Dents de sagesses
Anamnèse et préparation de la table, de l'opérateur et du patient commune.
Imagerie
Panoramique
Pseudo-lésion péri-apicale sur panoramique : Le moment où la racine rentre dans le canal du nerf alvéolaire inférieur, elle perd sa cortical et sa lamina dura et va donner cette image radio-claire à l'apex. Il est superflu de réaliser un CBCT car nous avons déjà l'information.
On disait que "lorsque le nerf est plus visible que les racines il est en lingual et lorsqu'il est moins visible il est vestibulaire", mais depuis l'avénement des examens 3D, cette considération n'est pas vérité générale. Ici il est pertinent et conseillé de réaliser un CBCT car cela va modifier notre acte.
Lorsque le nerf passe entre les racines, on réalisera une coronectomie. (éliminer la totalité de l'émail ++ (l'organisme sait traiter la dentine comme de l'os, mais pas l'émail), on laisse la pulpe comme ça et on referme le lambeau par dessus. Mais comme il y a un grand trou en dessous il est très fréquent que cela ne reste pas fermé. 3 mois apres on a une image radioclaire à l'apex. Lésion périapical? Non la dent reprend simplement son éruption)
CBCT
Ça ne sert à rien de le réaliser systématiquement, surtout si l'information prodiguée ne changera rien à notre prise en charge. Un nerf proche de l'apex à la radiographie panoramique n'est pas forcément une indication au CBCT car cela n'impactera pas notre technique mais plutôt notre vigilance.
Lorsqu'il est indiqué, on réalisera généralement 2 petits champs centré sur les dents de sagesse plutôt qu'un moyen champ. (Car dose inférieur ou équivalent au moyen, devoir de tout analyser sur le moyen, et si le patient n'est pas bien placé 1 des 2 dds pourrait être absente de l'image en partie ou en totalité)
Séquence clinique à la mandibule
Anesthésie
8 sur arcade = Comme une 7 : Spix + para-apical + rappel lingual.
8 à l'état de germe = intracavitaire suffit?
Temps muqueux
Lambeaux vestibulaire muco-périosté (en sous periosté)
Première incision intrasulculaire, dans la région disto-vestibulaire de la deuxième molaire, jusqu'à la moitié de la première molaire
Deuxième incision, dans la région disto-vestibulaire de la deuxieme molaire, qui se prolonge en direction de la branche montante à 45°.
Le lambeau est ensuite décollé et chargé sur l'écarteur. Attention à ce que l'écarteur n’appuie pas sur le nerf alvéolaire inférieur.
Temps osseux
Réaliser une alvéléoctomie vestibulaire c'est à dire l'élimination de la corticale vestibulaire.
Temps dentaire
Séparation coronaire verticale à la fraise fissure. Attention à ne pas léser le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lingual. S'arrêter à 2-3mm de la fin (aller de vestibulaire au niveau de la furcation jusqu'au sillon intercuspidien médian en lingual), puis luxer au syndesmotome de bernard.
Pour les dents incluse
Luxation : Mettre l'élévateur en mésiale (entre la couronne de la dds et le septum entre la 7 et la 8), on pousse la dent vers le bas, et comme on a créé un trou en vestibulaire, la dent va partir en vestibulaire.
Séquence clinique au maxillaire
Les trabéculations osseuse sont moins dense qu'à la mandibule
Anesthésie
Anesthésie tubérositaire + para-apical + rappel palatin
Temps muqueux
Incision se fait en distal sur la tubérosité et en décalé de 30° du côté vestibulaire, elle est prolongée d'une incision sulculaire jusqu'à la première molaire.
Prescription
Selon la complexité de l'opération, du cas et du patient, des antibiotiques et des anti-inflammatoires peuvent être associés aux analgésiques et bains de bouche habituellement prescrit.