Cracked tooth syndrome

Un syndrome de la dent fêlée est définie comme une fracture incomplète de la dentine dans une dent postérieure vitale et qui se prolonge parfois jusqu'à la pulpe. Il doit toujours être envisagée lorsqu'un patient se plaint de douleur ou d'inconfort à la mastication ou à la morsure survenant de façon intermittente.

Les fêlures s’entendent généralement profondément dans la dentine et se propagent en mésio-distal, souvent jusqu'aux crêtes marginales. Son diagnostic est réputée pour être difficile à poser. Les secondes molaires mandibulaires, suivies des premières molaires mandibulaires et des prémolaires maxillaires sont les dents les plus fréquemment touchées. La dent a souvent une restauration intracoronaire étendue. 

Anamnèse

• Douleur à la pression et au relâchement de la pression

• Sensibilité au froid et au chaud

• Peut être totalement asymptomatique

Examen clinique

• Test de sensibilité pulpaire : si la fêlure atteint la pulpe, des signes d'une pulpite réversible voir irréversible vont apparaitre : sensibilité thermique, douleurs spontanées et irradiées. Mais comme la pénétration bactérienne est beaucoup plus lente que dans le cas d’une cavité de carie, ces symptômes peuvent persister plusieurs mois et évoquer une douleur orofaciale d’origine générale source d'erreurs diagnostic.

• Rarement sensibles à la percussion axiale à moins que la dent ait nécrosé et présente une atteinte parodontal péri-apicale.

• Test de morsure d'abord sur un coton salivaire : le patient est invité à mordre sur des rouleaux de coton, puis à relâcher soudainement la pression. La douleur perçue lors d'un relâchement soudain de la pression confirme le diagnostic 

• Puis test sur chaque cuspide peut informer sur la localisation de la fracture avec des boulettes de coton. S'il y a une douleur en mordant ou lors du relâchant de la pression de morsure, cela indique que la cuspide est fêlée. 

• L'utilisation d'une digue augmente la probabilité de visualiser ces fissures en isolant la dent, en mettant en évidence la fissure avec un fond contrasté, en gardant la zone exempte de salive et en réduisant les distractions périphériques. 

• L'inspection visuelle de la dent est utile, mais les fissures ne sont pas souvent visibles sans l'aide de loupes grossissantes.

• De nombreux auteurs suggèrent d'éliminer les restaurations et d'appliquer un colorant ou faire un test de transillumination une fois que la dent a été nettoyé pour faciliter la visualisation de la fissure. 

• Sondez la surface de la dent avec la pointe d'un explorateur pointu. La pointe peut se coincer dans une fissure.

• Les radiographies ne sont pas d'une grande aide pour le diagnostic des fêlures car les fractures ont tendance à se propager dans une direction mésio-distale, parallèle au plan du film. Cependant une modification du volume pulpaire (oblitération) peut suggérer la présence d'une fêlure coronaire. Un espace desmodontal épaissi ou une radioclarté latéro-radiculaire diffuse, en forme de chaussette enveloppant la racine peut indiquer une fêlure ou une fracture radiculaire.

Diagnostic

La fêlure de l’émail 

• Chez un adulte, la plupart des dents présentent des fêlures de l’émail. Sur des dents postérieures, les fêlures de l’émail croisent en général les crêtes marginales et s’étendent le long des surfaces vestibulaires et linguales. Les fêlures de l’émail verticales apparaissent également sur des dents antérieures. Étant situées uniquement dans l'émail, elles ne provoquent aucune douleur.Une dent qui présente une fêlure de l’émail ne répondra pas au test du mordu. La fêlure de l’émail peut être mise en évidence par transillumination mais la diffusion de la lumière ne sera pas interrompue.

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 

  • fêlure coronaire : sensibilité au test du mordu, test de transillumination positif

• PRONOSTIC : excellent, aucune intervention est nécessaire.

La fêlure d’une cuspide

• les fêlures de cuspide sont les plus faciles à identifier. La cuspide fêlée résulte généralement d'un affaiblissement structurel de la couronne dû à la perte d’une crête marginale. En vue occlusale, elle a une composante mésio-distale et une composante vestibulo-linguale. La fêlure traverse la crête marginale et évolue en direction apicale en suivant un sillon vestibulaire ou lingual jus -qu’à la région cervicale. Elle se termine au niveau gingival ou légèrement sous-gingival. Il peut être nécessaire de déposer la restauration,colorer la dent, et/ou transilluminer pour localiser la fêlure.Une aide visuelle peut être utile pour la localiser. La douleur est légère et se produit seulement au stimulus. Généralement, le test du mordu provoque une douleur vive et brève particulièrement au relâchement. La pulpe est en général vivante. Les radiographies sont peu concluantes. La cuspide affectée peut se briser pendant la dépose de restauration.

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • une fêlure de l’émail : absence de symptômes,réponse négative au test du mordu, réponse normale aux tests de sensibilit épulpaire, test de transillumination négatif

  • une fêlure coronaire : visualisation de l’orientation du trait de fêlure après dépose de la restauration coronaire, atteinte pulpaire plus fréquente.

  • une fracture verticale : mobilité des fragments.

  • une carie proximale : visible sur un cliché rétro-coronaire

  • une perte d’étanchéité d’une restauration coronaire : absence de trait de fêlure après retrait de la restauration

• PRONOSTIC : Bon pour peu que la partie cervicale de la fêlure ne soit pas trop sous-gingivale.

La fêlure coronaire

• La fêlure s'étend de la surface occlusale de la dent en direction apicale sans séparation des deux fragments. En vue occlusale, la fracture est plus centrée qu’une fracture de cuspide et atteindra à coup sûr la pulpe en progressant en direction apicale. Elle a le plus souvent une orientation mésio-distale et peut traverser une ou deux crêtes marginales. Les dents les plus touchées par les fêlures coronaires sont les molaires mandibulaires,suivie par les prémolaires maxillaires. Dans les premières étapes de son développement, la dent fracturée provoque une douleur aiguë à la mastication et/ou une douleur vive et brève au froid. A ce stade,la fêlure est invisible à l'oeil nu et difficile à révéler par coloration. Le diagnostic se fait en reproduisant la douleur décrite par le patient par le test du mordu afin de localiser la dent responsable. La visualisation de la fêlure se fait par transillumination : la diffusion de la lumière est arrêtée par le trait de fêlure. Les éventuelles restaurations coronaires seront déposées afin de pouvoir visualiser la fêlure sur le plancher de la cavité. Les tests de sensibilité pulpaire seront systématiquement pratiqués afin d’évaluer le degré d’atteinte pulpaire. La recherche d’une extension radiculaire se fera par l’examen parodontal et la recherche d’une atteinte des crêtes osseuses marginales sur un cliché radiographique rétro-coronaire.

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • une fêlure de l’émail : absence de symptômes, réponse négative au test du mordu, réponse normale aux tests de sensibilité pulpaire, test de transillumination négatif

  • une fêlure de cuspide : visualisation de l’orientation du trait de fêlure après dépose de la restauration coronaire.

  • une fracture verticale : mobilité des fragments.

  • une carie proximale : visible sur un cliché rétrocoronaire

  • une perte d’étanchéité d’une restauration coronaire : absence de trait de fêlure après retrait de la restauration

• PRONOSTIC : assez bon si le trait de fêlure reste limité à la partie coronaire, mauvais s’il s’étend à la partie radiculaire.

• Cerclage impératif (Couronne)

La fêlure radiculaire

• La fêlure commence dans la racine, souvent dans le plan vestibulo-lingual. Elle peut s’étendre tout au long de la racine ou rester limitée à n'importe quel niveau. Elle peut rester limitée à une face ou s'étendre de part en part de la racine. Elle apparaît le plus souvent sur des dents dépulpées. Les symptômes restent frustres, la dent peut être mobile et présenter une sensibilité à la mastication. Le patient consulte généralement avec l’apparition d’un abcès parodontal. Le diagnostic se fait par sondage de l’attache épithéliale afin de rechercher une poche localisée (Par ex un sondage de 10mm en un point). Cependant si la fêlure n’est pas présente au niveau cervical, le sondage peut être négatif. En cas de doute, le sondage peut être étendu à la crête osseuse (sous anesthésie). Les tests de percussion et de palpation s’avèrent généralement peu concluants. Les signes radiographiques sont variables. La fêlure est rarement visible sur un cliché rétroalvéolaire. La présence d’une zone radioclaire latéro-radiculaire peut être en rapport avec une fêlure radiculaire, notamment en forme de J. Une exploration chirurgicale est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic. Après retrait du tissu de granulation, la présence d’un défaut osseux étroit le long de la racine est caractéristique. Même si la fêlure n'est pas facilement visible, ce type de défaut osseux caractéristique est considéré comme une évidence formelle. Chaque fois qu’un lambeau d’exploration sera réalisé, le patient devra être informé de la possibilité d’avulsion de la dent au cours de l’intervention.

• Elle peut être d'origine iatrogène si la condensation latéral à été réalisé avec trop de force par exemple, où être causé par un tenon. (inlay core ++).

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • une fracture verticale : mobilité des fragments

  • un abcès parodontal : sondage étendu

  • un abcès apical aigu : exploration par voie endodontique et/ou par voie chirurgicale

• PRONOSTIC : Très réservé. Extraction dans presque tous les cas. Si la fêlure est très limitée, l’obturation peut être tentée au cours du lambeau d’exploration. Si la dent est une pluri-radiculé, il est possible de réséquer seulement la racine atteinte.

La fracture verticale

• Les fractures verticales sont souvent mésio-distales, traversent les deux crêtes marginales et divisent la dent complètement en deux fragments. Le plus souvent, la fracture verticale est le résultat de la progression d’une fêlure coronaire. Le patient se plaint de douleur à la mastication et d’une douleur sourde permanente dans la région concernée. Le diagnostic se fait aisément à l’examen clinique par la mobilité de fragments lorsqu’une sonde est placée dans le trait de fracture

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • une fêlure coronaire : absence de mobilité des fragments

  • un abcès parodontal : sondage étendu, absence de trait de fracture

• Pronostic : Très mauvais.

• Extraction dans tous les cas.

Diag. Diff.

Maladie parodontale aiguë, pulpite réversible, hypersensibilité dentinaire, douleur galvanique, sensibilité postopératoire associée à des fuites provenant de restaurations en résine composite récemment placées, de restaurations fracturées, de zones d'hyperocclusion provenant de restaurations dentaires, douleur de bruxisme, douleur orofaciale ou douleur faciale atypique 

Source

• Diagnosis of cracked tooth syndrome

• Savoir détecter les fêlures et les fractures verticales - SOP