Dents de sagesses

Anamnèse et préparation de la table, de l'opérateur et du patient commune.

Imagerie

Panoramique

Pseudo-lésion péri-apicale sur panoramique : Le moment où la racine rentre dans le canal du nerf alvéolaire inférieur, elle perd sa cortical et sa lamina dura et va donner cette image radio-claire à l'apex. Il est superflu de réaliser un CBCT car nous avons déjà l'information.

On disait que "lorsque le nerf est plus visible que les racines il est en lingual et lorsqu'il est moins visible il est vestibulaire", mais depuis l'avénement des examens 3D, cette considération n'est pas vérité générale. Ici il est pertinent et conseillé de réaliser un CBCT car cela va modifier notre acte.

Lorsque le nerf passe entre les racines, on réalisera une coronectomie. (éliminer la totalité de l'émail ++ (l'organisme sait traiter la dentine comme de l'os, mais pas l'émail), on laisse la pulpe comme ça et on referme le lambeau par dessus. Mais comme il y a un grand trou en dessous il est très fréquent que cela ne reste pas fermé. 3 mois apres on a une image radioclaire à l'apex. Lésion périapical? Non la dent reprend simplement son éruption)

CBCT

Ça ne sert à rien de le réaliser systématiquement, surtout si l'information prodiguée ne changera rien à notre prise en charge. Un nerf proche de l'apex à la radiographie panoramique n'est pas forcément une indication au CBCT car cela n'impactera pas notre technique mais plutôt notre vigilance.

Lorsqu'il est indiqué, on réalisera généralement 2 petits champs centré sur les dents de sagesse plutôt qu'un moyen champ. (Car dose inférieur ou équivalent au moyen, devoir de tout analyser sur le moyen, et si le patient n'est pas bien placé 1 des 2 dds pourrait être absente de l'image en partie ou en totalité)

Séquence clinique à la mandibule

Anesthésie

8 sur arcade = Comme une 7 : Spix + para-apical + rappel lingual.

8 à l'état de germe = intracavitaire suffit?

Temps muqueux

Lambeaux vestibulaire muco-périosté (en sous periosté)

Première incision intrasulculaire, dans la région disto-vestibulaire de la deuxième molaire, jusqu'à la moitié de la première molaire
Deuxième incision, dans la région disto-vestibulaire de la deuxieme molaire, qui se prolonge en direction de la branche montante à 45°.

Le lambeau est ensuite décollé et chargé sur l'écarteur. Attention à ce que l'écarteur n’appuie pas sur le nerf alvéolaire inférieur.

Temps osseux

Réaliser une alvéléoctomie vestibulaire c'est à dire l'élimination de la corticale vestibulaire.

Temps dentaire

Séparation coronaire verticale à la fraise fissure. Attention à ne pas léser le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lingual. S'arrêter à 2-3mm de la fin (aller de vestibulaire au niveau de la furcation jusqu'au sillon intercuspidien médian en lingual), puis luxer au syndesmotome de bernard.

Pour les dents incluse

Luxation : Mettre l'élévateur en mésiale (entre la couronne de la dds et le septum entre la 7 et la 8), on pousse la dent vers le bas, et comme on a créé un trou en vestibulaire, la dent va partir en vestibulaire.

Repasser plusieurs fois au niveau de la jonction des deux incisions, jusqu'à l'os. Au moins 4 ou 5.

Décoleur d'abord papille entre 6 et 7.

(Ici décolleur P24G)

Directement ajouté sur l'écarteur de Minessota, puis décolleur pour découvrir la portion incluse

Fraise boule sur l'os recouvrant la dent

Tranché vestibulaire

Pour les dents éruptées ou partiellement éruptées

L'attachement est volontiers plus important, il peut être nécessaire de repasser avec le scalpel.

CA très profond pour la tranchée

A la fin de l'avulsion, il faut rincer le lambeau avec du sérum phy

Séquence clinique au maxillaire

Les trabéculations osseuse sont moins dense qu'à la mandibule

Anesthésie

Anesthésie tubérositaire + para-apical + rappel palatin

Temps muqueux

Incision se fait en distal sur la tubérosité et en décalé de 30° du côté vestibulaire, elle est prolongée d'une incision sulculaire jusqu'à la première molaire.

Prescription

Selon la complexité de l'opération, du cas et du patient, des antibiotiques et des anti-inflammatoires (peuvent être et) sont associés aux analgésiques et bains de bouche habituellement prescrit.

Amoxicilline 500 mg, matin midi et soir pendant 7 jours
Paracétamol 1g, toutes les 6 heures
Ibuprofène 600 mg, toutes les 6 heures (en alternance avec le paracétamol). Peut être remplacé par le toradol