PACSI

Le consensus de traitement de l'édenté complet bimaxillaire université McGill de Montréal 2002, définit l'adjonction de deux implants symphysaires connectés à une base prothétique complète par des attachements comme la référence thérapeutique de l'édentement mandibulaire, et une prothèse amovible complète conventionnelle au maxillaire.

Les adhésifs peuvent fournir un test temporaire précieux avant décision chirurgicale implantaire pour écarter toute autre cause d'absence d'intégration non directement liée à un manque de rétention. Autrement, les MARI (moyens mécaniques annexes de rétention implanto-portés) vont permettre de répondre à la résolution des doléances relatives à la rétention ou la stabilisation de la prothèse.

La PACSI au service de la PAC conventionnelle

Limites cliniques à la PAC conventionnelle, notamment à la mandibule

Les origines d'insuccès prothétique doivent avoir été identifiées avant toute décision de traitement implantaire. Ainsi, on aura écarté le refus psychologique lie a l'esthétique prothétique qui peut être, à tort, attribué par le patient à une instabilité ou à toute autre cause non justifiée.

• Morphologie crestale (crête plate ou négative)

• Qualité de la fibromuqueuse (crête flottante ou muqueuse très fine)

• Qualité et quantité de salive non adaptées

• Stabilité fonctionnelle (rapport intermaxillaire)

• Pathologies générales (maladie de Parkinson, par exemple)

• Refus psychologique d'intégration prothétique

Bénéfice des implants porteurs de dispositifs de rétention

• Amélioration du confort

• Amélioration du potentiel masticateur

• Amélioration plus généralement de la qualité de vie

Le seul avantage scientifiquement prouvé concerne uniquement ce dernier facteur de « satisfaction » accrue des patients porteurs de prothèse amovible complète à MARI. La satisfaction évoquée par les patients est indépendante du type de dispositif de rétention (barre ou attachement axial).

De manière objectif, ils permettent la conservation dans le temps du rapport intermaxillaire (RIM) sur le plan horizontal, de la DVO (l'implant va s'opposer à la résorption des crêtes osseuses)

La PAC conventionnelle au service de la PACSI

La prothèse amovible complète conventionnelle assume le rôle de temporisation, de maquette esthétique et fonctionnelle destinée à tester, en situation, la proposition thérapeutique à venir. Ce rôle est encore plus prégnant lorsque la situation clinique impose simultanément l'extraction des dernières dents : la mise en place d'une prothèse immédiate est, alors, dans la majorité des cas le seul recours de temporisation envisageable.

Elle peut aussi assurer la mise en condition des tissus mous et leur« modelage». En particulier, des zones « en creux» peuvent être ménagées dans l'intrados de la prothèse amovible complète pour favoriser la création de néo-papilles majorant le rendu esthétique final

Elle peut rétablir des données fonctionnelles plus ou moins altérées par le vieillissement ou des traitements iatrogènes. Il en est ainsi par exemple du rétablissement de la relation intermaxillaire.

Contre-indications et situations défavorables

• des contre-indications absolues liées à l'état général : pathologies systémiques, pathologies du métabolisme osseux, pathologies psychiatriques ...

• des contre-indications relatives liées à l'état général : diabète non stabilisé, maladies auto-immunes, toxicomanie ...

• des contre-indications locales : hygiène, problèmes parodontaux ...

• des situations cliniques défavorables : obstacles anatomiques nécessitant des traitements chirurgicaux préimplantaires disproportionnés avec le bénéfice escompté

Stabilisation d’une prothèse amovible par une barre de conjonction

Deux à cinq implants situés le plus souvent en région antérieure maxillaire ou mandibulaire assurent la connexion d’une barre de conjonction et contribuent à la rétention complémentaire d’une prothèse amovible.

Les conditions nécessaires pour réaliser une barre de conjonction associée à une prothèse de recouvrement tiennent compte de nombreux facteurs :

• Le nombre d’implants (deux à cinq implants), leur position et leur distribution influent sur les charges occlusales qui demeurent un des facteurs les plus importants de ces réalisations implantoportées

  • si le nombre d’implants augmente, le stress transmis par les forces masticatoires diminue

• le nombre d’implants permet de réduire la longueur d’un cantilever ou de l’éviter, ce qui limite le dévissage de la barre

• deux à trois cavaliers situés dans l’intrados prothétique assurent une rétention de la prothèse équivalente à une force de 10 à 15 newton

• Différentes conceptions de forme et de structure sont cliniquement éprouvées pour réaliser une barre de conjonction. Le débat reste cependant ouvert sur la configuration apportant la meilleure distribution des charges occlusales. Le modèle de la barre tient compte de l’axe de rotation de la prothèse :

  • Lorsque la charge occlusale est postérieure à l’axe de rotation de la prothèse, cette dernière pivote vers le haut,

  • si la charge occlusale est antérieure à l’axe de rotation de la prothèse, le mouvement de bascule s’effectue vers la muqueuse et, selon son épaisseur, les charges occlusales sont modérées ou transmises sur la crête osseuse alvéolaire

  • distribution des implants et choix des cavaliers : le plan de traitement doit anticiper l’emplacement d’un ou plusieurs cavaliers lorsqu’ils participent à la rétention de la prothèse. La longueur du cavalier se mesure et l’espace entre les implants, supports des piliers de la barre de conjonction, est étudié pour être légèrement supérieur à la longueur du cavalier. La longueur requise pour une action efficace du cavalier se situe entre 4 et 5 mm pour les cavaliers les plus courts