Enseignement des techniques de contrôle de plaque

Avec le matériel apporté par le patient
Utilisation du révélateur de plaque sur le patient
Démonstrations en bouche puis manipulation par le patient

Quelle méthode doit-on recommander au patient ?

Expliquant en insistant bien sur la face distal des dernières molaires, les faces linguales et les zones cervicales.

Quel que soit la brosse, manuelle ou électrique, et la méthode de brossage proposée, une attention particulière doit être donnée au brossage des faces difficiles d'accès ou souvent négligées lorsque le patient n'est pas suffisamment motivé, comme les faces distales des dernières molaires, en cas d'encombrement ou de malpositions ou encore les zones linguales des molaires mandibulaires. Le temps passé à brosser les faces linguales semble ne pas dépasser en moyenne 10 % du temps de brossage (Macgregor et al., 1979a ; Macgregor et al., 1979b ; Macgregor et al., 1986). Il faut recommander au patient d'accorder une attention toute particulière à la zone cervicale de toutes les dents, surtout quand il existe une différence importante de hauteur de la gencive marginale entre plusieurs dents adjacentes, créant un décrochement dans l'alignement de la gencive marginale conduisant le patient pas suffisamment attentif à passer au-dessus de la zone cervicale. Il est important de signaler et de montrer au patient ces zones en expliquant en quoi elles requièrent une attention particulière et lui montrer les gestes à reproduire pour éliminer efficacement le microbiote à ces endroits. Ce principe du « tell, show, do, apply » est essentiel si l'on souhaite que le patient applique nos recommandations (Merill et al., 2002).

Choisir la méthode de brossage manuel

Méthode de Bass modifiée.

Les plus courantes, parmi lesquelles la méthode de Bass et ses versions modifiées, la méthode du rouleau ou la méthode de Stillman montrent des efficacités similaires (Muller-Bolla et al., 2011). Certaines autres méthodes sont plus ou moins naturellement et spontanément utilisées par le patient : la méthode horizontale (Löe et al., 2000), la méthode verticale (Hirschfeld et al., 1939) ou la méthode circulaire (Fones et al., 1915). Il est possible d'adapter aux habitudes naturelles du patient la méthode que nous préconisons : on peut proposer qu'un sujet qui affectionne la technique horizontale soit orienté vers la technique de Bass puisqu'elle consiste en de petit mouvements d'avant-arrière avec des poils orienté à 45o vers la gencive (BASS et al., 1948). On peut ensuite proposer que celui qui applique la technique verticale soit orienté vers la technique du rouleau puisqu'elle consiste en un mouvement de rotation réalisé à la verticale de la gencive vers la dent (Van der Weijden et al., 2015). Et enfin, que celui qui applique préférentiellement la technique circulaire soit orienté vers la une technique de Bass modifiée où les mouvement horizontaux d'arrière en avant sont remplacés par des mouvements circulaires pour remonter sur les faces axiales des dents (Breitenmoser et al., 1979).

Méthode de Bass modifiée.

Angulation à 45° intra sulculaire.

Un doux massage de va-et-vient ou vibratoire va désorganiser et décoller le biofilm.

Les brins souples s’appliquent sur toutes les surfaces, malgré les encombrements.

Le brossage se fait par petits groupes de dents.

Toujours commencer par la même dent distale, insister sur la face distale de la dernière molaire et aussi la région des incisives mandibulaires

Commencer par la face palatine des dernières molaires, faire 10-20 mouvements de va-et-vient ou de vibration, puis aller de proche en proche par groupe de dents.

Position horizontale : contact sur 4 à 5 dents. Dans la plupart des bouches, il n’y a pas de raisons de verticaliser la brosse.

Position Verticale : contact sur 2 dents + absence de contact au niveau de la concavité cervicale et donc du sulcus.

Maintenir la brosse à dent par l'extrémité du manche incite le patient à réduire la pression.

Choisir la méthode de brossage électrique

Très bon choix, surtout si problème de dextérité.

Aucune publication scientifique ne compare les méthodes de brossage selon le type de mouvement des brosses électriques. Les méthodes sont donc celles préconisées par le fabricant. Pour les oscillo-rotatives, la tête est placée perpendiculairement à la dent et la brosse maintenue quelques secondes, de proche en proche, dent après dent. Pour les brosses soniques et ultra-soniques, ils recommandent une orientation des poils à 45o vers la gencive et des mouvements s'apparentant selon les marques, soit à une technique de Bass, soit une technique proche du rouleau.

Pour les surfaces interdentaires

Recommander, expliquer, montrer et faites réaliser l'usage des brossette interdentaire

Règle des 3F : Froter sans forcer ni flotter

Il faut réaliser que les accessoires utilisés en interdentaire seront amenés à évoluer au cours du traitement, ceci pour optimiser leur efficacité en suivant la progression de la dextérité du patient qui n'a en général que peu ou pas d'expérience de leur utilisation. L'efficacité de ces accessoires devra périodiquement être réévalué et, notamment, leur diamètre recalibré pour s'adapter à l'ouverture de l'embrasure au fur et à mesure de la réduction de l'inflammation papillaire et ainsi maintenir leur efficacité. On pourra donc choisir pour le patient, tout du moins au début, des accessoires dont nous savons qu'ils sont moins efficaces mais dont l'utilisation va permettre au patient la mise en œuvre de nos recommandations avec des objectifs atteignables par lui.

Il existe une grande variété de dispositif pour désorganiser le microbiote en interdentaire. Ils sont par ordre d'efficacité les bâtonnets, le fil dentaire, l'hydropulseur et les brossettes interdentaires. (Kotsakis et al., 2018). On réservera donc les moins efficaces comme les batônnets aux patients les moins habiles pour les exercer dans un premier temps à introduire un accessoire dans leurs espaces interdentaires avant d'envisager l'utilisation de brossettes donnant de meilleurs résultats en terme de désorganisation du microbiote.

Le fil dentaire est plus difficile à manipuler que les brossettes et sera moins efficace que celles-ci (Slot et al., 2008). Son utilisation devra se limiter aux espaces où les brossettes ne peuvent pas passer sans trauma (Chapple et al., 2015) ou dans les espaces dont la hauteur entre le point de contact et la gencive marginale ne peut être accessible par les brins de la brossette.

L'hydropulseur semble donner de meilleur résultat que le fil dentaire mais son utilisation reste en-deçà de l'efficacité de l'utilisation de brossettes interdentaires (Kotsakis et al., 2018). Les brosses soniques ont la capacité, in vitro, sur un modèle d'espace interdentaire artificiel, de désorganiser le microbiote à proximité mais sans contact (Schmidt et al., 2017). Cette capacité reste encore à prouver cliniquement, mais l'association de l'hydropulseur avec les brosses soniques montre cependant une réduction significative des indices inflammatoires (Goyal et al., 2012). Ceci peut constituer un compromis intéressant pour les patients malhabiles ou peu motivés.

L'accessoire de choix en terme d'efficacité pour la désorganisation du microbiote en interdentaire reste aujourd'hui la brossette interdentaire (Kotsakis et al., 2018). On choisira, en général, un modèle offrant un toron suffisamment fin pour ne pas constituer une gêne à l'insertion de la brossette entre les dents tout en privilégiant des brins suffisamment longs pour que ceux-ci puissent atteindre la zone située sous le point de contact et les concavités proximales. Ces brossettes doivent impérativement être calibrées en bouche aux dimensions de l'espace à nettoyer pour assurer leur efficacité et la possibilité pour le patient de les utiliser : On choisira donc les brins les plus longs possible tout en permettant une insertion aisée pour le patient et sans forcer.

En cas d'espace interdentaire large, la brossette interdentaire doit faire un mouvement vertical (flèche) pour débrider la totalité des faces proximales.

À quelle fréquence le patient doit-il brosser ces dents ?

Recommander un brossage matin et soir d'au moins 2 minutes.

Notre objectif n'est pas d'obtenir un contrôle de plaque parfait de la part du patient mais de mettre en place avec lui une élimination suffisante du microbiote pour rétablir et maintenir la santé parodontale. Il apparait donc plus important de donner au patient des recommandations réalistes, compatibles avec l'engagement qu'il est prêt à fournir en fonction de ses habitudes en début de traitement. Des études convergent pour dire qu'un seul brossage quotidien, correctement effectué, est suffisant pour maintenir la santé parodontale (Kelner, 1974 ; Pinto, 2013 ; de Freitas, 2016 ; de David, 2018). Cette fréquence peut également être portée à un brossage tous les deux jours si celui-ci est supervisé par un ou une hygiéniste lors de chaque échéance de suivi (Lang, 1973). Cependant et logiquement, une étude rétrospective de Joshi et al. en 2018 ainsi qu'une autre de Vysniauskaite & Vehkalahti en 2009, montrent une diminution d'environ 50 % du nombre de poches supérieures à 4 mm quand le brossage est réalisé deux fois par jour par rapport aux patients qui brossent moins souvent. La probabilité que le patient passe sur toutes les surfaces dentaires est augmentée et la désorganisation du microbiote semble plus aisée lorsqu'on lui laisse moins de temps pour se structurer.

Source

La parodontologie tout simplement - Information dentaire
JPIO N° 143 - Le traitement parodontal non chirurgical. Questions-Réponses - Édition CDP

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