Patients à risque

Classification ASA (American Society of Anesthesiologists) 

Risque infectieux

Patient immunodéprimé

- diabète non équilibré ou non contrôlé

- Patients sous immunothérapie, corticoïdes long court, sous chimiothérapie

- dénutrition (alcooliques…)

- insuffisance rénale

- insuffisance hépatique

Pour le patient immunodéprimé, l’antibiothérapie prophylactique est recommandée lors d’actes invasifs à l’exception de la pose d’une digue et de l’anesthésie locale dans un tissu non infecté. Elle sera continué jusqu'à cicatrisation muqueuse.

Patient à haut risque d'endocardite infectieuse (300 000 en France)

• Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique…). 250 000 personnes. 

• Antécédent d’endocardite infectieuse

• Cardiopathie congénitale cyanogène (souvent des communication inter-auriculaire ou inter-ventriculaire) :

  • non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique,

  • opérée, mais présentant un shunt résiduel,

  • opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,

  • opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée avec shunt résiduel

Antibiothérapie prophylactique est recommandée :

- Pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par exemple, le détartrage) ou de la région péri-apicale de la dent ;

- En cas d’effraction de la muqueuse orale (à l’exception de l’anesthésie locale ou loco-régionale).

Patient sous biphosphonates

Pour rappel :

• Lorsque l’indication du traitement BP est posée, il est recommandé que le médecin prescripteur informe son patient des risques et des bénéfices associés à la molécule choisie et de la nécessité de consulter un professionnel de la cavité orale pour faire un bilan bucco-dentaire et recevoir les soins appropriés avant l’initiation du traitement par BP. Il est également recommandé que le médecin prescripteur informe le professionnel de la cavité orale du type de traitement prescrit, de sa durée potentielle, des facteurs de risque d’ONM et de l’évolution prévisible de la pathologie du patient.

• Afin de réduire le risque de survenue d’ONM, il est recommandé que le professionnel de la cavité orale réalise un bilan bucco-dentaire complet (clinique et radiographique) et tous les soins nécessaires pour obtenir une situation dentaire saine, avant de démarrer le traitement BP, si l’état de santé du patient le permet. Il est également recommandé que le professionnel de la cavité orale informe son patient qu’un suivi bucco-dentaire régulier (au minimum 2 fois par an) et des mesures d’hygiène rigoureuses sont indispensables afin de détecter précocement et de traiter toute pathologie buccodentaire.

« L’incidence de l’ONM chez les patients traités par des BP IV pour des affections malignes est estimée entre 1% et 10%. L’incidence de l’ONM chez les patients traités par BP oraux pour des affections bénignes reste faible, entre 0,001% et 0,10%. Il convient toutefois de rester prudent quant à l’estimation de l’incidence, d’une part à cause de l’évolution des traitements et d’autre part, à cause de la disparité dans les données actuelles : disparité attribuée à la qualité des études et à la prise en compte ou non, de facteurs de risque ».

« Le risque augmente de manière significative avec la durée de traitement et la dose cumulée. Pour le traitement des pathologies malignes, il apparaît dès les premiers mois de traitement avec les BP IV : 9,4 à 24 mois pour les patients sous zolédronate, et 39 à 72 mois pour les patients sous pamidronate 

« Pour les BP oraux, le délai d’apparition est plus long. La prévalence a été estimée à 0,21% chez des  patients traités pour pathologies bénignes depuis plus de 4 ans et à 0,04% chez des patients traités depuis moins de 4 ans. Des études ont toutefois montré que le risque de l’ONM pouvait apparaître dans les 2 ans suivant l’initiation du traitement et était multiplié par 2 au-delà de 2 ans et par 5 au-delà de 5 ans »

Des études analysées dans le chapitre « risque et protocole chirurgical » montrent toutefois que ce risque peut être considérablement réduit avec un protocole « préventif » et une récente étude prospective43 (1480 avulsions dentaires chez 700 patients ostéoporotiques traités par BP oraux) n’a montré aucun cas d’ONM.

Protocole

Après évaluation du risque, le patient doit être informé des risques associés au geste chirurgical et son consentement doit être recueilli ;

•  Le médecin traitant doit être contacté pour adapter voire arrêter temporairement le traitement en évaluant le rapport bénéfice/risque

•  Des mesures d’hygiène professionnelle (détartrage..) sont recommandées avant l’intervention ;

•  La prescription de bains de bouche antiseptiques (par ex, chlorhexidine 0.12%, 3 fois par jour, après les repas) est recommandée avant l’intervention et pendant les jours suivants 

• La prescription d’antibiotiques est recommandée la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisation muqueuse complète (par ex, amoxicilline 2g par jour, en deux prises, ou en cas d’allergie, clindamycine 1200 mg par jour, en deux prises, chez l’adulte). Elle est bien sûr motivée par l’infection ou le risque infectieux 

•  Lorsque les besoins chirurgicaux sont multiples et afin de ne pas exposer le patient d’emblée à une ONM étendue, il est préférable, si possible, de procéder par un secteur localisé et d’attendre 2 mois avant l’intervention suivante ;

•  La technique doit être la moins traumatisante possible, et associer la régularisation des bords osseux tranchants ;

•  Une fermeture primaire des plaies, sans tension, doit être privilégiée quand cela est possible ;

•  Une surveillance prolongée de la cicatrisation osseuse est recommandée et suivie de mesures régulières d’hygiène.

Enfin, pour certains, le recours à des anesthésies régionales en minimisant les anesthésies locales et l’emploi de vasoconstricteurs, est recommandé quand cela est possible

http://www.grio.org/documents/page500/boite-a-outils-osteoporose500-1401218783.pdf

Hypertension

Patient spécifique

Personnes âgées

Pas de contre-indication particulière mais prendre en compte :

• L’état de santé général du patient et son traitement médicamenteux : évaluer les interactions médicamenteuses lors des prescriptions et les interactions entre l’état général et nos soins

• La difficulté de la réalisation technique du soin (ouverture buccale, durée de la séance...)

•  L’impact de la thérapeutique sur la qualité de vie du patient (traitements prothétiques compatibles)

Femmes enceintes

Limiter les clichés radiographiques, et lorsqu’ils sont vraiment nécessaires, utiliser une protection plombée

Si les conditions ne sont pas idéalement réunies pour mener à bien un traitement lors d’une séance courte, il faudra différer le soin après l’accouchement

Anesthésie : préférer la lidocaïne et la prilocaïne

 Prescription :

- ne prescrire ni anti-inflammatoire non stéroïdiens ni tétracycline

- en cas de douleurs prescrire du paracétamol sans adjonction de codéine

Cette antibiothérapie prophylactique (FLASH) consiste en la prise unique de 2 g d’amoxicilline chez l’adulte.

• En cas d’allergie aux β-lactamines, il est recommandé de prescrire chez l’adulte, dans le cadre de l’antibiothérapie prophylactique courte, une dose de 600 mg de clindamycine

 Une antibiothérapie curative n’est indiquée, en complément du traitement local adéquat (pulpectomie, débridement canalaire, drainage), qu’en présence d’une infection accompagnée de l’un des signes suivants : fièvre, trismus, adénopathie, oedème persistant ou progressif.

Complications liées à la prise de certains médicaments

Diabète

Source 

• https://societechirorale.com/fr/sfco/recommandations-veille/recommandations