Lésion inter-radiculaire

INTERNAT 💡

Une lésion inter-radiculaire correspond à une perte partielle ou totale du système d'ancrage et de l'os alvéolaire au sein de la zone inter-radiculaire. Cette zone anatomique est délimitée coronairement par la furcation et latéralement par les surfaces radiculaires jusqu'à l'apex.

Les LIO et les LIR peuvent avoir une origine parodontale, endodontique, iatrogène ou résulter de la combinaison de ces étiologies. La connaissance des processus étiopathogéniques est essentielle car elle permet de faciliter le diagnostic différentiel et d'orienter correctement la thérapeutique:

Lorsque la lésion est d'origine parodontale, seule la thérapeutique parodontale permet d'envisager une cicatrisation du parodonte profond;

Lorsque la lésion est d'origine endodontique, seul le traitement endodontique est efficace;
Lorsque la lésion est d'origine endo-parodontale, les deux précédents traitements sont indispensables car complémentaires;
En cas d'origine iatrogène, la stratégie thérapeutique est guidée par l'ampleur des destructions dento-parodontales.

Étiologie et facteur de risques

Origine Parodontale

Étiologie = plaque

Facteurs de risque locaux :

Anatomie du complexe radiculaire (Toute irrégularité, sillon, rainure ou concavité marquée au niveau des furcations, des troncs et des surfaces radiculaires favorise la rétention et la croissance des dépôts bactériens)
Les facteurs anatomiques propres aux UR : les projections d'émail et les perles d'émail extradentaires. Les projections d'émail sont des excroissances amélaires vestibulaires qui naissent de la jonction amélo-cémentaire et qui se dirigent vers l'entrée de la furcation.
- Classe I : petite projection au niveau de la jonction amélo-cémentaire;
- Classe II : projection qui arrive à proximité de la zone inter-radiculaire;
- Classe III : projection qui se situe au sein même de la furcation.
L'épaisseur des tables osseuse
Facteur occlusal traumatique aggrave l'expression clinique des lésions parodontales
facteurs de risque généraux. D'une façon générale, le tabagisme mais également les pathologies et les traitements qui affectent la réponse immuno-inflammatoire (états d' immunodéficience, diabète non équilibré, médications telles qu'immunosuppresseurs, azathioprine, méthotrexate ... ) influencent négativement l'évolution des lésions parodontales et augmentent le risque de surinfection de ces dernières.

Origine Endodontique

Relation endodonte/parodonte qui s'établissent via des canaux latéraux, accessoires et les tubuli dentinaires. En cas de nécrose pulpaire ou d'infect ion secondaire de l'endodonte, les sousproduits de l'inflammation pulpaire et les agents pathogènes peuvent en effet diffuser à travers les canaux latéraux, accessoires et les tubuli, et déclencher une réponse inflammatoire du parodonte profond pouvant générer une lésion inter-radiculaire.

En présence d'une atteinte inter-radiculaire d'origine endo-parodontale, il est préconisé de réaliser l'assainissement endodontique avant le traitement parodontal, car l' infection endodontique est reconnue comme un facteur de risque aggravant l'atteinte de la furcation. En revanche, en l'absence d'étiologie parodontale associée à la LIR, le traitement endodontique ou le retraitement endodontique seul suffit pour obtenir la cicatrisation de la lésion parodontale

Origine iatrogène

Démarche diagnostique

Etat de santé générale

Tous les états et facteurs de risque généraux qui altèrent les réponses immunitaires ou cicatricielles (maladies systémiques, tabagisme, médications ... ) doivent être pris en considération car ils ont un impact négatif sur la cicatrisation des lés ions parodontales.

Niveau d'hygiène buccale

Un contrôle de plaque dentaire déficient entretient la présence des biofilms bactériens responsables de la destruction tissulaire à l'origine des LIO et des LIR.

Le type de parodontite

La situation de la dent sur l'arcade

Le manque d'accessibilité d'une dent complique le contrôle de plaque dentaire et l'instrumentation des surfaces radiculaires.

La mobilité dentaire

La mobilité dentaire est un critère diagnostique important qui interfère également avec le pronostic. Une mobilité latérale ou axiale excessiveest un signe clinique défavorable qui perturbe le processus cicatriciel et rend difficile les manoeuvres d'hygiène.

Les rapports avec les dents adjacentes et antagonistes

L'existence d'un traumatisme occlusal est considérée comme un facteur de risque local d'aggravation des lésions osseuses qui entrave le déroulement de la cicatrisation

L'intégrité coronaire et la présence d'anomalies coronaires

Les pertes de substance coronaire et les anomalies dentaires (perles et projections d'émail, défauts intrinsèques .. ) favorisent la rétention de la plaque dentaire. De ce fait, leur prise en charge, lorsqu'elle est possible, doit faire partie intégrante du plan de traitement définitif

L'environnement muqueux

La quantité et la qualité de la gencive attachée recouvrant le défaut osseux doivent impérativement être analysées lors de l'examen clinique. Une gencive attachée haute et épaisse assure une qualité de recouvrement nettement supérieure comparé à une gencive réduite et fine; sa présence facilite également les manoeuvres d'hygiène et autorise plus de possibilités thérapeutiques.

La morphologie des racines et des troncs radiculaires

Des racines longues et larges présentent un meilleur ancrage osseux que des racines courtes et frêles. Une morphologie radiculaire complexe rend le surfaçage radiculaire difficile. De même, pour les LIR, la situation des racines les unes par rapport aux autres et la morphologie des troncs radiculaires influencent le potentiel de cicatrisation. Lorsque les racines sont convergentes, la quantité d'os inter-ra diculaire disponible est moins importante par rapport à une situation où les racines sont divergentes. Concernant la longueur du tronc radiculaire, plus ce dernier est long (> 2/3 de la hauteur radiculaire), plus le risque d'atteinte de la furcation diminue par rapport à un tronc court « 1/3 de la hauteur radiculaire). En revanche, lorsque la furcation est atteinte et en présence d'un tronc long, plus la surface dentaire exposée à la poche parodontale augmente, plus l'accès à la furcation devient difficile. Tous ces paramètres anatomiques peuvent donc être considérés comme des facteurs positifs ou négatifs dans le traitement des UR en fonction de la situation clinique.

L'état de l'endodonte

Une nécrose dentaire et une infection endodontique secondaire peuvent générer ou aggraver un défaut osseux d'origine parodontal. La détection d'une nécrose pulpaire doit être systématique lorsque les lésions osseuses consécutives à la parodontite sont étendues et jouxtent le tiers apical. En cas de lésion osseuse d'origine endo-parodontale, le traitement endodontique doit obligatoirement être réalisé avant le traitement parodontal

REMARQUE En présence d'une LIO ou LIR d'origine endo-parodontale, le traitement parodontal non chirurgical peut être réalisé juste après le traitement endodontique. En revanche, il est préférable d'attendre trois mois après le traitement endodontique avant d'effectuer une chirurgie parodontale. La première étape cicatricielle obtenue grâce à l'élimination de l'infection dentaire améliore en effet nettement le pronostic des lésions osseuses.

Classification des LIR

Les LIR sont classées en fonction de leur composante horizontale (CH), qui se mesure grâce à la sonde courbe de Nabers, et verticale (CV) mesurée sur un cliché rétroalvéolaire

Position des LIR par rapport aux septa osseux interdentaires : LIR supra-osseuse (a), juxta-osseuse (b) et infra-osseuse (c). (Classification de Meyer)

La LIR infra-osseuse présente une meilleure configuration pour les chirurgies à visée régénérative. Une protection de la furcation est en effet plus facilement obtenue quand le lambeau est appliqué plus coronairement par rapport à la furcation.

Examen clinique

Interrogatoire médical
- Facteur lié au patient : âge - La motivation et l'observance - L'état de la santé générale et les facteurs de risque (tabagisme, médications...). Une thérapeutique peut être indiquée sur le plan parodontal et contre-indiquée sur le plan médical. L'aspect financier
Observation des sites dento-gingivaux
Évaluation du contrôle de plaque par l'indice de plaque. IP inférieur à 20 % est considéré comme compatible avec la santé parodontale
Évaluation de la mobilité dentaire : classifications de Mülheman
Palpation des corticales
Sondage parodontal : sonde parodontale graduée classique pour les pertes péridentaires et les LIO, et avec une sonde de Nabers (courte, milimétrée) pour mesurer la composante horizontale des LIR. En revanche, la composante verticale des LIR est estimée en première intention directement sur le cliché rétro-alvéolaire.
- Le sondage parodontal permet également le diagnostic différentiel entre une fêlure radiculaire et une lésion parodontale. Dans le cas d'une fêlure, la perte d'attache est ponctuelle et généralement étroite et profonde. En revanche, en cas de lésion d'origine parodontale, les pertes d'attache sont évasées, progressives et de profondeur variable
Évaluation des caractéristiques muco-gingivales
Évaluation de la sensibilité dentaire : Test de sensibilité au froid pour confirmer ou non le diagnostic de nécrose, Test à la percussion.
Examens complémentaires : cliché rétro-alvéolaire réalisé avec un angulateur avec différentes incidences
- Dans le cadre des LIO et des LIR, l'indication d'un Cone Beam doit donc être réservée aux situations cliniques difficiles imposant un diagnostic différentiel

Traitement généralités

Traitement des LIR de classe I

Traitement parodontal non chirurgical

Surfaçage radiculaire et le débridement
Odontoplastie coronaire pour pour optimiser les manoeuvres d'hygiène à l'entrée de la furcation. Acte contre-indiqué pour les dents fêlées ou présentant des sensibilités dentinaires préexistantes et chez les patients à risque carieux élevé. (s'effectue sans anesth ésie afin de mieux contrôler la sensibilité dentaire, sous irrigation, et avec une fraise diamantée à grains fins montée sur une turbin e ou un contre-angle à bague rouge, ou à l'aide d'un insert sonique diamanté.)

Les LIR de classe I peuvent aisément être comblées par du tissu néoformé ou stabilisées grâce à une thérapeutique parodontale non chirurgicale. Les objectifs de cette thérapeutique sont d'arrêter le processus infectieux à l'origine des pertes tissulaires et de faciliter au long cours les manoeuvres d'hygiène.
Les indications des thérapeutiques parodontales chirurgicales restent limitées : LIR de classe I sévères ou associées à une lésion intra-osseuse, anatomie radiculaire ou osseuse nécessitant une plastie, environnement gingival non satisfaisant particulièrement réduit (1 -2 mm) ou fin ou absent.
Le pronostic des LIR de classe I est généralement favorable avec un suivi parodontal rigoureux.

Traitement des LIR de classe II

Les LIR de classe II répondent moins bien au traitement parodontal non chirurgical que les LIR de classe I. La difficulté est double et rend la récidive quasiment inéluctable : l'efficacité des manoeuvres d'hygiène est difficile, voire impossible et le débridement de la lésion ne peut jamais être parfait en raison du manque d'accès. Le recours à des thérapeutiques chirurgicales complémentaires est donc souvent nécessaire, soit pour optimiser la réparation tissulaire en vue d'obtenir un comblement de tout ou partie de la furcation, soit pour transformer la LIR de classe II en classe III afin de faciliter les manoeuvres d'hygiène, soit pour supprimer l'atteinte interradiculaire par chirurgie résectrice.

Traitement parodontal non-chirurgicale

Bien que ses effets bénéfiques sont généralement insuffisants, il reste néanmoins incontournable en vue de contrôler l'infection parodontale avant la réalisation d'un acte chirurgical. Par ailleurs, cette option est également privilégiée lorsque le pronostic de la dent atteinte est mauvais, contre-indique une alternative chirurgicale et qu'il est possible de différer l'extraction (Objectif palliatif). Lorsqu'il ne suffit pas à stabiliser la lésion, il permet de ralentir son évolution et d'optimiser les conditions parodontales

Traitements chirurgicaux

Objectifs :

Stabiliser davantage l'atteinte de la furcation par une chirurgie d'assainissement;
Potentialiser la réparation tissulaire afin d'obtenir un comblement de tout ou partie de la LIR par une chirurgie à visée régénérative;
Transformer la LIR de classe II en classe III par une chirurgie dans le cadre de la tunnellisation.

Type selon le cas (critère en gras = indispensable)

La chirurgie d'assainissement sous-entend la réalisation d'un lambeau d'accès afin de pouvoir surfacer à ciel ouvert et débrider efficacement la LIR de classe II supra-osseuse. Comme pour les LIR de classe I, le lambeau d'accès peut être associé à des plasties dentaires, osseuses et/ou gingivales pour modifier la morphologie locale des tissus, réduire la profondeur des poches parodontales ou améliorer les possibilités de nettoyage.

La chirurgie d'assainissement associée à une tunnellisation permet, via un lambeau d'épaisseur mixte apicalisé associé à une ostéoplastie-ostéotomie, de transformer une LIR de classe II en classe III afin de permettre le passage des brossettes. Indications : classe II sévères molaires mandibulaires (limite classe III ou situées à la fois en vestibulaire et en lingual), et présentant une composante verticale < 3 mm (sous-classe A). Il est important d'avertir le patient de la nécessité d'une hygiène rigoureuse; si les brossettes ne sont pas utilisées quotidiennement, la gencive peut proliférer au sein de la furcation exposée et contrecarrer ainsi les manoeuvres d'hygiène. Si la dent est vivante le risque d'apparition d'hypersensibilités postopératoires est important + risque de carie => utilisation de vernis fluorés

Les chirurgies à visée régénérative sont les techniques de choix dans la prise en charge des LIR de classe II infraosseuses. Ces techniques permettent de transformer, par gains d'attache et osseux, une LIR de classe II en LIR de classe I, voire idéalement d'obtenir une fermeture complète de la lésion. Elles ont indiquées lorsque les dents atteintes sont non ou peu mobiles, en présence de LIR de classe II :- quelle que soit la sévérité de la composante verticale (sous-classes A, B, C) mais associées à un septum inter-radiculaire large; - ou associées à des LIO larges et profondes à trois ou deux parois. Le pronostic des dents atteintes dépendra de la sévérité des LIR, du phénotype parodontale et de la morphologie des troncs radiculaires (peu sévère, phénotype épais, tronc convexe et long donneront un meilleur pronostic). De façon générale, les techniques de comblement à l'aide d'os autogène ou d'un substitut osseux et la régénération tissulaire induite sont à privilégier par rapport à la régénération tissulaire guidée Les techniques opératoires combinées, associant biomatériau de comblement et membrane ou dérivés de la matrice amélaire, peuvent donner des résultats plus favorables que les thérapeutiques n'utilisant qu'un seul matériau. Ces techniques sont à privilégier pour les sous-classes B et C.

Les chirurgies résectrices trouvent leurs indication dans les LIR de classe II sévère associée à une alvéolyse périphérique avancée au niveau d'une racine.

les hémi- ou trisections radiculaires, qui consistent à convertir les molaires en dents mono-radiculées;
les amputations radiculaires, qui permettent de retirer une ou deux racines d'une molaire tout en conservant la partie coronaire correspondante;
les amputations coronoradiculailres, qui, contrairement aux résections précédentes, sous-entendent l'éliminat ion des parties coronaires et radiculaires correspondantes

Leurs indications sont à ce jour limitées aux LIR de classe II lorsque plusieurs paramètres cliniques sont réunis :

La hauteur du tronc radiculaire. Un tronc radiculaire court est plus favorable qu'un tronc moyen ou long, car il facilite l'accès à la furcation et garantit en général la persistance d'un support osseux suffisant après l'intervention.
La situation des racines. L'absence de proximité inter-radiculaire (degré de divergence des racines) est un critère déterminant. Par ailleurs, les racines ne doivent pas être fusionnées. La technique opératoire est réalisable lorsque l'angle entre les racines fait au moins 30°.
La morphologie des racines. Des racines longues et larges permettent de maintenir une quantité d'attache résiduelle importante après l'intervention

La morphologie de la lésion osseuse. Si la perte osseuse est plus marquée au niveau d'une racine, la situation est d'autant plus favorable s'il s'agit de la racine disto-vestibulaire des molaires maxillaires qui est frêle et de la racine mésiale des molaires mandibulaires moins robuste que la racine distale,
L'état de l'endodonte. La dent réséquée doit être dépulpée ; il ne doit pas exister de pathologie péri-apica le et la restauration coronaire doit être étanche.

L'extraction est à envisager en seconde intention. LIR de classe Il sous-classe C, racines courtes, convergentes ou fusionnées, mobilité latérale> 1 mm ou axiale persistante malgré les soins non chirurgicaux, problème endodontique non résolvable, malposition dentaire marquée...

a. hémisection b. amputation radiculaire c. amputation coronoradiculaire

Traitement des LIR de classe III

La thérapeutique parodontale non chirurgicale est une alternative palliative pour les molaires atteintes de LIR de classe III qui permet de conserver les dents pendant des années, mais ses indications sont limitées (voir tableau ci-dessus). Sinon elle reste le prérequis a la réalisation d'un acte chirurgical.

Les chirurgies d'assainissement par lambeaux d'accès seuls ne sont pas recommandées pour les LIR de classe III car elles aggravent la situation clinique.

La tunnelisation est essentiellement indiquer aux molaires mandibulaires, accessibles, non mobiles et présentant une valeur stratégique importante ainsi qu'un tronc radiculaire court, des racines divergentes, longues et dont l'ancrage osseux atteint au moins la moitié de leur hauteur. L'avantage de la tunnellisation est double: - conservation de la vitalité pulpaire de la dent tunnellisée, sauf si complication ; - réhabilitation prothétique non nécessaire et donc économie pour le patient. Cette option peut être proposée sans crainte lorsque le contrôle de plaque est performant, le risque carieux faible et le support osseux satisfaisant (supérieur à la moitié des hauteurs radiculaires après l'intervention).

Les chirurgies à visée régénérative sont inadaptées pour les LIR de classe III, leurs indications sont particulièrement limitées. Les complications sont fréquentes: apparition ou augmentation de la mobilité dentaire, pertes d'attache, récessions gingivales ... Ceci s'explique par la fuite du biomatériau, la difficulté d'adaptation des membranes. Ces tech niques sont seulement envisageables pour les LIR infra-osseuses et présentant une composante verticale de quelques millimètres, sans omettre les complications post opératoires éventuelles, l' imprévisibilité des résultats et les considérations financières.

Les chirurgies résectrices doivent être proposées en seconde intention, lorsque la tunnellisation n'est pas possible (molaires traitées endodontiquement, proximités radiculaires, atteinte parodontale dépassant la moitié de la hauteur radiculaire pour une ou deux racines) et avant l'extraction des molaires si les conditions dento-parodontales sont réunies.

L'extraction ne doit pas être retardée lorsque le pronostic des dents atteintes est faible; en d'autres termes, lorsque les thérapeutiques conservatrices ne sont pas réalisables. L'objectif est d'éviter l'aggravation des pertes parodontales et de préserver la santé parodontale des dents adjacentes

Suivi parodontale

Le suivi doit être instauré au moins deux fois par an; les intervalles entre deux séances peuvent être plus rapprochés en fonction de l'état de santé du patient et de la sévérité du tableau clinique.
Chaque séance s'organise en trois temps: un temps pour la réévaluation, un temps pour l'acte parodontal et un temps pour l'éducation thérapeutique.
La réévaluation est essentiellement clinique; elle permet de mettre à jour le dossier médical et la symptomatologie fonctionnelle, d'enregistrer les nouvelles données cliniques (contrôle de plaque, mobilité, profondeurs de poche, niveaux d'attache) et de dépister les récidives ou l'apparition de nouvelles lésions parodontales et/ou carieuses. Cette réévaluation clinique peut être complétée par une réévaluation radiographique ou microbiologique dont l'indication est orientée par les signes cliniques relevés lors de la consultation. Réévaluer le PRA (parodontal risk assessment) Lang et Tonetti

Flowchart des traitements chirurgicaux

Source

Lésions intra-osseuses et inter-radiculaires, Dridi, 2017

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