Reconstruction pré-endodontique (RPE)

La réalisation d’un traitement endodontique s’adresse le plus souvent à des dents délabrées par des lésions carieuses, traumatiques, d’anciennes restaurations... La perte de substance peu fréquemment faire perdre une ou plusieurs paroi de la dent, qui n'aura donc plus cet effet de réservoir pour les liquides d'irrigation endodontique. 

De plus, dans des cas plus extrême, la perte de substance peut être tel qu'elle rend impossible la stabilité d'un crampon et remettrai donc en cause la pose du champ opératoire. La première étape clinique peut donc être la reconstruction provisoire des parois manquantes.

Dans tous les cas, la reconstitution pré-endodontique (RPE) est effectuée après avoir éliminé la totalité des tissus carieux et des restaurations non étanches. Elle sera effectuée sous digue lorsque cela est possible. 

Il faut avant tout évaluer la nécessité d’un aménagement parodontal préalable à la reconstitution et potentiellement différer la RPE si une élongation coronaire est indiquée : une hyperplasie gingivale peut impliquer la réalisation d'une gingivectomie, l’absence d’un espace sulculaire et/ou une crête osseuse trop proche des limites va impliquer la réalisation d'une élongation coronaire par ostéoplastie. 

Objectifs

• Rendre plus facile la pose de la digue

• Créer un véritable réservoir étanche à quatre parois pour retenir la solutions d’irrigation tout au long du traitement. Le réceptacle ainsi formé permet un renouvellement des solutions d’irrigation lors des manoeuvres canalaires.

• Éviter l'infiltration liquidiennes des flux salivaires et gingivaux dans la cavité d’accès. Et inversement éviter la fuite des liquides d'irrigation vers la cavité buccale. 

• Faciliter la pose d’une reconstitution étanche transitoire pour éviter une infiltration bactérienne en interséance endodontique ou avant le projet final de restauration.

• Obtenir des repères occlusaux fiables par un placement reproductible des stops en silicone des instruments endodontiques utilisés lors de la mise en forme

• Limiter les risques de fracture d’une dent très délabrée par renforcement des parois résiduelles et mise en sous-occlusion coronaire

Protocole

Préparation de la dent

• pratiquer une analgésie muqueuse avec vasoconstricteur

•  selon la situation clinique :

  • réaliser une rétraction gingivale avant collage (fil de rétraction).

  • faire une éviction gingivale (électrochirurgie, bistouri, fraise...).

• supprimer le tissu carieux et les anciennes restaurations, repérer les axes radiculaires.

• Selon le cas : protéger les entrées canalaires à l’aide d’un matériau d’obturation provisoire dans la chambre pulpaire.

  • Placer du Cavit (ou une boulette de coton) dans la chambre pulpaire. Le but étant de créer une barrière pour éviter l'intrusion de CVI ou de composite dans les canaux. 

  • La boulette de coton a tendance à s’enrouler facilement dans les fraises et sont plus difficiles à déloger. On préfèrera donc l'utilisation de Cavit.

• choisir les modalités de réalisation de la RPE en fonction de la situation clinique : avec ou sans système matriciel.

Réalisation de la RPE

Délabrement modéré (2 à 3 parois résiduelles) : reconstitution avec une matrice métallique

• mettre en place la matrice métallique autour de la dent.

• préparer la surface dentaire avec un acide polyacrylique (type dentin conditionner pour les CVI, étape optionnelle) ou orthophosphorique (pour les composites, obligatoire).

• rincer

• reconstituer les parois manquantes avec un matériau collé (composite fluide et adhésif automordançant) ou avec un ciment verre ionomère.

• supprimer les excès, vérifier l’occlusion, aplanir la face occlusale, adoucir et polir les bords.

Technique de reconstitution des parois sans système matriciel

• reconstituer la perte de substance avec un composite fluide à main levée.

Délabrement important (0 ou 1 paroi résiduelle): reconstitution coronaire à l’aide d’une bague de cuivre ou d’une couronne provisoire

• choix de la bague adaptée à la dent (s’il y a une hésitation entre deux tailles, toujours prendre la plus petite)

• réduction de la hauteur de la bague à l’aide de ciseaux à couronne courbes (cela permet d'augmenter la visibilité)

• découpage de la bague selon les limites dentaires à l’aide des ciseaux à couronne

• ajustage du diamètre de la bague à celui de la dent à l’aide d’une pince à mors ronds : la taille doit correspondre le plus parfaitement possible aux contours de la dent

• polissage de la bague à l’aide d’une fraise à polir montée sur pièce à main

• dernier essayage (bien visualiser le côté vestibulaire, par exemple à l’aide d’une petite strie) et vérification des points de contact

  • après polissage et avant scellement, la bague de cuivre doit posséder une rétention mécanique propre.

• scellement de la bague par remplissage de l’intrados à l’aide de ciment verre ionomère et mise en place

• remplissage de la cavité à l’aide de ciment verre ionomère 

• réglage de l’occlusion (une mise en sous-occlusion complète est recherchée). 

Pour la couronne provisoire, même principe, entrées canalaires protégées par du Cavit, scellement au ciment verre ionomère, la digue est posée sur cette couronne provisoire scellée de manière définitive puis la cavité d’accès et la mise en forme canalaire se réalisent au travers de la couronne provisoire

Contrôle de la RPE

• avant le traitement endodontique : vérifier (fil dentaire) et ajuster (strip abrasif, fraise...) les faces proximales de la RPE (points de contact), de façon à ne pas déchirer la digue

• contrôler l’occlusion.

• en interséance : la conduite est la même que pour une dent à 4 parois naturelles. (Voir biomatériaux)

• après le traitement endodontique : laisser en place la RPE pour assurer la résistance et l’étanchéité jusqu’à la restauration d’usage.

Situations cliniques

Le choix de la reconstitution pré-endodontique est fonction du délabrement coronaire mais aussi de la position de la dent sur l’arcade. Des facteurs  esthétiques et fonctionnels sont alors à prendre en considération par le praticien pour faciliter l’intégration de la reconstitution

Perte de substance sévère en secteur incisivo-canin

Traitement endodontique réalisé sur des dents à l’état de racines où la temporisation consiste en la présence de couronnes provisoires à tenon. Cette situation clinique ne nécessite pas de reconstitution pré-endodontique et seul le choix judicieux du crampon permet d’effectuer une pose de digue étanche.

Une « customisation » du crampon est souvent indiquée lorsque la structure résiduelle dentaire est faible, à l’image des racines monoradiculées. Pour obtenir un crampon stable, les mors sont affûtés à l’aide d’une fraise transmétal et éversés à l’aide d’une pince universelle. L’objectif est d’obtenir une rétention intra-sulculaire non iatrogène de l’espace biologique.

Secteur prémolaire

Il s’agit du secteur le plus difficile à reconstituer : le praticien est confronté à des impératifs esthétiques (surtout la première prémolaire maxillaire) et à des contraintes mécaniques.

Perte de substance faible à modérée

Les ciments verre ionomère et les composites sont alors les matériaux de reconstitution pré-endodontique les plus indiqués. Dans certains cas, la  reconstitution composite peut être laissée en place de manière définitive et préfigure la restauration finale.

Le protocole pour les composites est identique, il faut cependant mettre la digue avant la réalisation de la RPE. Il est possible de ne monter que la paroi distal dans le cas de l'utilisation des composites. Veilliez à utiliser une teinte différente dans le cas où il est prévu de l'éliminer, et inversement une teinte identique dans le cas où il est prévu de le conserver. Un autre avantage de le réaliser avant le traitement endodontique est la non-contamination/fragilisation des tissus par les irrigants.

Dépose des reconstitutions pré-endodontiques

La dépose des reconstitutions pré-endodontiques est d’autant plus facile que le choix des matériaux repose sur des teintes « tranchées » (claires, foncées, voire colorées) par rapport aux tissus dentaires résiduels. L’éviction des ciments verre ionomère se réalise simplement et rapidement à l’aide de fraises rotatives en carbure de tungstène associées à une action par des inserts à ultrason.

La dépose de la bague de cuivre (ou de la bague orthodontique) s’effectue en réalisant une tranchée verticale sur la face vestibulaire à l’aide d’une fraise flamme ou fissure jusqu’à obtenir une séparation nette de la bague. Puis l’insertion d’une spatule de bouche ou d’un excavateur endodontique dans cette tranchée permet d’écarter et de déloger la bague par un léger mouvement de rotation. Comme évoqué précédemment, le ciment verre ionomère de scellement est alors retiré par une combinaison de fraises rotatives et d’ultrasons.

Le protocole est exactement similaire pour la dépose des couronnes préformées mais une tranchée au niveau de la face occlusale doit le plus souvent être ajoutée à la tranchée vestibulaire pour faciliter la dépose.

Source

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.168 à 174

• Fiche CNEOC E5

• Conférence ADF 2021, M. Durand, B. Rivory, Travailler à 4 mains en endodontie, ça s'apprend !