Thérapeutique parodontale Chirurgicale

La phase étiologique permet de diminuer les facteurs liés à l’évolution de la maladie parodontale (tarte, plaque, facteurs iatrogènes, facteurs occlusaux, soins conservateurs, etc.). Elle est prépondérante et primordiale. Les traitements non chirurgicaux font partie intégrante de cette étape.

Lors de la réévaluation, si des poches actives, résiduelles, supérieures à 5 mm sont mesurées, il est justifié de proposer un traitement chirurgical d’accès à nos patients en prenant en compte leur état général. Certaines affections systémiques ou environnementales peuvent limiter la prescription de ces traitements, voire contre-indiquer les traitements, comme les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, antécédents d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogène), même avec une antibioprophylaxie.

Pour les risques relatifs, comme chez les immunodéprimés, une mise en commun des éléments avec le médecin traitant pourra aboutir à une évaluation du risque. L’intervention se déroulera alors avec une antibioprophylaxie systémique.

Les lambeaux

Un lambeau est une élévation chirurgicale des tissus mous permettant la visualisation d' un site opératoire.

Les lambeaux peuvent être suturés dans leur situation initiale, on parle de « lambeau repositionné » ou de « lambeau replacé »

Ils peuvent aussi être suturés apicalement (lambeau apical) ou coronairement (lambeau coronaire) à leur situation initiale, on parle de « lambeau déplacé apicalement/coronairement » ou de « lambeau positionné apicalement/coronairement »

La chirurgie vise à améliorer le traitement de la surface radiculaire, à faciliter le contrôle de plaque personnel et à permettre une fermeture (réparation/régénération) de certaines lésions parodontales qui constituent des réservoirs bactériens potentiels, et ainsi limiter la recolonisation bactérienne. La chirurgie est donc un complément à la phase de désinfection initiale. C'est pourquoi la prise de décision chirurgicale intervient après une première période de cicatrisation, 2 à 4 mois après le traitement initial, au stade de la réévaluation.

Objectifs de la CHIRURGIE PARODONTALE

Traitement de la surface radiculaire
Élimination chirurgicale des poches parodontales
Réduction chirurgicale des poches parodontales
Traitement des lésions inter-radiculaires
Traitement des lésions infra-osseuses

TRAITEMENT DE LA SURFACE RADICULAIRE

==> Élimination manuels et ultrasoniques du biofilm et du tartre résiduel, l' objectif clinique du traitement mécanique est d' obtenir un état de surface radiculaire compatible biologiquement avec une réparation ou une régénération parodontale, et un polissage suffisant évitant la réorganisation du biofilm. + Traitement chimique

ÉLIMINATION CHIRURGICALE DES POCHES PARODONTALES

Gingivectomie : préjudice esthétique potentiel et un risque d'hypersensibilité dentinaire post-chirurgicale donc indiquée pour une profondeur de poche ne dépassant pas la ligne mucogingivale et en secteurs palatins et linguaux.
Lambeaux déplacés apicalement : Elle est indiquée lorsque la hauteur de gencive est peu importante, en particulier en vestibulaire, dans les secteurs postérieurs. Le préjudice esthétique et le risque d'hypersensibilité dentinaire sont semblables à la gingivectomie.

RÉDUCTION CHIRURGICALE DES POCHES PARODONTALES

La réduction de poche sera, en partie, le résultat d' un gain d'attache clinique.

Lambeau repositionné : indiquée chez les patients présentant un bon contrôle de plaque. C'est la technique de choix dans le secteur esthétique, et pour les techniques de régénération parodontale guidée ou induite. L'objectif est de permettre plus d’efficacité en termes de maîtrise de l’infection et de l’inflammation.
Lambeau déplacé coronairement : Le déplacement coronaire du lambeau a été proposé uniquement dans le traitement des lésions inter-radiculaires par RTG. Il permet de protéger les matériaux de régénération, de prévenir la récession gingivale et d'optimiser le gain d'attache.

Lambeau repositionné

Traitement des lésions inter-radiculaires

Classe I

Le traitement non chirurgical peut être suffisant et efficace, avec ou sans une légère plastie de la dent (en utilisant un instrument rotatif type contre-angle ou turbine, muni d’une fraise à polir pour arrondir les contours de la lésion). Cette plastie permet d’ouvrir la lésion et d’avoir un meilleur contrôle de l’hygiène bucco-dentaire et un accès plus aisé pour le suivi parodontal.

Classe II (Fig. 4)

Il est indispensable de recourir au traitement chirurgical, avec pour objectifs l’accès et le remodelage de l’anatomie dentaire et osseuse. Des biomatériaux peuvent être utilisés pour le comblement avec un lambeau déplacé pour recouvrir la lésion. Les résultats à long terme sont tout à fait satisfaisants. L’extraction n’est donc pas à envisager lors de lésions inter-radiculaires de classe II et le remplacement par un implant n’est pas justifié.

Classe III (Fig. 5)

L’amputation ou la tunnellisation donne de bons résultats (62 à 100 % entre 5 et 13 ans). L’amputation peut aussi être indiquée lors d’une lésion endo-parodontale terminale sur une racine

Traitement des lésions infra-osseuses

Le nombre de murs osseux

Les matériaux de comblements sont indiqués essentiellement dans les lésions osseuses à 2 et 3 parois et dans les lésions inter-radiculaires de classe 2. Pour les lésions osseuses à 1 paroi, la technique régénérative est plus difficile à mettre en place et moins prédictible.

Les matériaux n’ont pas de soutien, la stabilité peut être précaire, et donc la recolonisation des cellules osseuses (ostéoconduction) très délicate.

Lésion a 1 (à gauche) et 3 parois (à droite)

Utilisation de biomatériaux de synthèses résorbables sur des lésions infra-osseuses profondes en mésial de 44. Résultats à 9 mois.

Thérapeutiques reconstructive

Les techniques reconstructives ont pour objectif de restaurer la perte d’attache et de réduire les poches des tissus parodontaux grâce à l’utilisation de biomatériaux.

Dans tout les cas :

L'obtention d'un contrôle de plaque personnel optimal est un prérequis à toute chirurgie à lambeau.
Les traitements chirurgicaux viennent toujours en complément de la thérapeutique initiale parodontale.
Dans le traitement des parodontites, la chirurgie parodontale n'est indiquée que si le résultat attendu permet d'améliorer le pronostic.

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