Éclaircissement

L'éclaircissement des dents est une option de traitement très intéressante pour les patients, qui comporte de nombreuses options et considérations pour le dentiste.

La dent est une membrane semi-perméable, le produit d'éclaircissement externe va pénétrer à travers l'émail jusqu'à la dentine. Le produit va créer des phénomène de réduction au niveau de la dentine. 

Au niveau des produits, il existe ceux à base de peroxyde d'hydrogène et ceux à base de peroxyde de carbamide. Le peroxyde de carbamide est environ  un tiers de la concentration du peroxyde d'hydrogène (La composition de 10% de peroxyde de carbamide étant 3,5% de peroxyde d'hydrogène et 6,5% d'urée). Plus la concentration est élevée, plus les risques de sensibilité seront importante, mais la vitesse de changement de couleur de la dent est limité, il faudra donc visée une concentration 10 à 15% de peroxyde de carbamide environ. Le peroxyde d'hydrogène relâche 50 à 100% de peroxyde en 30 minutes ou moins, alors que le peroxyde de carbamide met 2h pour 50% puis diminue lentement.

Les gouttières n'ont pas besoin de spacer ou de réservoir, au contraire cela va gaspiller du produit pour rien.

Communication

Il convient de bien cerner et tempérer les attentes irréalisables. Le concept de "under-promess over-deliver" prend tout son sens pour cette thérapeutique. Écoute et évaluation des désirs "esthétiques" du patient : couleur, forme, alignement, sourire...

Éclaircissement externe ambulatoire 

Pour éviter au mieux les sensibilités, on peut conseiller au patient de se brosser les dents 15 jours avant le début de l’éclaircissement avec un dentifrice  anti-sensibilité contenant du nitrate de potassium. (Ex : Sensodyne®, GUM SensiVital®, ...). 

1er RDV

• Bilan médical, recherche  de l'étiologie de la dyschromie (traumatismes, médicaments, pathologie, date d'apparition...), examen clinique et radiographique (rétrocoronaire en postérieur + rétro-alvéolaires en antérieur (lésions périapicales, traitements canalaires, volumes primaires, lésions carieuses). 

  • Identifier les restaurations et prévenir qu'elles ne changeront pas de couleurs et qu'il pourra être nécessaire de les remplacer pour assurer une bonne teinte.

  • Recherche des hypersensibilités, des anfractuosités occlusales, des érosions, des fissures, craquelures amélaire. Recherche gingivite, récessions, parodontite... 

  • Habitudes du patient : tabac, boissons "colorantes" (thé, café). Au limité le plus possible, au minimum 30 minutes après avoir enlevé la gouttière. 

• Prophylaxie (détartrage polissage)

• Explication du traitement (temps opératoires) et des contraintes durant le traitement (tabac, colorants, hygiène buccale)

• Coût du traitement, établissement du devis à dater et signer par le patient et signature du document de consentement éclairé

• Prise de photographies des dents à éclaircir avec écarteurs, (dans un environnement de lumière reproductible dans le temps) et dent du teintier dans le même plan que la dent naturelle

• Empreinte alginate (* possible de prendre un PE mandibulaire au maxillaire car pas besoin du palais) ou par empreinte optique

Note : Il est possible d'utiliser une gouttière de contention post-ODF, si elles sont assez recouvrante des sur les faces vestibulaires. De même, il est possible de l'utiliser avec les gouttières des aligneurs, car le produit diffuse "derrière" les plots de composites.

• Programmation des séances 

Envoie au prothésiste / Coulage et thermoformage disponible

• Coulée des modèles en plâtre (sans socle et sans palais car gênerait le thermoformage) . 

• Élimination des défauts : Gratter les imperfections, combler les bulles 

• Accentuation du sulcus à la fraise afin d’assurer une bonne étanchéité de la gouttière

• Thermoformage avec une plaque de polyvinyle souple de 9/10ème d'épaisseur : jusqu'aux 7, même si on ne met pas de produit jusque la.  Découpe des gouttières sur modèle (bistouri + lame 11 ou ciseaux)

• 1,5mm d'épaisseur en général. 

2eme RDV

• Photos

  • Photo du visage + sourire : On compare la teinte à la sclérotique des yeux

  • Photo du sourire

  • Photo vue frontal avec écarteur 

  • Photo avec la prise de teinte

  • +/- Photo avec filtre polarisant

• Prise de teinte

• Essayage des gouttières : Ne doit pas gêner le patient.

• Explications/Conseils au patient

  • Pour éviter les sensibilités : « Portez les gouttières 1 heure le premier soir. Puis si aucune sensibilité n’apparaît, passez à 2 heures le 2ème soir. Augmenter progressivement jusqu’à 3 heures le soir, voire toute la nuit si vous les supportez. A tout moment si des sensibilités apparaissent repassez à la durée qui ne vous procurait aucune douleur », on peut également recommander l'application d'un gel désensibilisant dans la gouttière pendant 10 à 30 minutes par jour. 

3eme RDV (A 1 semaine après remise des gouttières) 

• Vérification de la sensibilité (dents et gencives)

• Vérification de l’avancement de l’éclaircissement (contrôle de l'observance)

• Donner une date d'estimation de traitement, date où il reviendra.

4eme RDV

• Photographies finales (Photo du sourire- photo vue frontale avec écarteurs – photo avec teintier – photo avec filtre polarisant / Polar-eyes)

• Comparaison

FAQ

Combien de temps les dents de mes patients resteront-elles blanchies ?

• De nombreux facteurs jouent un rôle dans la durée pendant laquelle les dents d'un patient peuvent rester blanches. Certains des facteurs pourraient inclure la fréquence à laquelle les dents du patient sont exposées à des boissons tachante telles que le café, le thé ou le vin rouge. La stabilité minimale de la couleur est de 1 à 3 ans et les dents de certains patients sont restées stables pendant plus de dix ans.

Quand peut-on envisagé de réaliser des restaurations en composite après un éclaircissement?

• Le dentiste doit attendre au moins deux semaines après le blanchiment avant de procéder au collage.

• Le blanchiment est un processus d'oxydation qui place de l'oxygène dans l'émail et la dentine. Cet oxygène inhibe l'ensemble des étiquettes de résine qui pénétrer dans l'émail mordancé, de sorte que les forces de liaison du composite appliqué pendant le blanchiment sont réduites de 25 à 50 %. 

• De plus, l'oxygène contenu dans l'émail pendant le blanchiment modifie les qualités optiques, faisant apparaître la dent plus blanche que sa couleur blanchie réelle. Le temps d'attente de deux semaines permet également à la teinte de la dent de revenir à la normale, soit environ une demi-teinte plus foncée que ce qui se produit lors du blanchiment. Au fur et à mesure que l'oxygène se dissipe, la dent retrouve sa vraie couleur et peut être restaurée avec des forces de liaison maximales. (Matis BA 2003)

Que faire si le patient intéressé par le blanchiment a une carie dentaire active ?

• Si la carie antérieure n'est pas profonde et ne rend pas la dent sensible, la première étape consiste à blanchir les dents avec du peroxyde de carbamide. En effet, ce produit à un pH de 8, il est cariostatique.

• Si la carie est profonde ou sensible, alors le dentiste doit restaurer la dent avec une restauration protectrice à l'aide d'un CVIMAR, puis sera remplacé par un composite de la bonne teinte.

Cas particulier : éclaircissement externe unitaire

Si une dent unitaire est décolorée, qu'elle n'ait pas traitée endodontiquement, qu'elle n'est pas symptomatique (et pas d'image radioclaire), qu'elle réponde ou non au test au froid, il est possible de faire un éclaircissement externe unitaire

Un endodontiste à voulu dévitaliser (mais la chambre était oblitérée) pour faire un éclaircissement interne. Il a donc adressé le patient sans faire l'éclaircissement. Il a été réalisé une gouttière pour dent unitaire, avec du peroxyde de carbamide 10% pendant 8 semaines. Le patient devait essuyer le surplus des dents adjacentes.

Si la dent devient plus blanche que les adjacents, utiliser la même empreinte pour faire une gouttière complète et tout éclaircir 1h par jour. 

Éclaircissement interne (dents dépulpées)

Possibilité d'utiliser du peroxyde de carbamide à 10% (ou du perborate de sodium). Voir Produits d’Éclaircissement

• Vérification du traitement endodontique (radio de contrôle)

• Photographies en début de traitement

• Réalisation de la cavité d'accès pour le produit d'éclaircissement.

• Création d'une préparation au niveau radiculaire sur 2mm de profondeur à l'aide d'un foret 

• Protection de l'obturation canalaire par un bouchon (CVI ou CVIMAR) à la jonction amélo-cémentaire

• Peroxyde de carbamide de 10 à 16% (ou peroxyde d'hydrogène à 35%)

• Fermeture par pansement (type eugénate à prise rapide IRM ou CVI)

• Contrôle tous les jours si Peroxyde d'hydrogène à 35%

• Composite final en fin de traitement à différer de 3 semaines.

• Photographies en fin de traitement

• Contrôle photographique et radiographique tous les 6 mois.

Éclaircissement et tâche blanche

Source

• Tooth bleaching questions answered by V B Haywood

• Notice Ultradent endo https://intl.ultradent.com/SiteCollectionDocuments/Catalog-PDFs/French-Catalog.pdf