Gingivites ulcéoro-nécrotique

Les gingivites, phénomènes inflammatoires, ne concernent que le parodonte superficiel sans destruction de l’os, du cément et du desmodonte. Il n’existe pas de perte d’attache. Dès qu’il y a accumulation de plaque bactérienne, le parodonte réagit en développant une inflammation du parodonte superficiel. Cette réaction va être exacerbée dans certaines conditions cliniques ou métaboliques. Certaines gingivites sont plus sujettes à inquiéter les patients qui vont donc alors vouloir consulter en urgence.

La gingivite ulcéronécrotique

Elle est caractérisée par des ulcérations nécrotiques des papilles interdentaires d’apparition brutale. Elle est douloureuse et souvent associée à une halitose, une fatigue, voire une élévation de la température corporelle. Des adénopathies peuvent éventuellement être palpables à l’angle mandibulaire. On parlera de PUN (parodontite ulcéro-nécrotique) dès lors que la GUN est associée à une perte d'attache.

Facteurs de risques 

• Stress (militaires, étudiants en période d'examen, patients en dépression...), tabagie, prise de drogues, malnutrition, mais aussi hémopathies sont à rechercher. Ainsi, la prescription d’un bilan sanguin peut être indiquée chez les patient à risque ou en cas de persistance des symptômes malgré les thérapeutiques.

Traitement et conseils

•  En raison des douleurs constamment associées, l'anesthésie locale est la règle. 

• Un débridement mécanique, progressif et atraumatique, par détartrage-surfaçage est réalisé. Le traitement débute par l’élimination délicate des dépôts accessibles, en faisant attention car la gencive étant très douloureuse, combinée à des irrigations à base d’eau oxygénée (écouvillonnage à l'eau oxygénée ou ultrasons).

  • Si l 'anesthésie ne peut pas être pratiquée, les lésions seront très délicatement nettoyées en éliminant progressivement la couche molle superficiel. Les gencives massées avec une compresse imbibée d'eau oxygénée (et éventuellement de bétadine)

  • Si cela est toujours trop algique, il est possible de différer à 48h, le patient ne puisse assurer un brossage adéquat en raison de la douleur provoquée. On prescrira pendant 48 heures un rinçage avec un mélange à parts égales d'eau oxygénée à 3 % et d'eau tiède toutes les 2 à 3 heures. Ce rinçage sera relayé par un bain de bouche à la chlorhexidine sans alcool 2 fois par jour pendant les 8 jours suivants. 

• Le patient est invité à reprendre une hygiène orale (le plus souvent spontanément arrêtée par le patient en raison des douleurs) avec une brosse à dent poil très souple. 

• Éducation du patient aux facteurs de risque : élimination des facteurs de risque lorsque cela est possible. Prévention des récidives. 

  • Arrêt de la consommation de tabac et d'alcool pendant la durée du traitement. 

  • Conseils diététiques incluant la suppression des aliments épicés et l'assurance d'une alimentation semi-liquide riche en vitamines (jus de fruits). 

Prescription et suivi

• L’antibiothérapie va être recommandée en première intention, au rdv d'urgence c'est le seul cas en parodontologie. Elle va être d'autant plus important que l’on constate une altération de l’état général (fièvre, malaise, état fébrile). (Il est possible de trouver dans la littérature certains auteur qui ne les recommande qu'en absence de réponse rapide au traitement mécanique, càd à 48h)

  • Monothérapie de métronidazole 1500 mg/jour en 2 ou 3 prises pendant 6 à 8 jours. (30mg/kg/j chez l'enfant). En cas d'intolérance, on pourra lui substituer l'amoxicilline (2 g/jour en 2 prises pendant 6 à 8 jours), 

  • En seconde intention, en cas de non-amendement des signes infectieux locaux, la combinaison amoxicilline - métronidazole (même posologie) pourra être prescrite, ou bien l'amoxicilline - acide clavulanique (rapport 8/1) à 2 g/jour en 2 prises pendant 6 à 8 jours.

• Paracétamol 1000mg par prise toutes les 6 heures jusqu'à cessation des douleurs. Ne pas dépasser 4g par jours.

• Brosse à dent 7/100ème.

• Eau oxygénée à 3%. À mélanger avec de l'eau tiède à part égales. Rincer toutes les 2 à 3 heures. Réaliser pendant 48h puis faire le relai avec le bain de bouche.

• Bains de bouche à la Chlorhexidine (0,12% ou 0,2%), sans alcool, 2 à 3 fois par jour pendant les 8 jours suivant le mélange Eau oxygénée/Eau tiède. 

Le patient doit être revu, au bout de 2 à 5 jours en fonction de la sévérité des signes, pour s'assurer de la progression de l’élimination des dépôts et vérifier l’efficacité du contrôle de plaque. 

Une amélioration significative est obtenue si le patient assure consciencieusement les soins locaux et modifie ses comportements sociaux (tabac, drogue, gestion du stress, alimentation...). Il doit être informé d’une possible évolution vers une parodontite ulcéro-nécrotique, en particulier en cas d’immunodépression. Une réévaluation est indispensable pour envisager si nécessaire un traitement complémentaire. (Thérapeutique parodontal : instructions d'hygiène orale, détartrages et surfaçages des poches ≥ 4 mm). 

Chez un patient à risque ou en cas de persistance des symptômes, la prescription d'un test HIV est indiquée.

Phase de suivi parodontal 

Suite à un premier épisode de MPN, le patient sera suivi 3 fois par an la première année puis 2 fois par an en cas de non-récidive et de contrôle de plaque individuel satisfaisant. Un bilan parodontal sera réalisé et éventuellement un traitement parodontal s'il est nécessaire.

Source

• Livre : Les urgences dentaires - Paru dans L'Information Dentaire - Par Michel Bartala 

• Livre : Parodontologie et dentisterie implantaire Vol.1 - Bouchard