Aménagement des voies d'accès

La  cavité  d’accès  est  une  étape déterminante du traitement endodontique et la qualité de sa réalisation  conditionne  celle  des  étapes  suivantes,  à  savoir  la  mise  en  forme,  la  désinfection et l’obturation du système endodontique.

Étapes préliminaires :

• • analyser les radiographies préopératoires : volume pulpaire, calcifications, mesure face occlusale - plafond pulpaire (optionnelle)    

  • visualiser l’axe corono-radiculaire et les axes MD et VL.

  • Supprimer les caries et obturations coronaires préalables.

  • Réaliser une reconstitution pré endodontique si nécessaire. (Ex : Si il manque une parois ou plus) 

  • Poser un champ opératoire. (= digue)

Établir la forme générale de la cavité d’accès :

• • Délimiter la zone de préparation en fonction de la projection occlusale supposée des orifices canalaires.

  • Cavité guide : elle commence par la réalisation d'un dessin de la cavité idéale (dite de délinéation) à la fraise boule diamantée sur toute l’épaisseur de l’émail et le tiers dentinaire externe. La forme décrit varie selon les dents (voir ci-dessous). Elle va d'abord être réalisée à minima, afin éviter un délabrement excessif. Il est aussi possible de viser une corne pulpaire à partir d'une zone incluse dans l'image mentale de notre cavité d'accès théorique ou de viser le centre de la chambre pulpaire.

    • De base fraise boule diamantée sur turbine ou CA rouge sous spray abondant. 

  • Approfondir en direction de la zone de plus grand volume pulpaire. 

    • Il est conseillé de passer sur une Fraise boule carbure de tungstène sur contre angle, ou d'utiliser des inserts diamanté pour une meilleur visibilité

  • Ressenti d’une “chute” de la fraise lors du passage du plafond pulpaire. (Seulement si la chambre pulpaire est au moins profonde de 2mm, donc pas dans les cas de chambre oblitéré)

  • Trépaner le plafond pulpaire de manière controlée. Cela peut être effectué avec une fraise boule en en carbure de tungstène, en plaçant la fraise sous le toit de pulpe et en se déplaçant la fraise latéralement et vers le haut jusqu'à ce que le toit soit entièrement retiré. 

  • Élargissement : Mettre en forme la cavité de manière à avoir des parois axiales (voir de très légère dépouille) avec (fraise multi-lames à pointe mousse = Endo-Z sur turbine, Z pour zekrya donc endo zékrya mais à ne surtout pas confondre avec la zekrya chirurgicale sous peine de détruire le plancher pulpaire). S'assurer de l'ablation de la totalité du plafond pulpaire et de tout le contenu de la chambre pulpaire (vivant ou nécrosé). La cavité doit permettre l’accès direct des instruments au tiers apical sans interférences avec les parois coronaires. Il faut garder en tête la notion de "nécessaire et suffisant" : on cherchera a être aussi conservateur que possible, c'est-à-dire éviter un sur-délabrement coronaire qui compromettrait la résistance mécanique de la dent, tout en permettant un accès visuel complet au plancher. (Pas de cavité ninja !)

Vérification

• Absence de surplomb avec la sonde 17

• Repérage de toutes les entrées canalaires (Sonde 6 ou DG16). Les lois de Krasner et Rankow peuvent aider à la localisation. 

• Si manque de visibilité (ex : une 17 sur une personne avec une Limitation de l'Ouverture Buccal) possibilité d'utilisé des micro-opener. Les Micro-openers sont des limes K destinées à trouver et ouvrir les entrées canalaires. Ils sont montés sur des manches longs et angulés, ils ont l'avantage de ne pas obstruer autant la vision qu’une lime conventionnelle.

• Ne jamais mettre de lime tant que la digue n'est pas posée !!

Dès la fin de l'AVA, ont placera de l'hypochlorite dans la cavité afin entre autre de permettre une meilleur lecture du plancher pulpaire par une élimination et dissolution des débris.

Enfin, il est possible de réaliser une relocalisation et un élargissement de l'entrée des canaux à l'aide d'un foret de Gates ou d'un évaseur (voir chapitre suivant).

Les lois de Krasner et Rankow

La chambre pulpaire 

• Loi de centralité : Le plancher pulpaire est toujours au centre de la dent au niveau de la Jonction amélo-cémentaire 

• Loi de concentricité : Les parois axiales de la chambre sont toujours concentriques (=parallèle mais de plus petit volume) par rapport aux parois externes de la dent au niveau de la JAC. (Homotéthie)

• Loi de la Jonction Amélo-Cémentaire : La JAC est le repère le plus fiable et reproductible pour localiser la chambre pulpaire 

Relations au sein de la chambre pulpaire 

• Loi de symétrie 1 : A l’exception des molaires maxillaires, les canaux sont équidistants d’une ligne imaginaire mésio-distale passant à travers la chambre.

• Loi de symétrie 2 : A l’exception des molaires maxillaires, les canaux se situent sur une ligne perpendiculaire à une ligne imaginaire mésio-distale passant par le centre de la chambre 

• Loi de la différence de couleur : La couleur de la dentine du plancher est toujours plus sombre que celle des murs.

• Loi de localisation d’orifice 1 : Les orifices canalaires sont toujours situés à la jonction mur-plancher   

• Loi de localisation d’orifice 2 : Les orifices canalaire sont situés dans les angles de la jonction mur-plancher.

• Loi de localisation d’orifice 3 : Les orifices sont situés au bout des lignes de fusion développementales de la racine.

Recherche du MV2

La recherche du MV2 sur les 16 et 26 doit être effectuer systématiquement, puisqu'ils existent dans + de 90% des cas (même s'ils rejoignent fréquemment le mv1 avant d'atteindre l'apex). 

Pour cela, on peut brosser le plancher pulpaire avec une petite fraise boule en carbure de tungstène long col (LN = long neck) de petit diamètre (0.08 ou 0.10), éventuellement sans eau avec l'assistante qui à la soufflette dans la cavité dans le cadre d'un retraitement, on nettoie les anfractuosités entre les canaux, le ciments, les débris pulpaires, la gutta. On brosse à partie du MV1 en direction palatine (+/- mésiale), l'isthme peut alors se colorier en blanc car les débris viennent s'y loger. Pour les MV2 on va pénétrer avec la fraise sur les 2 premiers mm du canal pour être sûr d'avoir enlevé les triangles dentinaires. Pour le cathétérisme il est souvent conseillé de commencer directement par du mécaniser, type RACE 10.02 puis 10.04 de FKG, puisqu'ils vont être moins à risque de se bloquer dans le canal.

Formes et conseils pour les cavité guide selon la dent 

• Toujours respecter les cuspides et crêtes marginales soutenu 

Exemple de mauvaise AVA

Cela va avoir pour risque de provoquer des butées, fausses routes, perforations, fracture instrumentales, ...

Cas particulier : Aménagements des voies d'accès sur dent abrasée