Première intention

Possibilité d'utiliser un anesthésique de contact appliqué au voisinage du futur point d’injection. Sécher la muqueuse puis appliquer boulette pré-imprégnée de lidocaïne à 5%. (Temps de contact minimum : 2min). 

Première molaire maxillaire

La seule infiltration para-apicale est insuffisante pour garantir l’anesthésie complète du tissu pulpaire du fait de la divergence fréquente des racines vestibulaires, de l’innervation inconstante de la racine mésio-vestibulaire par des fibres en provenance du rameau moyen du nerf alvéolaire supérieur, de l’insertion basse de l’apophyse zygomatique du malaire sur l’os maxillaire et de la procidence parfois importante du sinus maxillaire entre ses racines vestibulaire et palatine. Afin d’aborder le traitement endodontique avec le maximum de contrôle au niveau de l’analgésie du tissu pulpaire, il est recommandé de réaliser une première infiltration vestibulaire en distal de la tubérosité, puis une deuxième infiltration en mésial, à hauteur de l’apex de la seconde prémolaire, et, enfin, de compléter l’anesthésie par une infiltration palatine

La cortical étant épaisse, les molaires mandibulaire ne reçoivent pas ou peu de liquide anesthésique par simple para-apical. 

Le taux de succès de l’anesthésie régionale mandibulaire reste réduite en cas de symptomatologie pulpaire. Il est alors intéressant de réaliser en second intention une anesthésie intraligamentaire ou transcorticale. Ces techniques anesthésiques présentent elles aussi une limite, qui est leur faible durée d’action, les contre-indiquant comme technique anesthésique primaire pour les soins endodontiques longs. Par contre, leur efficacité en association avec l’infiltration régionale permet d’envisager la réalisation du traitement dans des conditions de confort inégalées à ce jour.

Intra-ligamentaire

• Désinfecter la gencive avec un antiseptique local

• Utiliser une aiguille courte (8mm de longueur, 0,3mm de diamètre)

• Insérer l'aiguille dans la zone inter-proximal, le biseau orienté vers la dent (ou vers l'os selon les auteurs, il ne semble pas y avoir de consensus actuellement)

• Quand l'aiguille est en place, injecter 0,2ml de solution en exerçant une pression relativement importante mais de manière contrôlée. (Le patient peut avoir un peu mal, c'est attendu, "normal")

• Si l'injection se fait sans résistance, cela signifie que l'aiguille n'était pas correctement placé dans le ligament, dans ce cas, recommencer l'opération

• L'aiguille est laissé en place environ 10s pour permettre à la solution de diffuser. (Un retrait précoce induit un reflux et donc un échec de la technique

• Dans le cas des pluriradiculées, chaque racine est anesthésiée de la même façon.

L’inconvénient est le risque de créer une bactériémie dans le ligament parodontal et des suites opératoires douloureuse lié à l'inflammation desmodontale inhérente à l'injection.  

Aparté en cabinet

Certains praticiens ne réalisent les spix qu'en seconde intention, car pouvant être jugée trop "aléatoire" ou trop long, et réalisent para-apical + intra-ligamentaire en première intention pour gérer l'urgence et gagner du temps. Cette méthode reste déconseillée (parce que l'intra-ligamentaire est assez traumatique pour le desmodonte, donc plutôt conseillé en chir-orale ou en seconde intention en endodontie), et que le temps de l'anesthésie est moindre (de l'ordre de la demie heure et donc incompatible avec la réalisation du traitement endodontique complet, hors thérapeutique de l'urgence) 

Intra-pulpaire

Injection rapide, c'est plutôt la forte pression qui permet l'anesthésie que les molécules qui la contient (qui pourrait donc même être réalisée avec du sérum phy). Bien réalisée, cette technique est la plus efficace (100% d’efficacité) et l'anesthésie est profonde. Pour les dents pluriradiculées il peut être nécessaire de devoir répéter cette anesthésie dans le canal individuellement. Prévenir que c'est une technique extrêmement douloureuse mais que la douleur ne va durer que quelques secondes.

• Astuce : Si il reste une faible épaisseur de dentine avant d'atteindre le plancher pulpaire, il est possible de placer dans la cavité une boulette de coton imbibée de solution anesthésique et la laisser en place 2minutes. La solution va diffuser à travers la faible paroi, via les tubuli dentinaire

Si il n'est pas possible de réaliser l'intra-pulpaire car il n'y a pas d'effraction pulpaire, et que le patient à toujours mal, en accord avec le patient, réaliser très rapidement (en 1sec) l'effraction pulpaire, puis réaliser l'intra-pulpaire. Réalisation grossière de la cavité d'accès. Le but étant d'atteindre les fibres nerveuses afin de les sectionner. La cavité d'accès sera alors améliorée lors du RDV suivant.