Irrigation et Mise en forme

• L'irrigation traditionnellement et communément utilisé est l'hypochlorite de sodium (0.5% à 5.25%)

  • A la clinique : verser de l'Hypochlorite de sodium 2,5% dans un gobelet et préparez une seringue monoject à évent latéral. 

• Vérifiez que les vêtements du patient soient bien protégés, si possible avec un "tablier" en plastique par dessus le bavoir papier. 

• Afin de limiter les risques de survenue des dépassements d'hypochlorite, ou de limiter leurs gravités

  • Préférez l'utilisation d'une aiguille ayant un évent latéral afin de limiter la pression des fluides en direction apical

  • Utilisant un l'index plutôt que le pouce pour appliquer la pression, ou du moins dans tous les cas ne pas appliquer une pression trop important

  • Ne jamais verrouiller l'aiguille dans le canal

  • Ne pas pénétrer l'aiguille jusqu'à la longueur de travail 

• S'assurer que la digue soit bien étanche (mettre de l'eau autour de la couronne de la dent et voir si elle s'infiltre).

• Procédure d'irrigation :

  • Insérer l'aiguille profondément dans les canaux  : le plus loin possible sans dépasser LT-2, sans la bloquer et sans la forcer. Afin d'éviter le risque de dépassement il est possible de prendre le stop d'une lime et de le mettre sur la seringue d'irrigation, ou de tordre l'aiguille à LT-2. La pénétration de l'aiguille sera de plus en plus aisée  au fur et à mesure de la mise en forme, et proportionnellement, l'effet et l'impact (le pouvoir désinfectant) de l'irrigation sera de plus en plus important. Le diamètre de pointe des monoject est d'environ 30-35mm. 

  • Coller la grosse aspiration à la dent (dans son grand axe) avant de l'injection du produit, ou une petite aspiration, dont le bout est coupé ou ôté, placée à un niveau déclive (au niveau du crampon par exemple)

  • Injecter 1 à 2ml d'irrigant : La pression doit être modérée avec un débit moyen de 2 mL en 20 secondes. Faire éventuellement un mouvement de va et vient de faible amplitude tout en conservant l'aiguille dans le canal.

  • Arrêter d'injecter, désinsérez, et éventuellement rétro-aspirez afin d'éviter que la seringue ne goutte lors de son déplacement de la dent vers le plateau ou la paillasse. 

  • Prendre une lime 10 ou 15 et aller au-delà de la zone atteinte (vérification de l'absence de création de buté, permet d'éviter la formation d'un bouchon). Pour un niveau de sécurité encore plus important : faire un mouvement de va-et-viens le long des parois pour mettre en suspension les débris qui serait encore collé aux paroi, on reprend la seringue d'irrigation et on ré-irrigue de 1 à 2ml. (D'autant plus important qu'on a senti la lime "forcer" et/ou qu'elle a remontée une quantité importante de débris). 

• Possibilité d'activer l'irrigation pour une meilleur pénétration au niveau des zones anfractueuses (Faire des mouvements de va-et-vient avec une lime ou un cône). Il existe également des instruments ultra-sonore type Endo-activator, Laser, ... L'activation de l’irrigation est d'autant plus important si la dent était nécrosée. (L’irrigation est dite passive lorsqu’elle est délivrée à la seringue, et elle est dite active quand tout type d’instrument ou de dispositif travaille dans la solution.). Cette activation est intéressante à réaliser notamment au cours de l'irrigation finale. 

Préalable  

• S'assurer de la bonne pénétration sans contrainte d'une lime K15 jusqu'à la LT.

• Le canal doit toujours être lubrifié par un irrigant (Hypochlorite) 

• La vitesse de l'instrumentation rotative varie généralement entre 250 à 400 tr/min. Lire la notice de l'instrument utilisé. 

  • (En clinique à Rangueil prendre un contre angle réducteur et se fier au code couleur (Contre angle hero (double bague verte) ==> 20.000 tours/min), à HD prendre un moteur protaper)  

• Les instruments en Nickel-Titane ne doivent jamais être forcés apicalement (pression minimal) sous peine de blocage de la pointe et de fracture par torsion.

• Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même longueur dans le canal, sans mouvement vertical de va-et-vient.

• Les instruments doivent être vérifiés après chaque passage, afin de déceler un défaut éventuel, précurseur de la fraction par torsion 

Protocole  

• La technique communément admise est celle du Crown down : cela correspond à l'élargir séquentielle du canal d'une direction coronaire à une direction apicale. 

• En pratique : Mise en forme des 2/3 coronaire, protocole d'irrigation puis jusqu'à LT-3, protocole d'irrigation puis LT, protocole d'irrigation finale. Parfois il est possible d'aller directement à LT-3, et de faire le crown down en seulement 2 étapes. (Mais il faudra alors penser à rattraper "l'irrigation perdu" lors de l'irrigation finale).  

• Les instruments de mise en forme ne travaillent qu'en remonté, il faut donc réaliser un mouvement de piquer-remonter en brossant (appui pariétal). Cela est contre productif de forcer l'instrument en direction apical, au contraire l'instrument risque de se bloquer ou de se fracturer. Réaliser 3 vagues de "piquer-remonter en brossant" puis réaliser une procédure d'irrigation.

• L'instrument est donc poussé latéralement en remontant dans la direction des parois (appui pariétal) où l’on souhaite éliminer de la dentine tout en essayant d'éviter la fragilisation de la racine. (Paroi de sécurité = paroi à l'opposé de la furcation)

• Lors de la mise en forme avec l'instrumentation rotative en Nickel-Titane, l'importante quantité de débris générés risque à tout moment d'oblitérer la lumière foraminale. Il est donc recommandé entre chaque instrument de la séquence rotative, d'utiliser une lime manuelle de petit calibre précourbée (lime K 10). Cette lime dite «de perméabilité» doit être parfaitement libre dans le canal. Elle a pour fonction de mettre en suspension les débris dentinaires dans la solution d'irrigation, d'empêcher leur accumulation, d'assurer la vacuité apicale, de contrôler la perméabilité du foramen et de faire circuler la solution d'irrigation au-delà de l'extrémité de l'aiguille d'irrigation.  L'instrument est précourbé au niveau de sa pointe, introduit passivement dans le canal jusqu'à ce qu'il franchisse le foramen sur environ 1 millimètre, animé d'un petit mouvement de translation alternatif puis retiré du canal.

• En fin de préparation, le jaugeage manuel du calibre du foramen est conseillé car le foramen peut avoir un calibre variable suivant la dent, le canal ou la pathologie traitée. Une fois la séquence rotative passée il est nécessaire de connaître le calibre du foramen pour éventuellement adapter la mise en forme canalaire à la situation clinique. En insérant un instrument manuel en acier, précourbé et qui présente une conicité inférieure au dernier instrument rotatif en Nickel-Titane, celui-ci ne pourra venir se gainer dans le canal qu'au niveau de sa pointe. Il suffit alors de trouver l'instrument dont le calibre vient se bloquer à la longueur de travail. Il servira de référence pour l'obturation lors de l'ajustage du maître cône.

  • Ainsi, si le dernier instrument de la séquence rotative introduit à la longueur de travail est un instrument de calibre 25 centièmes et de conicité 6%, un instrument manuel en acier de calibre 25 centièmes et de conicité 2% est introduit passivement dans le canal, puis le  manche est légèrement tapoté avec l'index. 

    • S'il bloque à la longueur de travail, le calibre du foramen est donc approximativement de 25 centièmes. (Vu que la conicité est largement inférieur aux instruments rotatifs, ça ne peut être que la pointe qui bloque).

    • Si l'instrument passe au delà du foramen, cela signifie que le diamètre du foramen est supérieur à 25/100ème. 

    • S'il bloque avant, il faut alors revoir la mise en forme.

• Cette dernière étape est souvent sauté, et est réalisée directement avec le cône de gutta.