Anamnèse et examen clinique en Urgence

Motif de consultation d'urgence

Consécutive à une séance de soin antérieure 

Cette situation concerne générallement une douleur post-opératoire ou une complication liée à une inflammation ou une infection. Le diagnostic est établi en se basant sur la nature du traitement préalablement effectué, une évaluation clinique spécifique de la dent causale, ainsi que les doléances du patient. Cette évaluation sera d'autant plus aisée que le dossier médicale est correctement rempli.

• Origine iatrogène (l'échelle de temps est donné à titre d'indication) 

  • Très court terme (dans les heures/jours qui suivent l'intervention) : Hémorragie pulpaire mal contrôlée consécutive à une pulpotomie, exérèse incomplète de la pulpe camérale, refoulement de débris septiques au-delà du foramen (flare-up), douleurs consécutives lié à la pose du champ opératoire, douleurs en regard du point d'injection de l'anesthésique, restauration transitoire en sur-occlusion. 

  • Court à moyen terme (dans les jours/semaines qui suivent l’intervention) : proximité pulpaire trop importante (ou même exposition pulpaire) avant traitement restaurateur, erreur de diagnostic lors de l'évaluation de la situation pulpaire, sur-instrumentation ou sur-obturation, syndrome du septum en rapport avec une restauration proximale dont l'anatomie est inadéquate ou à un point de contact interproximal inexistant, insuffisant ou mal positionné. Oublie de canal (ex : Mv2) 

  • Moyen/long terme (dans les semaines/mois/années qui suivent l'intervention) : Traitement endodontique insuffisant formant une LIPOE

Consécutive à une absence de suivi ou de continuité des soins

• Évolution d'un traumatisme passé, évolution d'une urgence non suivi ou dont l'étiologie n'a pas été traitée : le cas souvent rencontré est par exemple l'absence de réalisation du traitement endodontique à la suite d'une pulpotomie camérale, ou bien l'absence de traitement ou retraitement (ou avulsion) après avoir mis sous antibiotique une personne atteinte de PAA/AAA/Cellulite

Réaliser l’anamnèse générale et buccodentaire

Avant l’examen clinique, il est indispensable d’interroger le patient sur son état de santé : de connaître ses antécédents médicaux et chirurgicaux, ses éventuels traitements médicamenteux ainsi que ses allergies qui peuvent influencer la prise de décision thérapeutique.

Si douleur 

La description de la douleur, des circonstances et la chronologie dans lesquelles elle est apparue, des éléments la déclenchant ou la diminuant, de la possibilité d’identifier la dent causale sont des informations précieuses pour le praticien.

Les caractéristiques de la douleur – provoquée ou spontanée, intermittente ou continue, intense ou non – orientent déjà le diagnostic. 

• Où? Quand? Comment? Combien? 

• • Où? - Localisation? (Arrive t'il à localiser la dent précise ou est-ce plutôt une zone?)    

  • Depuis quand? (Depuis quand la douleur est-elle présente?)

  • Quand? - Facteurs déclenchant (Repas? Mastication? Chaud/froid?), aggravants, calmants? (Ex : Aggravé lors de la mastication? Lors de la prise de froid?  Calmée par la prise d'antalgique? Calmée par le brossage?)   

  • Comment? - Durée (douleur provoqué, douleur en permanence?), irradiation? continue, discontinue, pulsatile?

  • Combien? - Intensité (EVA) : sur une échelle de 1 à 10, au moment de l'épisode le + aigüe et au moment présent.     

Examen clinique exo-buccal

• Observer une tuméfaction, une asymétrie, la tension de la peau, sa couleur, sa chaleur.

• Palper les chaînes ganglionnaires.

• Évaluer l’ouverture buccale (Trismus?), une éventuelle gêne à la déglutition ou à la phonation. 

• Éventuellement palper les ATM, les muscles

Examen clinique endo-buccal

Un aperçu rapide de l’état bucco-dentaire du patient: hygiène, soins antérieurs, remplacement des dents éventuellement absentes. Dans la majorité des cas, l’examen de la région douloureuse permet de repérer la dent causale. Le praticien note la présence d’une cavité de carie, d’une obturation, de son herméticité. La qualité du parodonte environnant est aussi examinée: rougeur, tuméfaction, présence d’une fistule, de poches. Saignement provoqué ou spontané, les récessions gingivales, les sensibilités dentinaires radiculaires, les suppurations, l’halitose, les bourrages alimentaires, les mobilités voire les migrations dentaires.

L’examen minutieux de la dent causale est réalisé.

Test de sensibilité au froid

Test de palpation occlusale et aux besoin de percussion 

Test de palpation apicale au fond du vestibule

Sondage parodontal

• Il permet de détecter une éventuelle fracture ou fêlure radiculaire ou encore une fistule desmodontale en cas de sondage profond et ponctuel.

... (Selon les spécificités du cas) ...

L'hypothèse diagnostic, fondé sur l’examen des signes subjectifs (décrits par le patient) et objectifs (observés par le praticien), peut maintenant être formulé.

Examen radiologique

L'hypothèse diagnostic est confirmé, ou infirmé, par l’examen radiographique. 

Élément d'aide au diagnostic

• Carie cliniquement invisible 

• Présence d’une image apicale  ou latéro-radiculaire

• Présence d’une lésion parodontale ou atteintes parodontales associées : alvéolyse, élargissement du LAD (Ligament alvéolo-dentaire)

• Présence d’une fracture radiculaire

Ce cliché permet aussi d’évaluer l’état parodontal et la possibilité de restauration de la dent (identifier la perte de substance les potentiel fractures). Ex : Si atteinte carieuse importante du plancher d'une molaire, cela pose l'indication de l'avulsion.  

Il informe sur la proximité pulpaire d'une carie, le volume de la restauration, les reprises de caries sous les restaurations...

Il doit toujours être réalisé avant de commencer l’acte et sert de cliché préopératoire permettant d’estimer le volume pulpaire, l’aspect des zones peri-apicales...

Source

• Les urgences dentaires - Paru dans L'Information Dentaire - Par Michel Bartala

• Référentiel internat : Dentisterie  restauratrice  Endodontie, CNEOC, 2021, page 19 (Consultation en OCR)