Lésions péri-apicales chronique
Il est essentiel de savoir expliquer ce qu'est une LIPOE, d'expliquer les risques lié au non traitement de ces lésions et d’exposer les différentes options thérapeutiques au patient ainsi que leurs risque afin que le patient puisse prendre une prise de décision.
La présence d’une lésion périradiculaire est liée à la contamination du réseau canalaire par les bactéries de la cavité buccale. Cette contamination se fait, à l’exception des situations de parodontite terminale, par voie coronaire. La colonisation de la pulpe par les bactéries entraîne des réactions immunitaires, innées et acquises, dans le parodonte périradiculaire qui aboutiront à la formation d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE). L'infection n'est pas douloureuse en elle même, c'est la réaction inflammatoire qui l'est (environ 40 % des nécroses pulpaires sont asymptomatiques). L'absence de douleur n'est donc pas forcément synonyme de santé.
Une dent non traité endodontiquement présentant une LIPOE devra donc faire l'objet d'un traitement endodontique. Mais lorsque la dent est déjà traitée endodontiquement, certaines problématiques apparaissent. Du fait des faibles risques sur le plan local et sur le plan général, estimer le degré de gravité d’une LIPOE asymptomatique est difficile, la balance bénéfice risque n'est pas toujours en faveur du traitement et de nombreux facteurs entreront dans la prise de décision.
Critère de choix pour une dent déjà traitée endodontiquement présentant une image radioclaire à l'apex (LIPOE)
Surveillance ou éventuelle intervention?
Pour prendre une décision il faut d'abord répondre à quelques questions
La lésion est-elle susceptible de guérir sans nouvelle intervention?
Considérer la qualité du traitement
Connaître l’historique du traitement précédent
Il est nécessaire d’obtenir des informations sur la date du traitement endodontique initial et/ou de la dernière intervention : Dans la plupart des cas, la cicatrisation intervient dans les 2 ans qui suivent le traitement mais, en élargissant la période de surveillance, on constate une augmentation du taux de cicatrisation ; dans certains cas, la cicatrisation a nécessité 10 années. La plupart des auteurs proposent une période de surveillance de 4 ans après le traitement.
Exemple :
Si, lors de la dernière intervention, la dent était vivante. La lésion est ensuite détectée dans l’année qui suit. La contamination bactérienne a eu lieu au cours de cette première intervention (ex : le praticien n'a pas mis la digue). Un retraitement sera alors nécessaire.
Si le traitement semble radiographiquement satisfaisant et que la dernière intervention a été entreprise à la suite d’un épisode infectieux il y a moins de 4 ans, il sera nécessaire d’obtenir des informations complémentaires et les clichés radiographiques pris à cette occasion pour déterminer si la lésion est en cours de cicatrisation ou non.
Si une image de raréfaction osseuse apparait au bout de quelques mois après un traitement endodontique surobturé, cela peut être le résultat d’une réaction inflammatoire liée à l’effet toxique de certains matériaux d’obturation. La toxicité décroît généralement avec le temps et la lésion disparaît.
Quels sont les risques si la lésion n’est pas traitée ?
Les répercussions sur l’état général sont de faible risque mais ne sont pas négligeables (ex : endocardite infectieuse)
Le risque possible d’apparition d’un épisode aigu est estimé à moins de 5 % par an.
Le risque de devoir enlever les dents en urgence en cas d'intervention pour une pathologie cardiaque.
Quels sont les risques liés à l’intervention ?
La dépose d'une couronne et/ou d'un ancrage radiculaire peut fragiliser la structure dentaire ou provoquer une fracture et compromettre la conservation de la dent.
Le retraitement chirurgical peut comporter des risques anatomiques comme la lésion du nerf dentaire inférieur par exemple.
Retraitement ou extraction ?
La dent pourra-t-elle être restaurée de façon durable après le retraitement ?
Les manoeuvres de dépose des anciennes restaurations, d’accès coronaire et de mise en forme canalaire vont inévitablement affaiblir la structure dentaire restante et compromettre les possibilités de restauration ultérieure. Il faut donc chercher à évaluer, avant le retraitement, la valeur de la structure dentaire résiduelle après l’intervention
Retraitement orthograde ou chirurgical ?
La préférence doit être donnée au retraitement non chirurgical
La solution chirurgicale doit être réservée à des situations cliniques spécifiques :
échec d’un traitement orthograde iatrogène (transport canalaire, perforation, surextension de l’obturation)
échec d’un retraitement orthograde techniquement satisfaisant
échec sur une dent porteuse d’une prothèse complexe.
Arbre décisionnel des choix de traitement
Notes
Les chirurgie à retro au niveau des secteurs postérieurs sont difficile, d'expérience personnel elles ne sont pas réalisée à la clinique à Toulouse et on passera directement à l'avulsion là où la résection apicale avec obturation a retro était indiquée dans cet arbre décisionnel.
Cet arbre décisionnel est également à adapté en fonction du type de restauration coronaire. En cas de présence d'une couronne, bridge screw post ou inlay core sur la dent à traiter, on penchera plutôt vers une chirurgie à retro. C'est à adapter selon le cas.
Dialogue avec le patient : exemples
Dent avec traitement endodontique insuffisant sans LIPOE devant recevoir une restauration prothétique
«Docteur, je n’ai pas mal, vous me dites que la dent est saine, faut-il vraiment réintervenir avant la pose de la prothèse ?»
«Votre dent ne présente pas de pathologie parce qu’elle n’est pas infectée ou que les bactéries présentes ne sont pas pathogènes ou sont en sommeil. En l’absence de retraitement, les travaux prothétiques que nous devons entreprendre peuvent provoquer un réveil de la flore bactérienne et une pathologie peut apparaître ; si cela se produit, il sera nécessaire de déposer la prothèse pour retraiter la dent et de faire une nouvelle prothèse. Êtes-vous prêt à prendre ce risque ?»
Dent avec LIPOE asymptomatique
« Docteur, je n’ai pas mal, quels risques y a-t-il à laisser la dent en l’état ?»
« Vous ne souffrez pas parce qu’un équilibre s’est créé entre les bactéries présentes dans les canaux et les défenses de votre organisme. Cet équilibre peut être rompu soit par une modification de la flore bactérienne, soit par une diminution de vos défenses. Le risque est statistiquement faible à la fois sur le plan local et sur le plan général, mais vous devrez vivre avec en sachant qu’un épisode aigu survient le plus souvent de façon inattendue. Il serait préférable d’intervenir mais il n’y a pas d’urgence. Voulez-vous prendre le temps d’y réfléchir ? »
Dent avec LIPOE symptomatique
«Docteur, je souffre (ou j’ai souffert), ne vaut-il pas mieux extraire la dent ? »
«Extraire la dent est le moyen le plus sûr d’éliminer le foyer infectieux mais c’est une action irréversible. Retraiter la dent peut vous paraître une solution assez lourde à mettre en oeuvre mais c’est une tentative qui n’interdit pas les autres solutions thérapeutiques : si l’évolution est favorable, vous gardez votre dent et si l’évolution est défavorable, il sera toujours temps de l’extraire et il faudra alors envisager de la remplacer. Voulez-vous que nous évoquions ces solutions de remplacement ? »
Source
JPIO Endodontie par Stéphane Simon p.285