Lésions péri-apicales chronique

Il est essentiel de savoir expliquer ce qu'est une LIPOE, d'expliquer les risques lié au non traitement de ces lésions et d’exposer les différentes options thérapeutiques au patient ainsi que leurs risque afin que le patient puisse prendre une prise de décision.

La présence d’une lésion périradiculaire est liée à la contamination du réseau canalaire par les bactéries de la cavité buccale. Cette contamination se fait, à l’exception des situations de parodontite terminale, par voie coronaire.  La colonisation de la pulpe par les bactéries entraîne des réactions immunitaires, innées et acquises, dans le parodonte périradiculaire qui aboutiront à la formation d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE). L'infection n'est pas douloureuse en elle même, c'est la réaction inflammatoire qui l'est (environ 40 % des nécroses pulpaires sont asymptomatiques). L'absence de douleur n'est donc pas forcément synonyme de santé.

Une dent non traité endodontiquement présentant une LIPOE devra donc faire l'objet d'un traitement endodontique. Mais lorsque la dent est déjà traitée endodontiquement, certaines problématiques apparaissent. Du fait des faibles risques sur le plan local et sur le plan général, estimer le degré de gravité d’une LIPOE asymptomatique est difficile, la balance bénéfice risque n'est pas toujours en faveur du traitement et de nombreux facteurs entreront dans la prise de décision. 

Critère de choix pour une dent déjà traitée endodontiquement présentant une image radioclaire à l'apex (LIPOE) 

Surveillance ou éventuelle intervention?

Pour prendre une décision il faut d'abord répondre à quelques questions

La lésion est-elle susceptible de guérir sans nouvelle intervention?

• Considérer la qualité du traitement 

• Connaître l’historique du traitement précédent 

  • Il est nécessaire d’obtenir des informations sur la date du traitement endodontique initial et/ou de la dernière intervention : Dans la plupart des cas, la cicatrisation intervient dans les 2 ans qui suivent le traitement mais, en élargissant la période de surveillance, on constate une augmentation du taux de cicatrisation ; dans certains cas, la cicatrisation a nécessité 10 années. La plupart des auteurs proposent une période de surveillance de 4 ans après le traitement.

Exemple :

• Si, lors de la dernière intervention, la dent était vivante. La lésion est ensuite détectée dans l’année qui suit. La contamination bactérienne a eu lieu au cours de cette première intervention (ex : le praticien n'a pas mis la digue). Un retraitement sera alors nécessaire.

• Si le traitement semble radiographiquement satisfaisant et que la dernière intervention a été entreprise à la suite d’un épisode infectieux il y a moins de 4 ans, il sera nécessaire d’obtenir des informations complémentaires et les clichés radiographiques pris à cette occasion pour déterminer si la lésion est en cours de cicatrisation ou non.

• Si une image de raréfaction osseuse apparait au bout de quelques mois après un traitement endodontique surobturé, cela peut être le résultat d’une réaction inflammatoire liée à l’effet toxique de certains matériaux d’obturation. La toxicité décroît généralement avec le temps et la lésion disparaît. 

Quels sont les risques si la lésion n’est pas traitée ?

• Les répercussions sur l’état général sont de faible risque mais ne sont pas négligeables  (ex : endocardite infectieuse) 

• Le risque possible d’apparition d’un épisode aigu est estimé à moins de 5 % par an.

• Le risque de devoir enlever les dents en urgence en cas d'intervention pour une pathologie cardiaque.  

Quels sont les risques liés à l’intervention ?

• La dépose d'une couronne et/ou d'un ancrage radiculaire peut fragiliser la structure dentaire ou provoquer une fracture et compromettre la conservation de la dent.

• Le retraitement chirurgical peut comporter des risques anatomiques comme la lésion du nerf dentaire inférieur par exemple.

Retraitement ou extraction ? 

La dent pourra-t-elle être restaurée de façon durable après le retraitement ?

• Les manoeuvres de dépose des anciennes restaurations, d’accès coronaire et de mise en forme canalaire vont inévitablement affaiblir la structure dentaire restante et compromettre les possibilités de restauration ultérieure. Il faut donc chercher à évaluer, avant le retraitement, la valeur de la structure dentaire résiduelle après l’intervention

Retraitement orthograde ou chirurgical ?

• La préférence doit être donnée au retraitement non chirurgical

• La solution chirurgicale doit être réservée à des situations cliniques spécifiques :

  •  échec d’un traitement orthograde iatrogène (transport canalaire, perforation, surextension de l’obturation)

  •  échec d’un retraitement orthograde techniquement satisfaisant

  •  échec sur une dent porteuse d’une prothèse complexe.

Arbre décisionnel des choix de traitement

Source

• JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.285