Prothèse amovible immédiate

Aussi appelée prothèse amovible post-extractionnelle, c'est une prothèse posée le jour même des extractions. Elle est réalisée en amont sur plusieurs séances, avec les dernières dents encore présentes sur l'arcade.

La prothèse immédiate est indiquée lorsque les dents restantes ne sont pas conservables pour cause de lésions carieuses trop importantes, d'atteinte parodontale ou de traumatismes avec un dommage dentaire irréversible et que la nécessité esthétique oblige le praticien à conserver les dents antérieures jusqu'au jour de la pose de la prothèse.

Avantages

• Psychologique : Le patient ne reste pas édenté après les extractions (l'édentement sera moins traumatisant)

• Fonctionnel : Les dents prothétiques vont prendre en charge les fonctions masticatoires, phonétiques et permettent de maintenir la Dimension Verticale d'Occlusion (DVO).

• Esthétique: L'esthétique pourra être maintenu voir amélioré, principalement si l'édentement est antérieur.

• Physiologique: Il y a moins de modifications osseuses et musculaires après les extractions avec le port d'une prothèse immédiate.

• Biologique: La prothèse immédiate permet d'obtenir une cicatrisation de première intention au niveau des sites opératoires. Elle favorise la formation du caillot et améliore ainsi la cicatrisation.

Problématiques

• La prise d'empreinte peut comporter des difficultés. Notamment si les dents sont mobiles, le praticien doit s'assurer de ne pas extraire prématurément ces dents.

• L'enregistrement du Rapport Inter-Maxillaire (RIM) et de la DVO en tenant compte de la dualité tissulaire, des malpositions et de la mobilité possible des dents résiduelles.

• L'anticipation de la résorption osseuse après les extractions

• Le rendu esthétique difficile à déterminer par l'impossibilité de réaliser un essayage esthétique antérieur.

10 étapes clés

1. 1. Extrapoler la situation du futur point inter-incisif et du plan d'occlusion prothétique.

   2. Obtenir un édentement bilatéral postérieur.

   3. Empreinte primaire à l’alginate.

   4. Porte-empreinte individuel (PEI).

   5. Enregistrement du joint périphérique et empreinte fonctionnelle.

   6. Occlusion, validation de la DVO et montage en articulateur.

   7. Réalisation du montage postérieur sur cire.

   8. Réalisation des clés de références.

   9. Préparation du modèle de travail.

   10. Chirurgie et pose de la prothèse immédiate

RIM, montage du modèle maxillaire

Les bourrelets d'occlusion sont réglés en bouche de façon à ce qu'ils soient parallèles au plan de Camper et à la ligne bi-pupillaire à l'aide du plan de Fox. Il est cependant indispensable d'éviter tout contact entre les dents résiduelles et le plan de Fox, ce qui serait une source d'erreur lors de l'enregistrement des RIM liée à la dualité tissulaire entre surface d'appui muqueuse et dents résiduelles

Plan frontal

• Dans le cas où le patient présente des dents antérieures fortement abrasées, le point interincisif idéal devra être placé plus bas que le point inter-incisif existant. Le bourrelet d'occlusion devra donc être réglé de manière à correspondre au point inter-incisif idéal choisi. Le modèle maxillaire sera alors monté sur l'articulateur avec la tige incisive à zéro.

• Dans le cas où le patient présente des dents égressées, le point inter-incisif idéal sera situé plus apicalement que le point inter-incisif existant. Les bourrelets seront alors réglés suivant un plan parallèle plus bas que le point inter-incisif choisi de manière à éviter tout contact dentaire. La distance D représente la différence de hauteur entre le plan passant par le point inter-incisif idéal et le plan passant par le bourrelet postérieur. Cette distance sera reporté sur la tige incisive lors du montage du maxillaire sur l'articulateur avec la formule y=4D/3.

Plan sagittal

• Si le point inter-incisif idéal choisi est situé à une position plus postérieure que celui existant (dans le cas de dents restantes vestibulées), le modèle maxillaire sera placé sur la table de transfert de manière à ce que la projection verticale du point inter-incisif existant soit situé x millimètres en avant de la croix symbolisée sur la table de transfert. Nous procédons de manière inversée si l'on souhaite avancer la position du futur point inter-incisif.

L'emplacement du futur point inter-incisif est alors positionné sur la croix de la table de transfert. Quand le maxillaire est monté en respectant les précautions liées au point inter-incisif dans les plans frontaux et sagittaux, la tige incisive est remise à zéro

RIM, montage du modèle mandibulaire

Le patient est en position assise, sa tête sans appui ni hyperextension.

• Test de Smith: Le patient garde en bouche l'équivalent d'une gorgée d'eau. On mesure alors avant la déglutition la dimension verticale de repos à l'aide des repères placés. La DVO est alors déduite en enlevant 2mm à la DVRP. Cette technique est complétée par la position de la mandibule à la fin de la déglutition qui est censée être à la DVO en relation centrée.

Cependant dans les cas de prothèse amovible complète immédiate, la DVO ne peut pas être systématiquement conservée en raison de contacts dento-dentaires pathogènes chez le patient dans cette position. Il est alors important de distinguer la DVO déduite par les tests précédant, et le rapport inter-maxillaire (RIM) enregistré à une dimension verticale d'enregistrement (DVE) sans contacts dento-dentaires que le praticien recherche ici.

• Si les RIM peuvent être enregistrés en relation centrée à la DVO sans contact dento-dentaires, le protocole est alors le même qu'en prothèse amovible complète conventionnelle

• Si les RIM ne peuvent pas être enregistrés à la DVO déduite précédemment sans des contacts dento-dentaires, le praticien doit alors enregistrer les RIM à une dimension verticale d'enregistrement (DVE). Cette DVE doit être supérieure à la DVO pour permettre une absence totale de contacts dento-dentaires. Cette différence (DVE-DVO) sera alors reportée sur la tige incisive pour le montage du modèle mandibulaire, le prothésiste est alors informé de cette élévation de la tige incisive

Si une dent est trop égressée, entraînant un contact pathogène avec le plan de Fox ou le bourrelet d'occlusion malgré un enregistrement à une DVE supérieure à la DVO, le praticien peut procéder à une légère améloplastie des dents concernées pour permettre l'enregistrement des RIM sans contact pathologique

Relation centrée

L'absence de contact dento-dentaire ou dents-bourrelet permet une manipulation en relation centrée plus aisée pour le praticien et un blocage des RIM plus fiable. Le praticien guide le patient qui est en position assise, après avoir vérifié la bonne reproductibilité de la relation centrée grâce aux repères placés au niveau des secteurs molaires.

Les RIM sont alors enregistré par la technique des chevrons/encoches via de la cire aluwax.

Choix des dents

La teinte peut être choisie en se basant sur les dents restantes, ou être différente si le patient le désire.

Pour la hauteur des dents, les bords libres des dents supérieures s'inscrivent dans la concavité de la lèvre inférieure et les collets des dents supérieures s'inscrivent dans la convexité de la lèvre supérieure. (Réglage du bourrelet en conséquent)

Pour la largeur, selon Lee , les pointes canines se projettent à l'aplomb des ailes du nez. La largeur du bloc antérieur est donc évaluée en mesurant la distance de canine à canine en rajoutant 7mm (largeur de 2 demies canines). Faire des encoches sur le bourrelet au niveau de la droite passant par l'aile du du nez et perpendiculaire au sol. (La taille donnée par les cartes de formes comprends les 3 en entier et pas seulement la pointe cuspidienne, donc soit on reporte la mesure sur la carte de forme si elle est à l'échelle, soit on ajoute 7mm à notre mesure)

Tracé des indices pour le prothésiste

• Tracé du milieu inter-incisif : Point le plus bas du philtrum

• Tracé des bords libres sur les dents résiduelles si une modification de celui-ci est nécessaire

• Tracé des pointes canines : projection des ailes du nez

• Tracé du collet des dents : ligne représentée par la lèvre supérieure lors du grand sourire

• Tracé de la ligne représentant le niveau osseux : Le praticien réalise un sondage parodontal au niveau des dents résiduelles et reporte ce niveau osseux sur le modèle secondaire au crayon, ou il en informe le prothésiste s'il ne coule pas lui même ses empreintes. Le prothésiste pourra se servir de cette information lors du meulage des dents résiduelles et de la préparation du modèle avant le montage final des dents prothétiques pour l'ajustage optimisé de la base prothétique

Source

• Thèse : Thibaut van den Berghe. Réalisation d’une prothèse amovible complète immédiate : l’apport du support vidéo comme outil pédagogique. Médecine humaine et pathologie. 2018.