 racines sur 24?
pré-op : double courbure
Coupe CBCT
Rendu 3D CBCT
Rx post op
Dysplasie ostéo-cémentaire (pas un pb endo)
Canal latéral
Une image radioclaire n'est pas synonyme de nécrose. Cette dent était vitale dans tout ces canaux. Une image radioclaire apicale ne signifie pas une infection mais à une perte osseuse due à l'inflammation.
mv2 visible
Classification de Vertucci
Source
A guide to Good Endodontic Practice par la British Endodontic Society, 2022
Référentiel internat : Dentisterie restauratrice Endodontie, CNEOC, 2021, page 18-22 (Consultation en OCR); page 233 (schéma du sondage parodontal en endodontie)
JPIO Endodontie par Stéphane Simon
Fiche CNEOC n°1 (+ son iconographie)