Retraitement endodontique

Au cours du retraitement endodontique par voie orthograde, les obturations présentes sont retirées, le réseau canalaire réinstrumenté et l’espace endodontique à nouveau obturé. L’objectif est d’éliminer les bactéries présentes dans les canaux et de permettre une cicatrisation des tissus de soutien.

Point clé

• Eviter le plus possible le recours à l'utilisation de solvant, seulement si la gutta au niveau coronaire est trop dur pour être pénétré par l'opener par exemple, et seulement une goutte. 

• Opener pour  créer un avant trou de 2-3 mm à l'intérieur de la gutta (one flare par ex).

• La séquence instrumentale  manuel est une séquence décroissante. Les gros diamètres sont donc utilisés en premier. La lime K se visse et se dévisse d'un quart de tour dans la gutta (1 mm) puis la lime H est insérée et utilisée en traction pour retirer les débris fragmentés du matériau d'obturation. (Ou juste hélifile). Lorsque la lime ne progresse plus, celle de diamètre inférieur est employée. La désobturation se fait ainsi jusqu'à la limite de l'ancienne obturation.

Recherche des canaux non traités

• La recherche de canaux non traités repose avant tout sur une bonne connaissance de l’anatomie endodontique.

• L’examen attentif des clichés préopératoires donne une information sur la morphologie de la dent à traiter

• La possibilité de réaliser un examen radiologique tridimensionnel peut également donner une information sur l’anatomie et la présence éventuelle de canaux non traités.

• C’est surtout l’examen visuel à fort grossissement qui donne des informations précieuses sur l’emplacement des orifices canalaires

• Une fois les canaux principaux nettoyés et mis en forme, le plancher pulpaire est examiné attentivement à la recherche de différences de teinte de la dentine et d’une invagination qui pourrait conduire à l’orifice d’un canal surnuméraire

Recherche du MV2 des molaires maxillaires :

• les canaux principaux sont désobturés, mis en forme et le plancher pulpaire est nettoyé

• le plancher pulpaire est examiné à fort grossissement, l’orifice du MV2 se situe en mésial du sillon qui joint le MV1 et le canal palatin

• la portion dentinaire jaunâtre de la paroi mésiale de la cavité d’accès surplombant le plancher pulpaire grisâtre est éliminée avec un insert ultrasonore utilisé sans irrigation en suivant une ligne blanche qui se crée progressivement sur le plancher. Cette ligne blanche est due au dépôt des débris dentinaires détachés par l’insert dans le sillon naturel qui mène à l’orifice du canal MV2

• la recherche peut être facilitée par l’examen de la cavité d’accès remplie d’hypochlorite de sodium, le contact de la solution avec les débris organiques présents dans le canal dégage de petites bulles visibles à fort grossissement

Désobturation et mise en forme canalaire

Le retraitement canalaire implique le retrait de la totalité des matériaux présents dans le ou les canaux de façon à permettre aux solutions d’irrigation d’accéder à l’ensemble des parois.

La désobturation est menée de façon corono-apicale le canal est artificiellement divisé en trois portions préparées indépendamment. Cela permet de se placer dans les meilleures conditions sur le plan mécanique car, en libérant les contraintes et en redressant les courbures coronaires, les conditions seront idéales pour accéder à la portion apicale avec les instruments.

La désobturation nécessite l'utilisation d'instrument rigide et tranchant afin de pouvoir pénétrer le matériau d’obturation.

Il est possible d’utiliser indifféremment une instrumentation manuelle ou rotative : pour l’instrumentation manuelle, on utilise des limes de Hedström courtes (21mm), et, pour l’instrumentation rotative, des instruments spécifiques (ProTaper Retreatment Kit, Dentsply Maillefer ; R-Endo Micro Mega ; GPX, Komet). Ces instruments sont également plus courts et plus rigides que leurs homologues destinés au traitement initial. Les instruments rotatifs ne doivent  cependant pas être utilisés si un minimum de mise en forme n’a pas été réalisé lors du précédent traitement

Limes C+ ou R pilot sont des limes K ont une extrémité + rigide et sont donc très intéressante dans ce cas, on commencera par des limes de petites longueur pour avoir une meilleur résistance au flambage, un meilleur effet piquant et résistant. 

Retrait de la gutta-percha

La gutta-percha est thermoplastique et pourra être ramolli par un apport de chaleur. De plus, elle est sensible aux solvants les plus courants.

Chaque fois que cela est possible, il est préférable d’éliminer le matériau d’obturation sans avoir recours aux solvants et préférer la désobturation purement mécanique, car l’utilisation des solvants est actuellement controversée en raison de leur toxicité et qu'ils conduisent à la formation d’une boue collante très difficile à éliminer des parois canalaires. S’il est indispensable d’y recourir pour perméabiliser le canal, le solvant doit être utilisé avec parcimonie et suivi d’une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium.

Le ciment canalaire sceller sur les parois reste la partie de l’obturation la plus difficile à éliminer. Seule la réinstrumentation permet son élimination après perméabilisation du canal.

Si le cône de gutta flotte dans le canal (ou obturation peu dense), on essaiera de retirer le cône en un morceau

• examiner la radiographie préopératoire 

• ne pas utiliser de solvant 

• une fois que la cavité d’accès est remplie d’hypochlorite de sodium, vérifier la vacuité du canal à l’aide d’une lime K n° 10 jusqu’à la longueur de travail 

• insérer les limes K en calibre croissant jusqu’à ce que l’on note que l’une d’elles bloque environ aux deux tiers de la longueur de travail 

• utiliser une lime H d’un calibre immédiatement supérieur à la lime K précédente, la visser pour atteindre le niveau de cette dernière et tracter l’instrument pour retirer le cône de gutta en un morceau

Si le cône dépasse l’extrémité radiculaire, la technique est la même mais la lime H de retrait doit être amenée au niveau ou au-delà du foramen apical.

Si l’obturation gutta plus ciment est dense

• La désobturation du tiers coronaire nécessite l’utilisation d’une instrumentation rotative utilisée sans irrigation et sans solvant permet à la fois de faire un apport de chaleur par friction et d’éliminer la gutta ramollie. Une instrumentation spécifique peut être utilisée (ProTaper Retreatment Kit, Dentsply ; R-Endo, Micro Mega) ou, plus simplement, un foret de Gates de petit calibre (n° 2) utilisé à vitesse rapide en exerçant une pression légère au centre de la gutta. Une fois le tiers coronaire désobturé, il est mis en forme et irrigué abondamment à l’hypochlorite de sodium.  L’orifice est éventuellement relocalisé (forets de Gates n° 3 et 4) afin d’avoir un accès en ligne droite au tiers moyen 

• La désobturation du tiers moyen est effectuée à l’aide soit de limes de Hedström, soit de l’instrumentation rotative spécifique. En cas de difficulté, un solvant peut éventuellement être utilisé pour faciliter et guider la pénétration de la lime. Une fois le tiers moyen perméabilisé, il est mis en forme et irrigué abondamment à l’hypochlorite de sodium 

• La désobturation du tiers apical est fonction de la situation clinique :

  •  si le tiers apical n’était pas obturé, il est exploré à l’aide de limes K de petit calibre précourbées à leur extrémité, puis mis en forme à son tour

  •  si l’obturation est peu dense, elle est retirée à l’aide de  lime H de petit calibre, puis mis le tiers apical en forme

  •  si l’obturation est dense, utiliser une goutte de solvant

SYSTÈME PROTAPER UNIVERSAL®

Le système comprend 3 instruments de désobturation : D1, D2 et D3. De longueur croissante, seul le D1 présente une pointe active qui permet de « mordre » dans le matériau d'obturation. Ces instruments sont en fait une modification des finishers, et présentent une conicité inversée. Il est bien entendu nécessaire d’irriguer à l’hypochlorite entre chaque passage d’instrument, et de travailler sous digue.

Tiers coronaire

L'instrument D1 est utilisé avec une vitesse de rotation de 400 tours par minute pour les pâtes et 700 tours par minute pour la gutta-percha, en présence de solvant dans le canal. Animé d'un mouvement de va-et-vient vertical, l'instrument est retiré tous les trois ou quatre mouvements pour être nettoyé avec une compresse humide. L'opération est réitérée jusqu’à ce que la lime ne progresse plus apicalement et qu’il n’y ait plus de matériau visible sur ses spires quand elle est ressortie du canal. Cet instrument ayant une pointe active, il ne doit jamais être forcé dans le canal et son action doit se limiter à créer un avant trou de 3 ou 4 mm.

Tiers moyen et apical

Le D2 puis le D3 sont utilisés de la même façon que le D1. Chaque instrument est utilisé jusqu'à ce qu’il ne progresse plus dans le canal. Le canal est en général complètement désobturé après le passage de ces trois instruments. Il est prudent de désobturer les tous derniers millimètres manuellement à l’aide d’une goutte de solvant.

Système Remover de Micromega

Actuellement en phase de test à la clinique, à l'heure où j'écris cette partie, juste les 19mm sont disponible (mais il existe aussi des 23mm, commencer par le 19mm dans tous les cas). Point fort : une seul lime !

• 7%, lames actives mais pointe non active, goujure peu profonde (donc pas de vissage, il va venir surfacer), haute vitesse de rotation (entre 400 et 800 tr/min), 650 tours/min semble bien marché (CA héro réducteur /50 donc faire le calcul pour la vitesse souhaitée, ex : 650*50=32500 sur l'unit).

• S'arrêter autour de LT -2 mm, utiliser le locapex (avec lime d'assez gros diamètre, 25/30) et finir avec le One Curve (ou autre), pour avoir une bonne mise en forme.

• Il ne doit pas être utilisé pour explorer ou mettre en forme des zones non obturées.

• Ne surtout pas utiliser de solvant.

• Ne pas forcer dans les courbures ou les isthmes canalaires, de manière générale ne jamais forcer sur les instruments. Mais il faut quand même appliquer une certaines pression (cela vient avec la pratique pour trouver le juste milieu).

• Irrigation importante ++

• C'est un instrument à usage unique (possible de l'utiliser pour 3-4 canaux au total globalement)

• Augmenter la vitesse de rotation ne va pas augmenter le risque de fracture, cela va permettre de faciliter la désinsertion de la gutta

Source

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.285

• Mémento, L'endodontie de A à Z, 2018 par Stéphane Simon p.49

• Notice Remover de Micromega