Dossier médical 

Les informations consignées dans le dossier médical à l'issue de la première consultation doivent être une synthèse des informations recueillies, des informations données au patient, de l'orientation thérapeutique, voire d'une décision thérapeutique et du plan de traitement s'il peut être établi à ce stade. 

"Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre de ce soit, dans un établissement de santé" - Définition Haute autorité de santé

CONSTITUTION ET CONTENU DU DOSSIER PATIENT 

Données administratives

• Nom et prénom 

• Date de naissance 

• Adresse complète 

• Téléphone 

• Numéro de sécurité sociale 

• Date du premier soin ou rendez-vous, Nom du payeur (Tuteur, curateur, tiers payant), Correspondants éventuel...

Concrètement, lorsqu'on passe la carte vitale du patient pour la première fois, une nouvelle fiche patient se créer avec le nom, prénom, date de naissance et n° de SS. On lui demande ensuite son adresse complète et son n° de téléphone. La date du premier rdv et le nom des payeyr sera retrouvé dans l'historique des soins.

Données médicales

Elles doivent être consignées au fur et à mesure des rdv dans le dossier patient 

• Motif de la consultation (permet d'apprécier l'attente du patient; doit être pris en compte dans l'établissement du plan de traitement)

• Anamnèse médicale (Elle conditionne la prise en charge du patient et diminue les risques médicaux lors des traitements). Il existe deux principales méthodes d'anamnèse médicale : l'interrogatoire oral et le questionnaire écrit

  • risques allergiques, infectieux ou hémorragiques et les risques de complications possibles dues au stress, aux pathologies existantes actuelles ou anciennes et aux interactions médicamenteuses.

  • Les médicaments pris par le patient (nom exact, fréquence et dosage). Il est indispensable de savoir depuis quand le patient consomme ces médicaments et tout éventuel effet secondaire ressenti.

  • la liste des habitudes nocives telles que le tabac, la consommation d’alcool ou de drogues qui pourraient affecter la santé orale ou générale du patient

• Anamnèse odontologique

  • date du dernier contrôle dentaire

  • symptômes

  • habitudes d’hygiène bucco-dentaire

  • parafonctions

• Examen clinique extra-oral

  • téguments

  • morphologie

  • examen fonctionnel de l'appareil manducateur

  • présence d'adénopathies cervico-faciales

• Examen clinique intra-oral

  • état dentaire existant détaillé : dents présentes, absentes, traitements existants, dyschromies 

  • liste des pathologies bucco-dentaires existantes

  • évaluation de la qualité de l'hygiène bucco-dentaire

  • examen parodontal (l'établissement d'un bilan parodontal complet est recommandé chez les adultes)

  • muqueuse buccale

  • relations inter-arcades

• Traçabilité

  • Prothèse : Date réalisation, étapes, pose, n° de matériau du lot Cerec / fiche de laboratoire de prothèse avec l'identification de la nature des matériaux utilisés, en théorie n° de lot de la colle utilisée... Les éventuels problèmes rencontrés lors de la pose ou du suivi du patient. 

  • Stérilisation : normalement, étiquetage de chaque dispositif stérilisé : n° de cycle, numéro du stérilisateur, date de la stérilisation, date limité d'utilisation. Numéro du cycle qui peut être indiqué dans le dossier du patient. 

Demande de dossier médical

• Notification que l'on a bien reçu la demande dans les 48 heures.

• Obligation de le fournir dans les 8 jours. 

Source

• Le dossier médical : là où tout commence - ADF 2022